nccn臨床實踐指南：膀胱癌（2025.v1）ppt課件精準(zhǔn)診療，規(guī)范治療新標(biāo)準(zhǔn)目錄第一章第二章第三章指南更新概述膀胱癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)非肌層浸潤性膀胱癌管理目錄第四章第五章第六章肌層浸潤性膀胱癌管理轉(zhuǎn)移性膀胱癌治療隨訪與患者管理指南更新概述1.分子亞型分類細化新增基于全基因組測序的膀胱癌分子亞型分類（基底型、管腔型、神經(jīng)內(nèi)分泌型），通過基因表達譜差異指導(dǎo)靶向治療選擇，如基底型對PD-1抑制劑更敏感。全基因組測序應(yīng)用管腔型推薦厄達替尼（FGFR3抑制劑）等靶向藥物，神經(jīng)內(nèi)分泌型需強化聯(lián)合化療（如順鉑+依托泊苷），基底型優(yōu)先考慮免疫檢查點抑制劑。差異化治療推薦要求免疫組化補充檢測（如GATA3、KRT5/6）輔助分子分型，并與傳統(tǒng)組織學(xué)分級（WHO1973/2004）聯(lián)合用于預(yù)后評估。病理診斷整合中危NMIBC納入PD-1/PD-L1抑制劑（如帕博利珠單抗）從高危組擴展至部分中危非肌層浸潤性膀胱癌患者，需滿足多灶性復(fù)發(fā)或伴原位癌等條件。生物標(biāo)志物篩選強調(diào)PD-L1CPS評分≥10或TMB-high患者優(yōu)先選擇免疫單藥，避免對低表達人群的無效治療。聯(lián)合方案更新推薦免疫+化療序貫策略（如GC方案后接阿維魯單抗），高危MIBC新輔助治療中增加免疫聯(lián)合放化療的Ⅱ類證據(jù)。耐藥管理新增免疫治療進展后的挽救方案（如EnfortumabVedotin聯(lián)合帕博利珠單抗），并規(guī)范irAE（免疫相關(guān)不良反應(yīng)）的分級處理流程。免疫治療適應(yīng)癥擴展嚴(yán)格篩選標(biāo)準(zhǔn)明確TURBT+放化療（CRT）的適應(yīng)證需滿足單發(fā)腫瘤＜3cm、無原位癌、肌層浸潤≤T2b期，且患者需具備良好膀胱功能。技術(shù)規(guī)范升級要求放化療中采用圖像引導(dǎo)調(diào)強放療（IG-IMRT），同步化療優(yōu)選順鉑（40mg/m2周療）或卡鉑（腎功能不全者）。監(jiān)測方案強化新增治療后第3、6、12個月的多參數(shù)MRI+膀胱鏡活檢評估，高?；颊咝璩掷m(xù)5年每半年一次的尿液甲基化檢測（如UroMark）。保留膀胱策略優(yōu)化膀胱癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)2.01這是膀胱癌最常見的首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為間歇性、無痛性、全程性血尿，尿液可呈紅色或洗肉水樣，容易因癥狀自行緩解而被忽視。無痛性肉眼血尿02當(dāng)腫瘤位于膀胱三角區(qū)或合并感染時，患者可能出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，需與普通膀胱炎鑒別。膀胱刺激癥狀03腫瘤體積增大可能阻塞尿道內(nèi)口，導(dǎo)致排尿費力、尿線變細甚至尿潴留，癥狀呈進行性加重。排尿困難04包括腰背部疼痛（輸尿管梗阻或腎積水）、下腹部腫塊（腫瘤局部進展）、骨痛（骨轉(zhuǎn)移）及惡病質(zhì)表現(xiàn)（消瘦、貧血等）。晚期轉(zhuǎn)移癥狀臨床表現(xiàn)與體征作為初篩手段可發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)占位性病變及腎積水，但對小腫瘤（＜5mm）和分期準(zhǔn)確性有限。超聲檢查能清晰顯示腫瘤大小、位置及膀胱壁浸潤深度，同時評估上尿路情況，是分期的重要依據(jù)。CT尿路造影（CTU）具有軟組織高分辨率優(yōu)勢，可區(qū)分膀胱壁各層結(jié)構(gòu)，對肌層浸潤判斷優(yōu)于CT，尤其適用于造影劑過敏患者。磁共振成像（MRI）傳統(tǒng)檢查方法，現(xiàn)多被CTU替代，但仍可用于評估上尿路解剖結(jié)構(gòu)和功能。