活動性多發(fā)性骨髓瘤Ⅱ期個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，女性，56歲，農(nóng)民，已婚，育有1子1女，家庭經(jīng)濟狀況中等，醫(yī)保類型為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。患者因“腰背部疼痛3個月，加重1周”于202X年X月X日入院，入院時意識清楚，精神萎靡，食欲差，睡眠障礙（夜間因疼痛入睡時間僅3-4小時），大小便正常，體重近3個月下降5kg（入院體重52kg，身高158cm，BMI20.8kg/m2）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部持續(xù)性鈍痛，活動后加重，休息后可部分緩解，VAS疼痛評分4分，未予重視，自行服用“布洛芬緩釋膠囊”（0.3g/次，每日2次），疼痛可暫時緩解。1周前患者彎腰搬重物后腰背部疼痛明顯加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性銳痛，VAS評分升至6分，夜間痛醒，服用布洛芬后緩解效果不佳，伴活動受限，無法獨立站立行走，需家屬攙扶，偶有下肢麻木感，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無尿量減少，為進一步診治就診于我院，門診完善腰椎MRI示“腰椎多發(fā)骨質(zhì)破壞，L3椎體壓縮性骨折”，血清蛋白電泳示“M蛋白帶陽性”，以“多發(fā)性骨髓瘤？”收入我科。（三）既往史與個人史既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷史，無輸血史，無食物、藥物過敏史。個人史：無吸煙、飲酒史，無長期接觸化學物質(zhì)、放射性物質(zhì)史，月經(jīng)史規(guī)律，已絕經(jīng)5年，家族史無特殊（無腫瘤、遺傳性疾病史）。（四）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。一般情況：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌（瞼結膜稍蒼白），自主體位受限，需家屬協(xié)助翻身。皮膚黏膜：皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點，彈性可，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭部：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜稍蒼白，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道、鼻腔無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無潰瘍，伸舌居中。頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音。胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢：腰椎L3-L5椎體壓痛、叩擊痛陽性，活動受限（前屈約10°，后伸約5°，左右側彎約5°）；雙側肋骨無壓痛，四肢無畸形，雙側上肢肌力、肌張力正常，雙側下肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，雙側膝腱反射、跟腱反射正常，雙側巴賓斯基征陰性，雙側足背動脈搏動可觸及，無下肢水腫。（五）輔助檢查血常規(guī)（入院當日）：白細胞計數(shù)4.5×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細胞比例65%（參考值50%-70%），血紅蛋白92g/L（參考值115-150g/L，輕度貧血），血小板計數(shù)180×10?/L（參考值100-300×10?/L），紅細胞壓積28%（參考值35%-45%）。