呼吸慢病的遠程監(jiān)測方案演講人04/呼吸慢病遠程監(jiān)測系統(tǒng)的技術架構03/呼吸慢病的特征與遠程監(jiān)測的核心需求02/引言：呼吸慢病的現狀與遠程監(jiān)測的時代必然性01/呼吸慢病的遠程監(jiān)測方案06/案例1：COPD患者老李的“急性加重預警”05/呼吸慢病遠程監(jiān)測的臨床應用路徑與價值驗證08/總結：遠程監(jiān)測引領呼吸慢病管理的范式變革07/呼吸慢病遠程監(jiān)測的挑戰(zhàn)與未來方向目錄01呼吸慢病的遠程監(jiān)測方案02引言：呼吸慢病的現狀與遠程監(jiān)測的時代必然性引言：呼吸慢病的現狀與遠程監(jiān)測的時代必然性作為呼吸科臨床工作者，我深刻體會到呼吸慢病對患者生活質量的持續(xù)影響，以及傳統(tǒng)管理模式下的諸多困境。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管哮喘、間質性肺疾?。↖LD）等呼吸慢病具有“高患病率、高致殘率、高經濟負擔”的特點，據《中國慢性呼吸疾病報告》數據顯示，我國COPD患者近1億，哮喘患者逾3000萬，且隨人口老齡化加劇，患病率仍呈上升趨勢。這類疾病的核心病理特征是“氣流受限與氣道炎癥的長期存在”，需通過長期監(jiān)測評估病情變化、調整治療方案。然而，傳統(tǒng)管理模式依賴“門診隨訪+住院觀察”，存在三大痛點：其一，數據采集滯后性——患者癥狀、肺功能等關鍵指標僅在就診時被記錄，無法捕捉日常波動；其二，管理覆蓋局限性——遠程地區(qū)患者難以頻繁往返醫(yī)院，基層醫(yī)療機構監(jiān)測能力不足；其三，急性發(fā)作預警缺失——多數患者在癥狀明顯加重后才就醫(yī)，錯失早期干預時機。引言：呼吸慢病的現狀與遠程監(jiān)測的時代必然性我曾接診一位COPD患者老李，他住在我院周邊郊區(qū)，子女不在身邊，因“喘得不厲害”連續(xù)3個月未復診，直至出現口唇發(fā)紺、意識模糊才急診入院，此時已合并Ⅱ型呼吸衰竭，搶救后雖脫離危險，但肺功能永久受損。這一案例讓我意識到：呼吸慢病的“長周期管理”與“短時干預”之間存在巨大鴻溝，而遠程監(jiān)測技術恰是連接這一鴻溝的關鍵橋梁。遠程監(jiān)測通過物聯網、移動醫(yī)療、人工智能等技術，實現患者居家狀態(tài)下的生理指標實時采集、數據云端傳輸、智能分析與預警，構建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”協同管理閉環(huán)。其核心價值在于“變被動治療為主動管理”，通過連續(xù)數據捕捉病情細微變化，為醫(yī)生提供精準決策依據，最終降低急性加重風險、改善患者生活質量。本文將從呼吸慢病的監(jiān)測需求出發(fā)，系統(tǒng)闡述遠程監(jiān)測方案的技術架構、核心內容、臨床應用及未來挑戰(zhàn)，以期為行業(yè)實踐提供參考。03呼吸慢病的特征與遠程監(jiān)測的核心需求呼吸慢病的臨床特征與監(jiān)測邏輯呼吸慢病的監(jiān)測需基于疾病病理生理特征，聚焦“可量化、可預警、可干預”的核心指標。不同呼吸慢病的監(jiān)測重點雖有差異，但存在共性邏輯：呼吸慢病的臨床特征與監(jiān)測邏輯COPD的監(jiān)測核心：氣流受限與急性加重風險COPD的本質是小氣道阻塞與肺氣腫，表現為FEV1（第1秒用力呼氣容積）占預計值百分比下降、FEV1/FVC（用力肺活量）比值<0.7。