臨床診療指南一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估2型糖尿病（T2DM）的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查，排除1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿病。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下任意一項(xiàng)可診斷：1.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（空腹定義為至少8小時(shí)未攝入熱量）；2.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L（試驗(yàn)需口服含75g無(wú)水葡萄糖的溶液）；3.隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（伴典型糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿、體重減輕）；4.糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%（需采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法，且無(wú)急性應(yīng)激狀態(tài)干擾）。（二）全面評(píng)估內(nèi)容1.病史采集：重點(diǎn)記錄糖尿病癥狀（如煩渴、夜尿增多）出現(xiàn)時(shí)間、既往血糖檢測(cè)結(jié)果、用藥史（包括降糖藥、降壓藥、調(diào)脂藥）、家族史（一級(jí)親屬糖尿病史）、合并癥（高血壓、冠心病、慢性腎臟?。┘拔鼰燂嬀剖贰?.體格檢查：測(cè)量身高、體重（計(jì)算BMI）、腰圍（男性≥90cm、女性≥85cm提示中心性肥胖）、血壓（目標(biāo)<130/80mmHg）；觸診足背動(dòng)脈搏動(dòng)，檢查足部皮膚溫度、有無(wú)潰瘍；評(píng)估視力及晶狀體情況。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：-基礎(chǔ)代謝指標(biāo)：FPG、餐后2小時(shí)血糖（PPG）、HbA1c（反映近2-3個(gè)月血糖控制）；-代謝綜合征相關(guān)指標(biāo)：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）（目標(biāo)值：未合并ASCVD者LDL-C<2.6mmol/L，合并ASCVD者<1.8mmol/L）；-肝腎功能：血清肌酐（Scr）、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）；-尿白蛋白/肌酐比值（UACR）（≥30mg/g提示早期糖尿病腎病）；-胰島β細(xì)胞功能評(píng)估：可檢測(cè)空腹及OGTT后C肽水平（反映內(nèi)源性胰島素分泌能力）。4.并發(fā)癥篩查：-糖尿病視網(wǎng)膜病變：首次診斷后每年行眼底鏡檢查或眼底照相（高?；颊呙?個(gè)月1次）；-糖尿病周圍神經(jīng)病變：采用10g尼龍絲試驗(yàn)、128Hz音叉振動(dòng)覺(jué)測(cè)試及踝反射檢查（至少每年1次）；-糖尿病腎?。篣ACR聯(lián)合eGFR動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（每3-6個(gè)月1次）；-大血管病變：頸動(dòng)脈超聲（篩查斑塊）、踝肱指數(shù)（ABI）（評(píng)估下肢動(dòng)脈狹窄）；-心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如中國(guó)成人血脂異常防治指南風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表）。二、治療目標(biāo)與策略（一）總體目標(biāo)以降低長(zhǎng)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)為核心，綜合控制血糖、血壓、血脂，同時(shí)避免嚴(yán)重低血糖（血糖<3.9mmol/L）。（二）分層血糖控制目標(biāo)根據(jù)患者年齡、病程、合并癥及預(yù)期壽命調(diào)整：-年輕、無(wú)并發(fā)癥、病程短（≤10年）：HbA1c<6.5%，F(xiàn)PG4.4-7.0mmol/L，PPG<10.0mmol/L；-中年、合并輕中度并發(fā)癥（如輕度視網(wǎng)膜病變）：HbA1c6.5-7.5%，F(xiàn)PG5.0-8.0mmol/L，PPG<11.0mmol/L；-老年（≥75歲）、預(yù)期壽命<5年、合并嚴(yán)重并發(fā)癥（如終末期腎病）：HbA1c≤8.0%，F(xiàn)PG5.0-9.0mmol/L，PPG<12.0mmol/L（避免低血糖）。