靜脈腎盂造影（IVP）影像學(xué)檢查方法尿細胞學(xué)檢查通過顯微鏡觀察尿液中脫落細胞的形態(tài)學(xué)異常，特異性高但敏感性低（尤其對低級別腫瘤）。核基質(zhì)蛋白22（NMP22）檢測尿液中膀胱癌相關(guān)蛋白，操作簡便但易受炎癥干擾，需結(jié)合其他檢查綜合判斷。膀胱腫瘤抗原（BTA）包括BTAstat和BTATRAK檢測，快速便捷但假陽性率較高，多用于術(shù)后監(jiān)測。熒光原位雜交（FISH）通過檢測染色體異常（如3/7/17號染色體及9p21缺失）提高早期診斷率，尤其適用于高級別腫瘤篩查。尿液液體活檢應(yīng)用非肌層浸潤性膀胱癌管理3.分層核心邏輯：基于腫瘤數(shù)量/大小/分級/分期量化風(fēng)險，低危組需滿足全部嚴(yán)格條件，高危組含任一危險因素即升級。治療階梯差異：低危僅需單次灌注，中危需周期性誘導(dǎo)，高危需長期卡介苗維持，極高危直接手術(shù)切除。復(fù)發(fā)率跨度顯著：低危與高危復(fù)發(fā)率相差2.6倍，反映分層對臨床決策的關(guān)鍵指導(dǎo)價值。進展風(fēng)險臨界點：中危組進展風(fēng)險突破20%時需考慮升級治療，高危組40%閾值觸發(fā)根治性手術(shù)評估。經(jīng)濟因素影響：卡介苗灌注成本較高，但可降低高危組50%以上進展風(fēng)險，需個體化權(quán)衡。危險分層復(fù)發(fā)率范圍進展風(fēng)險典型特征推薦治療方案低危30%-50%<5%單發(fā)、Ta期、<3cm、低級別單劑即刻灌注化療中危40%-70%5%-20%多發(fā)/復(fù)發(fā)Ta或T1期TURBt+誘導(dǎo)灌注（絲裂霉素/卡介苗）高危50%-80%40%-70%原位癌/高級別T1TURBt+卡介苗灌注1-3年極高危>80%>70%多高危因素并存早期根治性膀胱切除風(fēng)險分層策略高?；颊咝?年BCG維持治療（SWOG8507試驗），唯一證實改善無進展生存的方案。BCG標(biāo)準(zhǔn)方案PD-1抑制劑應(yīng)用聯(lián)合治療策略新型基因療法帕博利珠單抗獲批用于BCG無應(yīng)答患者（12個月內(nèi)CIS復(fù)發(fā)或6個月內(nèi)HGTa/T1復(fù)發(fā)）。N-803（IL-15超激動劑）聯(lián)合檢查點抑制劑可增強免疫應(yīng)答，目前處于臨床試驗階段。nogapendekinalfa+BCG（2023年獲批）針對高風(fēng)險人群，顯著降低膀胱切除率。免疫治療推薦隨訪監(jiān)測方案低危組隨訪術(shù)后3-6個月膀胱鏡檢，隨后每年1次直至5年，無需常規(guī)影像學(xué)檢查。中危組監(jiān)測每3個月膀胱鏡+尿細胞學(xué)檢查持續(xù)2年，后改為6個月一次至5年。高危組強化隨訪需聯(lián)合膀胱鏡、尿細胞學(xué)、CT尿路造影（CTU）每3-6個月，持續(xù)終身監(jiān)測。特殊人群管理對前列腺尿道/上尿路高?；颊?，建議每1-2年行診斷性電切活檢。肌層浸潤性膀胱癌管理4.機器人輔助手術(shù)等級提升2025版指南將機器人輔助根治性膀胱切除術(shù)的推薦等級從ⅡB類提升至ⅡA類，基于多項研究證實其具有更精準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃能力（尤其髂總淋巴結(jié)納入標(biāo)準(zhǔn)范圍）和更低的圍手術(shù)期并發(fā)癥率。淋巴結(jié)清掃范圍細化新版明確要求對≥cT2期患者必須清掃髂內(nèi)、髂外及閉孔淋巴結(jié)，若術(shù)前影像提示髂總淋巴結(jié)異?；蚰[瘤位于膀胱三角區(qū)/頂部時，需擴展至髂總淋巴結(jié)區(qū)域。手術(shù)方案調(diào)整化療方案更新吉西他濱+順鉑（GC方案）從固定4周期改為3-4周期，允許根據(jù)術(shù)后病理完全緩解率（pCR）動態(tài)調(diào)整，若3周期后達到pCR可提前終止。療程靈活性調(diào)整對鉑類不耐受患者（如GFR≤60mL/min），推薦白蛋白結(jié)合型紫杉醇單藥或聯(lián)合吉西他濱，其客觀緩解率（ORR）達28%-35%。新增替代方案ERCC2突變患者（約占8%）優(yōu)先采用順鉑方案，因其DNA修復(fù)缺陷特性可使化療敏感性提升2.3倍。