其急性加重（AECOPD）是導致肺功能加速惡化和死亡的主因，需重點監(jiān)測：-氣流受限指標：FEV1、PEF（呼氣峰流速）的日間變異率；-低氧血癥風險：SpO2（血氧飽和度）、夜間經皮CO2分壓；-急性加重前兆：咳嗽咳痰頻率、痰量與顏色變化（膿痰提示細菌感染）、呼吸困難評分（mMRC）。呼吸慢病的臨床特征與監(jiān)測邏輯哮喘的監(jiān)測核心：氣道炎癥與控制水平哮喘的特征是氣道高反應性與慢性炎癥，監(jiān)測需聚焦“炎癥控制”與“癥狀波動”：01-炎癥標志物：FeNO（呼出氣一氧化氮，反映嗜酸粒細胞性炎癥）、痰嗜酸粒細胞計數；02-癥狀控制：日間哮喘癥狀次數、夜間憋醒次數、急救藥物使用頻率；03-肺功能變化：PEF變異率（>20%提示控制不佳）、FEV1日間變異率。04呼吸慢病的臨床特征與監(jiān)測邏輯ILD的監(jiān)測核心：肺功能進展與并發(fā)癥預警3241ILD以肺組織纖維化為特征，需監(jiān)測肺功能下降速度與并發(fā)癥（如肺動脈高壓、感染）：-并發(fā)癥信號：新發(fā)干咳、乏力（提示肺纖維化進展）、發(fā)熱（提示感染）。-肺功能衰減：DLCO（一氧化碳彌散量）、FVC（用力肺活量）的月度變化率（>10%/年提示快速進展）；-氧合狀態(tài)：6分鐘步行試驗（6MWT）中的SpO2下降幅度、靜息/活動時PaO2；遠程監(jiān)測對呼吸慢病的適配性基于上述特征，遠程監(jiān)測需滿足“連續(xù)性、實時性、個性化”三大需求，具體表現為：遠程監(jiān)測對呼吸慢病的適配性連續(xù)數據采集捕捉“隱形波動”呼吸慢病的病情變化具有“晨輕夜重”“日間波動”特點，如COPD患者晨間PEF最低值較傍晚可下降15%-20%，哮喘患者夜間氣道阻力較日間增加2-3倍。單次門診數據難以反映真實狀態(tài)，遠程監(jiān)測通過便攜設備實現24小時數據采集，可繪制“癥狀-指標-環(huán)境”關聯曲線，為醫(yī)生提供動態(tài)決策依據。遠程監(jiān)測對呼吸慢病的適配性早期預警降低“急性事件”風險研究顯示，AECOPD發(fā)生前3-5天，患者常先出現痰量增加、SpO2下降等前兆信號。遠程監(jiān)測系統(tǒng)通過設定預警閾值（如SpO2<93%持續(xù)1小時、PEF日內變異率>25%），可自動觸發(fā)預警，提醒醫(yī)生或患者及時干預。一項針對哮喘患者的RCT研究顯示，遠程監(jiān)測組急性發(fā)作次數較對照組降低42%，急診率下降38%。遠程監(jiān)測對呼吸慢病的適配性個性化管理提升“患者依從性”呼吸慢病管理高度依賴患者自我管理能力，但傳統(tǒng)“口頭宣教”效果有限。遠程監(jiān)測系統(tǒng)可通過APP推送個性化建議（如根據FeNO調整吸入激素劑量、根據空氣質量提示減少外出），并將監(jiān)測結果可視化呈現（如“您的本周PEF較上周提升10%，控制良好”），增強患者參與感。研究顯示，使用遠程監(jiān)測的患者用藥依從性可提升60%以上。04呼吸慢病遠程監(jiān)測系統(tǒng)的技術架構呼吸慢病遠程監(jiān)測系統(tǒng)的技術架構呼吸慢病遠程監(jiān)測系統(tǒng)是“硬件+軟件+算法+服務”的復合型體系，需覆蓋“數據采集-傳輸-處理-應用”全流程，技術架構可分為四層，各層需實現功能協同與數據閉環(huán)。數據采集層：多源異構數據的精準獲取數據采集層是系統(tǒng)的“感官”，需通過多樣化設備捕獲患者生理指標、環(huán)境因素、行為數據等，確保數據“全場景、高精度、低負擔”。數據采集層：多源異構數據的精準獲取便攜式生理監(jiān)測設備-肺功能監(jiān)測設備：便攜式肺功能儀（如手持FEV1/PEF檢測儀）需滿足國際標準（ATS/ERS），誤差<5%，支持患者每日晨起、睡前自主檢測，數據自動同步至云端。