（三）生活方式干預(yù)（基礎(chǔ)治療）1.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：-能量分配：總熱量根據(jù)BMI調(diào)整（正常體重：25-30kcal/kg/d；超重/肥胖：20-25kcal/kg/d；消瘦：35kcal/kg/d）；-碳水化合物：占總熱量50-60%，優(yōu)先選擇低升糖指數(shù)（GI）食物（如全谷物、雜豆），每日添加糖攝入<25g；-蛋白質(zhì)：占15-20%（腎功能正常者0.8-1.0g/kg/d；CKD3-5期非透析患者0.6-0.8g/kg/d），優(yōu)質(zhì)蛋白（魚(yú)、蛋、乳類）占50%以上；-脂肪：占<30%，飽和脂肪酸<7%，反式脂肪酸<1%，單不飽和脂肪酸（橄欖油、堅(jiān)果）占10-15%；-膳食纖維：25-30g/d（蔬菜≥500g/d，水果選擇低GI品種如蘋(píng)果、梨，控制在200g/d）；-特殊建議：限鹽（<5g/d）、限酒（男性≤25g酒精/d，女性≤15g/d，酒精選擇低度酒且避免空腹飲用）。2.運(yùn)動(dòng)治療：-有氧運(yùn)動(dòng)：每周≥150分鐘（如快走、游泳、騎自行車），每次持續(xù)≥30分鐘（可分次完成），餐后1小時(shí)開(kāi)始運(yùn)動(dòng)效果更佳；-抗阻訓(xùn)練：每周2-3次（如啞鈴、彈力帶），不同肌群交替訓(xùn)練；-禁忌與調(diào)整：嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如舉重）；糖尿病足患者選擇非負(fù)重運(yùn)動(dòng)（如坐姿踏車）；血糖>16.7mmol/L或有酮癥時(shí)暫停運(yùn)動(dòng)。（四）藥物治療1.一線治療：無(wú)禁忌證時(shí)首選二甲雙胍（起始劑量500mgbid，1-2周內(nèi)遞增至1500-2000mg/d，餐中或餐后服用以減少胃腸道反應(yīng)）。禁忌證：eGFR<30ml/min/1.73m2（需停用）、嚴(yán)重肝功能不全（ALT>3倍正常上限）、急性代謝性酸中毒（如DKA）。2.二線治療（單藥控制不佳，HbA1c≥7.0%）：-合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或高危因素：優(yōu)先選擇鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2i，如恩格列凈10mgqd、達(dá)格列凈5mgqd）或胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA，如司美格魯肽0.5mg每周1次、利拉魯肽1.2mgqd），兩類藥物均有明確心血管獲益；-合并慢性腎臟?。–KD，UACR≥300mg/g或eGFR30-60ml/min/1.73m2）：首選SGLT-2i（eGFR≥20ml/min/1.73m2可用），其次GLP-1RA（eGFR≥30ml/min/1.73m2可用）；-超重/肥胖（BMI≥24kg/m2）：優(yōu)先GLP-1RA（兼具減重效果）或DPP-4抑制劑（如西格列汀100mgqd，不增加體重）；-低血糖風(fēng)險(xiǎn)低、經(jīng)濟(jì)條件有限：可選擇磺脲類（如格列美脲1-4mgqd，需注意低血糖風(fēng)險(xiǎn)）或格列奈類（如瑞格列奈0.5-2mgtid，適合餐后血糖高者）；-聯(lián)合方案：二甲雙胍+SGLT-2i/GLP-1RA/DPP-4抑制劑/磺脲類，根據(jù)患者特點(diǎn)選擇（如HbA1c>8.5%可直接起始兩藥聯(lián)合）。3.三線及以上治療（兩藥聯(lián)合HbA1c仍≥7.5%）：-三聯(lián)口服藥：二甲雙胍+SGLT-2i+DPP-4抑制劑（避免SGLT-2i與GLP-1RA聯(lián)用，可能增加胃腸道不良反應(yīng)）；-胰島素起始：基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素，起始劑量0.1-0.2U/kg/d，晚餐前或睡前注射）聯(lián)合口服藥（保留二甲雙胍）；-胰島素強(qiáng)化：HbA1c≥9.0%或癥狀顯著（如體重下降>5%）時(shí)，可起始預(yù)混胰島素（如門冬胰島素30，起始劑量0.2-0.3U/kg/d，分2次注射）或多次皮下注射（基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素）。（五）特殊人群管理1.老年患者：避免使用長(zhǎng)效磺脲類（如格列本脲）或強(qiáng)效胰島素促泌劑，優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的藥物（如DPP-4抑制劑、SGLT-2i）；血糖控制目標(biāo)放寬（HbA1c7.5-8.5%），重點(diǎn)關(guān)注跌倒風(fēng)險(xiǎn)（低血糖可能誘發(fā)跌倒）。