生化檢查（入院當日）：總蛋白85g/L（參考值65-85g/L），白蛋白30g/L（參考值35-50g/L，降低），球蛋白55g/L（參考值20-30g/L，升高），白球比0.5（參考值1.2-2.5，倒置）；血肌酐115μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L）；血鈣2.8mmol/L（參考值2.2-2.7mmol/L，輕度升高）；乳酸脫氫酶250U/L（參考值120-250U/L，臨界值）；空腹血糖5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）。血清蛋白電泳+免疫固定電泳（入院第2日）：血清蛋白電泳見M蛋白帶（占比22%），免疫固定電泳示IgG-λ型單克隆免疫球蛋白（IgG28g/L，參考值7-16g/L；λ輕鏈15g/L，參考值2.1-4.2g/L），κ輕鏈3.0g/L（參考值3.4-6.8g/L，降低），κ/λ比值0.2（參考值0.75-2.5，異常）。骨髓穿刺檢查（入院第3日）：骨髓增生明顯活躍，漿細胞比例25%（參考值0.3%-2.0%），可見原幼漿細胞（占5%），漿細胞呈彌漫性或灶性分布，部分漿細胞胞體大、胞漿豐富，可見空泡；粒系、紅系增生受抑，比例分別為40%、20%；巨核細胞數(shù)量正常，血小板成簇可見。骨骼影像學檢查（入院第4日）：①骨骼ECT：腰椎（L2-L5）、雙側肋骨（第3、5、7肋）多發(fā)骨質(zhì)破壞，放射性濃聚；②腰椎MRI：L3椎體壓縮性骨折，L2-L5椎體信號異常，考慮骨髓浸潤；③胸部X線片：雙側肋骨未見明顯骨折，心肺膈未見異常。其他檢查：尿常規(guī)（-）；凝血功能（PT12.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB3.5g/L）正常；傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）均陰性。（六）診斷與分期根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（腰背部疼痛、骨質(zhì)破壞）、輔助檢查（單克隆IgG-λ型免疫球蛋白、骨髓漿細胞25%、多發(fā)骨破壞、輕度貧血、輕度高鈣血癥），符合《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2022年修訂）》診斷標準，確診為“活動性多發(fā)性骨髓瘤（IgG-λ型，Durie-SalmonⅡ期A組，ISSⅠ期）”；合并“L3椎體壓縮性骨折”“輕度貧血”“輕度高鈣血癥”。二、護理問題與診斷（一）慢性疼痛：腰背部疼痛與骨髓瘤細胞浸潤骨骼、骨破壞及椎體壓縮性骨折有關依據(jù)：患者主訴腰背部持續(xù)性銳痛，VAS評分6分，活動后加重，夜間痛醒；腰椎L3-L5椎體壓痛、叩擊痛陽性，活動受限；骨骼ECT示腰椎、肋骨多發(fā)骨質(zhì)破壞，腰椎MRI示L3椎體壓縮性骨折。（二）活動無耐力與貧血（血紅蛋白92g/L）、疼痛導致活動減少有關依據(jù)：患者稍活動（如坐起、站立）即感乏力、氣短，日常活動（穿衣、洗漱）需家屬協(xié)助；血常規(guī)示血紅蛋白92g/L（輕度貧血），患者因疼痛不敢活動，臥床時間延長，肌肉力量減弱。（三）有感染的風險與機體免疫功能異常（正常免疫球蛋白減少、漿細胞異常增殖）、化療后骨髓抑制可能有關依據(jù)：患者血清κ輕鏈降低（3.0g/L），κ/λ比值異常，正常免疫球蛋白生成受抑；擬行VRD方案化療（硼替佐米、來那度胺、地塞米松），化療后可能出現(xiàn)白細胞減少，增加感染風險；患者住院期間需反復穿刺操作，皮膚黏膜完整性存在潛在損傷。（四）焦慮與對疾病預后不確定、化療不良反應擔憂及生活能力下降有關依據(jù)：患者多次詢問“我的病能不能治好”“化療會不會很痛苦”，情緒低落，夜間入睡困難（入睡時間＞1小時）；對治療護理配合度初期較低，拒絕翻身、活動；家屬反映患者入院后沉默寡言，不愿與人交流。