例如，某款COPD患者專用的藍牙肺功能儀，體積僅比手機略大，檢測過程僅需15秒，配合語音提示可降低操作誤差。-血氧與呼吸監(jiān)測設備：指夾式SpO2監(jiān)測儀（支持連續(xù)監(jiān)測，采樣頻率1次/秒）、胸帶式呼吸頻率傳感器（通過阻抗法準確監(jiān)測呼吸節(jié)律，識別呼吸暫停事件）。對于需長期氧療的患者，需集成家用制氧機，監(jiān)測氧流量與吸氧時長。-炎癥標志物檢測設備：便攜式FeNO檢測儀（如基于電化學傳感器，檢測范圍5-300ppb，操作過程需患者呼氣保持10秒，適合居家定期檢測）；部分試點機構已嘗試“遠程采血+中心實驗室檢測”，通過微針采血設備采集毛細血管血，檢測CRP、IL-6等炎癥指標。數據采集層：多源異構數據的精準獲取環(huán)境與行為感知設備-環(huán)境傳感器：家用空氣質量檢測儀（實時監(jiān)測PM2.5、VOCs、溫濕度），數據與癥狀日志關聯，分析環(huán)境暴露與病情波動的因果關系（如“PM2.5濃度>150μg/m3后48小時，患者咳嗽頻率增加3倍”）。-行為監(jiān)測設備：智能藥盒（記錄用藥時間與劑量，識別漏服事件）、運動手環(huán)（監(jiān)測日常步數、活動強度，ILD患者需避免過度運動，步數驟降可能提示病情加重）。數據采集層：多源異構數據的精準獲取患者端交互工具01移動APP是數據采集的核心交互界面，需滿足“易用性、引導性、個性化”：02-癥狀日志模塊：采用標準化量表（如mMRC、CAT、ACQ），通過選擇題形式記錄癥狀嚴重程度，避免患者主觀描述偏差；03-多媒體記錄功能：支持患者拍攝痰液顏色、喘息狀態(tài)短視頻，輔助醫(yī)生判斷病情；04-智能提醒功能：根據醫(yī)囑推送用藥、肺功能檢測、復診提醒，支持語音播報與震動提醒，適合老年患者。數據傳輸層：安全高效的數據鏈路數據傳輸層需解決“數據從患者端到云端”的“最后一公里”問題，核心要求是“低延遲、高可靠、強安全”。數據傳輸層：安全高效的數據鏈路通信技術選型-蜂窩網絡：對于4G/5G覆蓋區(qū)域，采用NB-IoT（窄帶物聯網）技術，其優(yōu)勢是低功耗（設備電池續(xù)航可達1-2年）、廣連接（單小區(qū)可支持10萬設備連接）、低時延（傳輸延遲<10秒），適合便攜式設備的數據傳輸；-無線局域網：家庭環(huán)境下優(yōu)先通過WiFi上傳數據，支持批量傳輸（如夜間肺功能數據自動打包上傳）；-衛(wèi)星通信：針對偏遠地區(qū)或戶外活動場景，試點低軌衛(wèi)星通信（如Starlink），確保數據傳輸連續(xù)性。數據傳輸層：安全高效的數據鏈路數據安全與隱私保護呼吸數據涉及患者隱私，需構建“傳輸-存儲-使用”全鏈路安全體系：-傳輸加密：采用TLS1.3協議對數據進行端到端加密，防止數據在傳輸過程中被竊??；-存儲安全：數據存儲于符合HIPAA、GDPR標準的醫(yī)療級云服務器，采用“數據脫敏+權限分級”管理（醫(yī)生僅可查看管轄患者數據，科研數據需二次去標識化）；-訪問控制：通過雙因素認證（如指紋+密碼）控制用戶登錄，操作日志全程記錄，確保數據可追溯。數據處理與分析層：智能算法賦能臨床決策數據處理層是系統(tǒng)的“大腦”，需對原始數據進行清洗、整合、分析，實現從“數據”到“信息”再到“知識”的轉化，核心是“智能預警”與“個性化評估”。數據處理與分析層：智能算法賦能臨床決策數據預處理與標準化-數據清洗：通過算法過濾異常值（如SpO2>100%或<70%的無效數據）、填補缺失值（采用時間序列插值法，如線性插值或LSTM預測）；-數據標準化：將不同來源數據（如肺功能、SpO2、癥狀評分）映射至統(tǒng)一標準（如Z-score標準化），消除量綱差異，便于多模態(tài)數據融合。