2.妊娠合并糖尿?。喝焉锴耙言\斷T2DM者，妊娠后需停用口服藥（除二甲雙胍可謹(jǐn)慎使用），改用胰島素（人胰島素或門冬胰島素、地特胰島素）；妊娠糖尿病（GDM）患者，經(jīng)生活方式干預(yù)血糖不達(dá)標(biāo)（FPG>5.3mmol/L或PPG>6.7mmol/L）時(shí)起始胰島素治療，目標(biāo)FPG3.3-5.3mmol/L，餐后1小時(shí)<7.8mmol/L，餐后2小時(shí)<6.7mmol/L。3.慢性腎臟?。–KD）患者：eGFR30-60ml/min/1.73m2時(shí)，二甲雙胍減量（≤1000mg/d）；eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)停用；SGLT-2i在eGFR≥20ml/min/1.73m2時(shí)可用（需監(jiān)測(cè)血容量）；GLP-1RA在eGFR≥30ml/min/1.73m2時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量；胰島素需根據(jù)血糖調(diào)整（CKD患者胰島素清除減少，易發(fā)生低血糖）。三、急性與慢性并發(fā)癥處理（一）急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：-補(bǔ)液：首1小時(shí)快速輸注0.9%氯化鈉1000ml，隨后根據(jù)脫水程度（每小時(shí)100-250ml）；血糖降至13.9mmol/L時(shí)改為5%葡萄糖+胰島素（2-4U/h）；-胰島素：小劑量靜脈輸注（0.1U/kg/h），血糖下降速度3.9-6.1mmol/L/h（過(guò)快可能誘發(fā)腦水腫）；-糾正電解質(zhì)紊亂：血鉀<5.2mmol/L且尿量>40ml/h時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀（目標(biāo)血鉀4.0-5.0mmol/L）；-誘因治療：排查感染（如尿路感染、肺炎），給予抗生素（如頭孢類）。2.高滲高血糖綜合征（HHS）：-補(bǔ)液量更大（失水量約體重的10-15%），首2小時(shí)輸注0.9%氯化鈉2000ml，后續(xù)根據(jù)血鈉調(diào)整（血鈉>155mmol/L可謹(jǐn)慎使用0.45%氯化鈉）；-胰島素劑量低于DKA（0.05-0.1U/kg/h），避免血糖驟降；-監(jiān)測(cè)血滲透壓（目標(biāo)每小時(shí)下降<3mOsm/kg），防止腦水腫。（二）慢性并發(fā)癥1.糖尿病視網(wǎng)膜病變：-非增殖期（NPDR）：控制血糖、血壓（目標(biāo)<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<2.6mmol/L），每年復(fù)查眼底；-增殖期（PDR）或黃斑水腫：及時(shí)轉(zhuǎn)診眼科，行激光光凝治療或抗VEGF藥物（如雷珠單抗）玻璃體內(nèi)注射。2.糖尿病腎?。?尿白蛋白升高（UACR30-300mg/g）：首選腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（ACEI/ARB，如貝那普利10mgqd、氯沙坦50mgqd），目標(biāo)尿白蛋白下降30%以上；-腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2）：限制蛋白質(zhì)攝入（0.6-0.8g/kg/d），避免使用造影劑（如需檢查需充分水化）；-終末期腎病（ESRD）：考慮血液透析或腹膜透析，胰島素劑量需減少30-50%（清除減少）。3.糖尿病周圍神經(jīng)病變：-疼痛管理：首選普瑞巴林（75mgbid起始，最大300mg/d）或加巴噴?。?00mgtid起始）；-神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)：甲鈷胺（500μgtid）聯(lián)合α-硫辛酸（600mgqd靜脈輸注，連續(xù)2-4周）；-足部護(hù)理：每日檢查足部皮膚（有無(wú)破損、胼胝），選擇寬松軟底鞋，避免赤足行走。四、隨訪與患者教育（一）隨訪頻率-血糖未達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0%）或調(diào)整治療方案：每2-4周門診隨訪1次；-血糖達(dá)標(biāo)（HbA1c<7.0%）：每3個(gè)月隨訪1次（檢測(cè)HbA1c、血壓、體重）；-每年全面評(píng)估：包括并發(fā)癥篩查（眼底、神經(jīng)病變、UACR、ABI）、血脂（TC、LDL-C）、肝功能（ALT）。（二）患者教育內(nèi)容-自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）：