（五）知識缺乏：缺乏多發(fā)性骨髓瘤疾病知識及化療護理相關知識依據(jù)：患者及家屬對疾病病因、治療方案（如VRD方案藥物作用）不了解，詢問“為什么會得這個病”“吃這么多藥有什么用”；對化療期間預防感染、血栓的措施不清楚，如不知道需避免生冷飲食、避免劇烈活動；對疼痛管理方法不掌握，僅依賴藥物止痛，拒絕非藥物干預。（六）有血栓形成的風險與來那度胺化療、高鈣血癥有關依據(jù)：患者擬使用來那度胺化療（來那度胺可增加血栓形成風險）；入院時血鈣2.8mmol/L（輕度升高），高鈣血癥可能導致血液黏稠度增加；患者活動減少，臥床時間長，下肢靜脈血流緩慢，易形成血栓。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1周內(nèi)）患者腰背部疼痛緩解，VAS評分降至3分以下，能耐受床上翻身、坐起等活動，夜間入睡時間＞6小時?；颊呋顒幽土Ω纳?，能獨立完成穿衣、洗漱等日?；顒?，活動后無明顯乏力、氣短?；颊邿o感染征象，體溫維持在36.5-37.5℃，血常規(guī)白細胞計數(shù)＞4.0×10?/L?；颊呓箲]情緒減輕，能主動與醫(yī)護人員溝通治療方案，配合翻身、活動等護理措施?；颊吣苷f出3項疾病相關知識（如病因、主要癥狀）及2項化療期間預防感染的措施（如勤洗手、避免探視）?；颊邿o血栓形成征象，下肢無腫脹、疼痛，雙側足背動脈搏動正常。（二）長期目標（入院1個月內(nèi)，化療1周期結束）患者疼痛持續(xù)控制，VAS評分穩(wěn)定在1-2分，能進行戶外活動（如散步15-20分鐘），睡眠質(zhì)量良好（每日睡眠7-8小時）?；颊呋顒幽土γ黠@提高，血紅蛋白升至100g/L以上，能獨立完成日?；顒樱蓞⑴c輕微家務（如疊衣服）?；颊呋熎陂g無感染、血栓發(fā)生，掌握自我監(jiān)測感染（如觀察體溫、咳嗽）、血栓（如觀察下肢腫脹）的方法?；颊呓箲]情緒明顯緩解，能以積極心態(tài)配合化療，主動向醫(yī)護人員反饋病情變化。患者全面掌握疾病知識、化療護理知識及自我護理方法，出院前能復述化療后復查時間、用藥注意事項?；颊呋熎陂g血鈣降至正常范圍（2.2-2.7mmol/L），下肢靜脈血流正常，無血栓形成。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理疼痛評估：采用VAS評分法，每日晨起、睡前、活動后各評估1次疼痛，記錄評分、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素；結合面部表情評分法（FPS-R）輔助評估，確保評估準確（患者為農(nóng)民，文化程度低，VAS評分配合度欠佳）。入院第1日評估VAS6分（銳痛，腰背部，持續(xù)4-5小時/次，活動后加重），第3日降至4分，第7日降至2分。藥物干預：①遵醫(yī)囑給予硫酸嗎啡緩釋片10mg口服，每12小時1次（入院第1-3日），因VAS評分仍4分，第4日遵醫(yī)囑增至15mg口服，每12小時1次；②給予唑來膦酸4mg靜脈滴注（入院第5日），滴注時間＞15分鐘，滴注后觀察有無發(fā)熱、骨痛加重等反應（患者滴注后出現(xiàn)低熱37.8℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫后2小時體溫降至37.2℃）；③給予碳酸鈣D3片0.6g口服，每日2次，降低血鈣，減輕骨破壞（入院第2日起），第7日復查血鈣2.5mmol/L（正常）。用藥期間觀察不良反應：患者出現(xiàn)輕度便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日2次，第3日便秘緩解。非藥物干預：①體位護理：協(xié)助患者采取舒適體位，仰臥時腰背部墊軟枕（高度5cm），側臥時兩膝間夾軟枕，減少骨骼受壓；每2小時協(xié)助翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推（防止骨折加重），翻身后評估疼痛變化；②物理療法：每日給予腰背部熱敷（溫度40-45℃），每次20分鐘，每日2次（入院第2日起），熱敷后患者疼痛緩解明顯，VAS評分可下降1-2分；③放松療法：指導患者進行深呼吸訓練（吸氣3秒，屏氣2秒，呼氣4秒），每次10分鐘，每日3次；播放舒緩音樂（如古典音樂），每次20分鐘，每日2次，轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力（患者第3日開始主動要求播放音樂）。