數據處理與分析層：智能算法賦能臨床決策智能預警模型基于機器學習構建疾病特異性預警模型，需“小樣本訓練+動態(tài)優(yōu)化”：-AECOPD預警模型：輸入PEF日內變異率、痰量變化、SpO2、溫度等12維特征，采用XGBoost算法，模型AUC達0.89，提前72小時預警急性加重風險；-哮喘控制不佳預測模型：整合FeNO、日間癥狀次數、急救藥物使用頻率等8維特征，通過隨機森林算法識別“高風險患者”（準確率82%），提示醫(yī)生強化治療；-ILD快速進展預測模型：基于FVC、DLCO、6MWT距離的月度變化率，采用LSTM長短期記憶網絡，預測6個月內快速進展風險（敏感度78%，特異度83%）。數據處理與分析層：智能算法賦能臨床決策病情趨勢可視化通過三維動態(tài)圖表呈現患者病情變化：-個體化趨勢圖：展示患者近3個月FEV1、SpO2、癥狀評分的波動曲線，標注急性加重事件與干預措施；-群體對比圖：針對同質患者群（如中度COPD、非嗜酸粒細胞性哮喘），對比個體指標與群體中位數的差異，識別“治療偏離”患者；-環(huán)境-病情關聯熱力圖：展示PM2.5、溫度等環(huán)境因素與癥狀評分的時空關聯，為患者提供個性化暴露規(guī)避建議。應用展示層：醫(yī)患協同的決策支持應用展示層是系統(tǒng)的“交互界面”，需根據醫(yī)生、患者、管理人員的需求，提供差異化功能模塊，實現“數據-決策-行動”閉環(huán)。應用展示層：醫(yī)患協同的決策支持醫(yī)生端管理平臺-患者視圖dashboard：按“高風險-中風險-低風險”分層展示患者列表，點擊患者可查看實時數據、歷史趨勢、預警事件；-智能診療建議：基于患者數據生成個性化建議（如“患者近3天PEF下降25%，FeNO正常，建議增加短效支氣管舒張劑吸入次數，3天后復診”）；-遠程會診功能：支持視頻問診、共享監(jiān)測數據、開具電子處方，與基層醫(yī)院實現“上下聯動”。應用展示層：醫(yī)患協同的決策支持患者端管理APP231-健康報告：每周生成圖文并茂的健康報告（如“您的本周控制良好，但昨日下午SpO2短暫下降，可能與外出時PM2.5升高有關”）；-自我管理工具：提供呼吸康復視頻指導（如縮唇呼吸、腹式呼吸）、用藥記錄、在線咨詢入口；-緊急求助功能：當患者出現嚴重呼吸困難時，一鍵呼叫急救中心并同步上傳實時數據。應用展示層：醫(yī)患協同的決策支持機構管理平臺-醫(yī)療資源調配：根據高風險患者數量動態(tài)調整基層醫(yī)療資源（如增加家庭醫(yī)生隨訪頻次）；-科研數據支持：脫敏數據集可導出用于臨床研究（如分析遠程監(jiān)測數據對AECOPD預后的影響）。-區(qū)域呼吸慢病地圖：展示轄區(qū)內患者分布、疾病譜構成、高危人群聚集區(qū)；面向醫(yī)院或疾控機構，提供群體管理、質控分析、科研數據導出功能：05呼吸慢病遠程監(jiān)測的臨床應用路徑與價值驗證呼吸慢病遠程監(jiān)測的臨床應用路徑與價值驗證遠程監(jiān)測方案需通過“標準化實施路徑-臨床價值驗證-持續(xù)優(yōu)化迭代”的閉環(huán)管理，才能真正落地并產生效益。本部分結合臨床實踐，闡述具體應用路徑與價值體現。遠程監(jiān)測的實施路徑：分階段推進與質量控制患者篩選與入組-納入標準：診斷明確的呼吸慢病患者（COPDGOLD2-4級、哮喘未控制/部分控制、ILD進展期）；需長期管理且具備基本操作能力；自愿參與并簽署知情同意書。-排除標準：認知障礙無法配合操作；嚴重心肝腎衰竭終末期；無穩(wěn)定網絡或智能手機。-分層管理策略：高風險患者（如AECOPD史1年內≥2次、哮喘頻繁急性發(fā)作）優(yōu)先入組，配備專用設備與24小時響應團隊；中低風險患者可入組基礎監(jiān)測組。遠程監(jiān)測的實施路徑：分階段推進與質量控制設備培訓與質控-“一對一”操作培訓：由護士或健康管理師現場指導設備使用（如肺功能儀檢測步驟、APP數據上傳），確?；颊哒莆铡昂魵?屏氣-上傳”全流程，培訓后通過操作考核方可入組；01-定期設備校準：便攜肺功能儀每3個月返廠校準，SpO2監(jiān)測儀每月與醫(yī)院設備對比，確保數據準確性；02-依從性管理：通過智能藥盒記錄依從性，對連續(xù)3天未上傳數據的患者進行電話隨訪，排除設備故障或操作困難。03遠程監(jiān)測的實施路徑：分階段推進與質量控制監(jiān)測周期與隨訪流程-日常監(jiān)測：COPD患者每日監(jiān)測晨起/睡前PEF、SpO2；哮喘患者每日監(jiān)測PEF、日間癥狀次數；ILD患者每周監(jiān)測FVC、6MWT。-隨訪節(jié)點：低風險患者每月1次遠程隨訪，中高風險患者每2周1次隨訪，遇預警事件立即啟動“醫(yī)生-護士-患者”三方干預流程。臨床價值驗證：從“數據改善”到“結局獲益”遠程監(jiān)測的核心價值需通過臨床結局指標驗證，現有研究已初步證實其在以下方面的積極作用：臨床價值驗證：從“數據改善”到“結局獲益”降低急性加重與醫(yī)療負擔-AECOPD：一項納入12個中心的RCT顯示，遠程監(jiān)測組AECOPD發(fā)生率較對照組降低35%，住院天數減少2.8天/年，醫(yī)療總費用降低28%；-哮喘：研究顯示，遠程監(jiān)測組急診率降低51%，住院率降低47%，急救藥物使用次數減少60%；-ILD：試點數據顯示，遠程監(jiān)測組6個月內快速進展比例降低25%，因呼吸衰竭急診的比例降低40%。臨床價值驗證：從“數據改善”到“結局獲益”改善肺功能與癥狀控制-COPD：遠程監(jiān)測組12個月后FEV1年下降率較對照組減緩15ml（對照組為-48ml/年，干預組為-33ml/年），mMRC評分改善0.8分；-哮喘：干預組ACQ評分改善1.2分，PEF變異率從32%降至18%，提示癥狀控制顯著改善。臨床價值驗證：從“數據改善”到“結局獲益”提升患者生活質量與自我管理能力采用SGRQ（圣喬治呼吸問卷）評估生活質量，遠程監(jiān)測組評分改善8.6分（最小臨床重要差異為4分）；患者對疾病認知評分提升40%，自我管理信心提升55%。典型案例：遠程監(jiān)測如何改變患者結局以下是我親身經歷的兩個典型案例，直觀體現遠程監(jiān)測的臨床價值：06案例1：COPD患者老李的“急性加重預警”案例1：COPD患者老李的“急性加重預警”老李，72歲，COPDGOLD3級，因“反復咳喘10年，加重1周”入院，出院時給予遠程監(jiān)測設備（便攜肺功能儀、SpO2監(jiān)測儀）。入組后第2周，系統(tǒng)顯示其PEF日內變異率從20%升至35%，晨起SpO2從95%降至90%，且癥狀日志顯示“痰量增加、顏色變黃”。系統(tǒng)立即預警，我通過APP查看數據后，電話指導其增加沙丁胺醇吸入次數，并加用阿莫西林克拉維酸鉀，3天后癥狀緩解，避免了再次住院。案例2：哮喘患者小王的“炎癥控制優(yōu)化”小王，28歲，哮喘控制不佳（ACQ評分3.2），FeNO65ppb（提示嗜酸粒細胞性炎癥）。傳統(tǒng)治療中，僅根據癥狀調整藥物，導致反復急性發(fā)作。