（二）活動無耐力護理貧血護理：①遵醫(yī)囑給予促紅細胞生成素3000IU皮下注射，每周3次（入院第3日起），同時口服琥珀酸亞鐵片0.2g，每日3次（飯后服用，減少胃腸道刺激）；②每周監(jiān)測血常規(guī)2次，第7日復查血紅蛋白98g/L，第14日升至105g/L；③指導患者進食含鐵豐富的食物（如瘦肉、動物肝臟、菠菜），每日瘦肉攝入50g，菠菜100g（煮熟后食用，減少草酸影響），同時補充維生素C（如橙子、獼猴桃），促進鐵吸收。個體化活動計劃：①入院1-3日：協(xié)助患者床上活動，如四肢屈伸（每個動作重復10次，每日2次）、踝泵運動（勾腳、伸腳，每次10分鐘，每日3次），活動后休息15分鐘；②入院4-7日：指導患者床上坐起（每次15分鐘，每日3次），逐漸過渡到床邊站立（每次10分鐘，每日2次），站立時協(xié)助扶床欄，防止跌倒；③入院2周后：指導患者在病房內(nèi)緩慢行走（每次10分鐘，每日2次），逐漸增加至15-20分鐘（每日2次），活動后監(jiān)測心率、呼吸（心率＜100次/分、呼吸＜24次/分為正常）。活動中觀察患者反應：第5日患者站立時出現(xiàn)輕微頭暈，立即協(xié)助臥床休息，測量血壓110/70mmHg（正常），考慮為體位性低血壓，調(diào)整活動計劃為“坐起后停留5分鐘再站立”，后續(xù)未再出現(xiàn)頭暈。（三）感染預防護理環(huán)境管理：①病室每日開窗通風2次，每次30-60分鐘，保持空氣新鮮；地面、床頭柜、床欄每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭1次；②限制探視人員，每次探視人數(shù)≤2人，探視者需戴口罩、洗手，禁止感冒、發(fā)熱者探視；③患者餐具每日用開水煮沸消毒1次（每次15分鐘），水杯每日更換，避免與他人共用。皮膚黏膜護理：①皮膚護理：每日協(xié)助溫水擦浴1次，保持皮膚清潔干燥；穿寬松棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚；骨突出部位（骶尾部、足跟）每日按摩2次（每次5分鐘），促進血液循環(huán)，預防壓瘡；患者入院第6日骶尾部出現(xiàn)輕度發(fā)紅，立即增加翻身次數(shù)至每1小時1次，局部涂抹賽膚潤，3日后發(fā)紅消退；②口腔護理：每日早晚用軟毛牙刷刷牙，飯后用生理鹽水漱口（每日4-6次）；入院第8日患者出現(xiàn)輕微口腔潰瘍，遵醫(yī)囑給予康復新液含漱（每次10ml，含漱5分鐘后咽下，每日4次），5日后潰瘍愈合；③呼吸道護理：指導患者有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽），每日定時協(xié)助翻身拍背（由下向上、由外向內(nèi)），促進痰液排出；避免去人群密集場所，防止呼吸道感染。體溫監(jiān)測與免疫支持：①每日測量體溫4次（晨起、10:00、16:00、睡前），若體溫＞37.5℃，立即復測并觀察伴隨癥狀（如咳嗽、咽痛）；患者住院期間體溫維持在36.5-37.2℃，無發(fā)熱；②遵醫(yī)囑給予人免疫球蛋白2.5g靜脈滴注（入院第7日），提高機體免疫力，滴注速度緩慢（20滴/分），觀察有無過敏反應（患者無皮疹、心慌等不適）；③指導患者進食高蛋白、高維生素食物（如雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜），每日蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg（約62g），增強抵抗力。（四）心理護理溝通與傾聽：每日與患者溝通2次（每次15-20分鐘），耐心傾聽患者擔憂，如患者說“怕治不好連累家人”，回應“現(xiàn)在的化療方案效果很好，很多患者病情都能控制，你積極配合，一定能好轉(zhuǎn)”；用通俗易懂的語言解釋疾病知識，避免專業(yè)術語，如用“骨髓里壞細胞多了，吃藥是為了殺死壞細胞”解釋化療作用。