遠程監(jiān)測入組后，系統(tǒng)通過FeNO變化提示“炎癥控制不佳”，我將其吸入激素劑量從250μg/d增至500μg/d，2周后FeNO降至35ppb，ACQ評分降至1.5，近6個月無急性發(fā)作，生活質量顯著提升。07呼吸慢病遠程監(jiān)測的挑戰(zhàn)與未來方向呼吸慢病遠程監(jiān)測的挑戰(zhàn)與未來方向盡管遠程監(jiān)測在呼吸慢病管理中展現出巨大潛力，但規(guī)模化推廣仍面臨技術、臨床、政策等多重挑戰(zhàn)。同時，隨著技術進步，其未來發(fā)展方向也日益清晰。當前面臨的核心挑戰(zhàn)技術瓶頸：設備精度與用戶體驗的平衡便攜式設備在精度上仍不及醫(yī)院大型設備（如便攜肺功能儀FEV1誤差為±5%，而醫(yī)院臺式設備為±3%），且部分設備操作復雜（如FeNO檢測需患者配合呼氣流量），老年患者依從性受限。此外，多設備數據同步易出現“信息孤島”，如肺功能數據與癥狀日志未關聯，影響分析準確性。當前面臨的核心挑戰(zhàn)臨床整合：從“工具”到“標準路徑”的跨越多數醫(yī)院未將遠程監(jiān)測數據納入電子病歷（EMR）系統(tǒng)，醫(yī)生需手動錄入數據，增加工作負擔；遠程監(jiān)測的診療規(guī)范（如預警閾值、干預方案）尚未統(tǒng)一，不同醫(yī)院存在“數據收集多、臨床應用少”的問題。當前面臨的核心挑戰(zhàn)患者因素：數字素養(yǎng)與健康素養(yǎng)的差異我國老年呼吸慢病患者占比超60%，其中40%不會使用智能手機，20%對“數據上傳”存在抵觸心理（擔心隱私泄露或過度焦慮）；部分患者缺乏“癥狀感知能力”，如ILD患者對“輕微氣短”不重視，錯失早期干預時機。當前面臨的核心挑戰(zhàn)政策與支付：可持續(xù)商業(yè)模式缺失遠程監(jiān)測設備與服務的費用尚未納入醫(yī)保支付，多數患者需自費（年均費用約2000-5000元），導致低收入人群參與度低；醫(yī)院缺乏遠程監(jiān)測的收費編碼與績效激勵機制，醫(yī)生參與積極性不足。未來發(fā)展方向：技術融合與模式創(chuàng)新多模態(tài)數據融合：構建“全景式”健康畫像01未來的遠程監(jiān)測將整合“生理-影像-基因-行為”多維度數據：02-影像學遠程評估：通過便攜超聲設備（如LungUltrasound）實時監(jiān)測肺水腫、胸腔積液，AI算法自動分析圖像；03-基因組學聯合：結合患者基因檢測數據（如COPD患者α1-抗胰蛋白酶缺乏基因突變），預測疾病進展速度，制定個體化監(jiān)測頻率；04-行為數據深度挖掘：通過語音識別技術分析患者咳嗽聲（如“干咳”與“濕咳”的頻譜差異），結合睡眠監(jiān)測數據，識別夜間哮喘發(fā)作。未來發(fā)展方向：技術融合與模式創(chuàng)新AI深度應用：從“預警”到“精準干預”STEP1STEP2STEP3-強化學習模型：AI通過學習患者歷史數據，動態(tài)調整監(jiān)測參數（如AECOPD高?；颊咴黾右归gSpO2監(jiān)測頻率），實現“按需監(jiān)測”；-數字孿生技術：為患者構建“虛擬器官模型”，模擬不同治療方案下的生理指標變化，輔助醫(yī)生選擇最優(yōu)治療策略；-自然語言處理（NLP）：分析患者自主記錄的癥狀描述（如“今天喘得厲害，走不動路”），自動提取關鍵信息，減少量表填寫負擔。未來發(fā)展方向：技術融合與模式創(chuàng)新智慧醫(yī)療生態(tài)：從“單點監(jiān)測”到“全周期管理”遠程監(jiān)測將與家庭醫(yī)生簽約服務、分級診療、醫(yī)聯體深度融合：-家庭醫(yī)生“首診負責”：基層醫(yī)生通過遠程監(jiān)測平臺管理簽約患