情感支持與案例激勵：向患者介紹治療成功的案例，如“去年有位阿姨和你情況一樣，化療后現(xiàn)在能正常帶孫子”，增強治療信心；鼓勵患者與同病房患者交流，分享感受，減少孤獨感；邀請家屬參與護理，如協(xié)助患者翻身、喂飯，讓患者感受到家庭支持（患者女兒每日陪伴，患者情緒明顯改善）。情緒疏導：患者入院第3日因疼痛加重情緒煩躁，拒絕治療，護士通過深呼吸訓練、音樂放松引導患者緩解情緒，同時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，1小時后患者情緒平穩(wěn)，配合治療；夜間患者入睡困難時，給予溫水泡腳（溫度38-40℃，每次15分鐘），促進睡眠，入院第5日患者夜間入睡時間增至7小時。（五）健康教育疾病與化療知識指導：①入院第2日發(fā)放圖文版健康教育手冊（含圖片、簡單文字），講解疾病病因（遺傳、環(huán)境等因素）、主要癥狀（骨痛、貧血）及治療方案（VRD方案藥物作用：硼替佐米殺壞細胞、來那度胺調(diào)節(jié)免疫、地塞米松減輕炎癥）；②每日用提問方式鞏固知識，如“來那度胺要吃多久”，患者能準確回答“21天”；③講解化療不良反應及應對措施，如“吃地塞米松可能血糖高，會定期測血糖”“硼替佐米可能手腳麻，出現(xiàn)了要告訴我們”。自我護理指導：①感染預防：指導患者勤洗手（七步洗手法），避免生冷食物（如刺身、涼拌菜），外出戴口罩；②血栓預防：指導患者臥床時進行踝泵運動（每次10分鐘，每日4次），避免久坐、久臥，穿寬松襪子，避免過緊衣物壓迫下肢；③疼痛管理：指導患者疼痛加重時及時告知護士，避免自行加用止痛藥，配合熱敷、深呼吸等非藥物干預；④復查指導：告知患者化療后每周復查血常規(guī)、肝腎功能，3個月復查骨骼ECT，如有發(fā)熱、骨痛加重及時就診。飲食與用藥指導：①飲食指導：根據(jù)患者口味制定飲食計劃，如患者喜歡清淡飲食，推薦清蒸魚、冬瓜湯等，避免辛辣、油膩食物；每日飲水2000-3000ml，促進鈣排泄；②用藥指導：指導患者按時服藥，硫酸嗎啡緩釋片需整片吞服（不可掰開），來那度胺每日固定時間服用（如早餐后）；告知藥物不良反應，如嗎啡可能便秘、來那度胺可能乏力，出現(xiàn)不適及時告知。（六）血栓預防護理風險評估與監(jiān)測：入院第2日采用Padua血栓風險評估量表評分（7分，高風險）；每日觀察患者下肢有無腫脹、疼痛，測量雙側小腿周徑（每日同一時間測量，差值＞1cm提示異常）；監(jiān)測凝血功能（入院第1日、第7日各1次），PT、APTT均正常。藥物與物理干預：①遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每日1次（入院第3日起，化療前24小時開始），注射部位選擇腹部（避開臍周2cm），捏起皮膚緩慢推注，注射后按壓3-5分鐘，防止出血；患者注射后無皮下瘀斑、出血；②指導患者臥床時抬高下肢（15-30°），促進靜脈回流；每日協(xié)助患者下床活動2次（每次10-15分鐘），避免長時間臥床；③使用間歇充氣加壓裝置（入院第4日起），每日2次，每次30分鐘，促進下肢靜脈血流，患者無不適反應。五、護理反思與改進（一）護理效果評價入院1個月后（化療1周期結束），患者達到以下護理效果：疼痛控制：VAS評分穩(wěn)定在1-2分，能散步20分鐘，夜間睡眠7-8小時，無需依賴止痛藥助眠?；顒幽土Γ貉t蛋白升至108g/L，能獨立完成日常活動，可幫家人疊衣服，活動后無乏力、氣短。并發(fā)癥預防：無感染（體溫正常，白細胞5.2×10?/L）、血栓（下肢無腫脹，小腿周徑差值0.5cm）發(fā)生，血鈣2.4mmol/L（正常）。心理與知識：患者焦慮情緒緩解，主動與醫(yī)護人員交流病情，能復述疾病知識（如IgG-λ型、VRD方案）、化療護理措施（如預防感染、血栓）及復查時間。（二）護理亮點個體化疼痛管理：結合藥物（嗎啡、唑來膦酸）與非藥物（熱敷、體位）干預，動態(tài)調(diào)整藥物劑量，有效控制疼痛；針對患者文化程度低的特點，采用FPS-R輔助VAS評分，提高評估準確性