分子導(dǎo)向化療患者篩選參數(shù)腫瘤特征限制：單發(fā)腫瘤直徑≤5cm、無膀胱頸或三角區(qū)受累、無廣泛原位癌成分（CIS占比<30%），且TURBT術(shù)后殘余病灶≤cT1。功能評估要求：患者需具備正常膀胱容量（≥200mL）及排尿功能，無上尿路梗阻或腎積水，且依從性評分≥80分（基于隨訪復(fù)查意愿評估）。治療流程規(guī)范最大化TURBT技術(shù)：要求切除深度達膀胱周圍脂肪層，術(shù)中需標(biāo)記基底切緣送冰凍病理，確保陰性切緣率≥95%。同步放化療方案：放療采用全膀胱推量至64Gy（1.8Gy/次），同步順鉑40mg/m2周療（或氟尿嘧啶+絲裂霉素C替代），總療程6周內(nèi)完成。保留膀胱標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)移性膀胱癌治療5.一線治療策略免疫檢查點抑制劑優(yōu)先：對于PD-L1高表達患者，指南優(yōu)先推薦帕博利珠單抗或阿替利珠單抗單藥治療，客觀緩解率可達20%-30%，且毒性低于傳統(tǒng)化療。鉑類化療基礎(chǔ)地位：順鉑耐受患者仍以吉西他濱+順鉑（GC方案）為標(biāo)準(zhǔn)方案，新版指南將療程優(yōu)化為3-4周期，根據(jù)病理完全緩解率動態(tài)調(diào)整?？贵w偶聯(lián)藥物突破：維恩妥尤單抗（EV）作為Nectin-4靶向ADC，被納入特定人群一線治療選擇，EV-303研究顯示其聯(lián)合帕博利珠單抗的ORR提升至73%。先給予2-4周期GC方案誘導(dǎo)化療后序貫免疫維持治療，可延長無進展生存期（PFS）至8.3個月，較單純化療提高35%。免疫+化療序貫策略納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗用于鉑類難治患者，CheckMate-901研究證實其總生存期（OS）達21.7個月，但需警惕3-4級irAE發(fā)生率升高至32%。雙免疫聯(lián)合方案EV+PD-1抑制劑組合在EV-304試驗中展現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)，基線肝轉(zhuǎn)移患者的中位PFS仍可達7.6個月。ADC聯(lián)合免疫治療厄達替尼（FGFR3抑制劑）與吉西他濱聯(lián)用，針對FGFR3突變患者疾病控制率（DCR）提升至68%，需密切監(jiān)測血磷水平。靶向+化療新組合聯(lián)合用藥方案FGFR通路精準(zhǔn)抑制厄達替尼獲批用于FGFR3/2突變患者的二線治療，BLC2001研究顯示其ORR為40%，中位緩解持續(xù)時間（DoR）達5.6個月。HER2靶向新選擇RC48-ADC（維迪西妥單抗）針對HER2過表達患者，C008研究證實ORR為51.2%，且對既往PD-1治療失敗者仍有效?？贵w偶聯(lián)藥物迭代Sacituzumabgovitecan（TROP-2ADC）在TROPHY-U-01試驗中展現(xiàn)潛力，三線治療ORR為27%，尤其對內(nèi)臟轉(zhuǎn)移灶控制顯著。010203靶向治療進展隨訪與患者管理6.非肌層浸潤性癌（NMIBC）：術(shù)后第一年每3個月一次膀胱鏡檢查，第二年每6個月一次，5年后可延長至每年一次；低危組隨訪5年后可考慮停止膀胱鏡監(jiān)測，中高危組需持續(xù)終生隨訪。肌層浸潤性癌（MIBC）或根治術(shù)后：前2年每3-6個月復(fù)查腹部/盆腔CT或MRI及胸片，第3-5年每6-12個月復(fù)查，5年后每年評估腎功能及遠期并發(fā)癥。轉(zhuǎn)移性或晚期患者：治療期間每2-3個月影像學(xué)評估療效，穩(wěn)定期每3-6個月復(fù)查，需結(jié)合腫瘤標(biāo)志物及癥狀動態(tài)調(diào)整。010203隨訪時間間隔01020304膀胱鏡檢查核心手段，直接觀察黏膜新發(fā)病變，高?；颊咝杪?lián)合熒光或窄帶光技術(shù)提高檢出率，必要時活檢明確病理分級。影像學(xué)評估CT尿路造影或超聲監(jiān)測上尿路受累及遠處轉(zhuǎn)移，中高危組建議每6-12個月一次，極高危組需縮短至3-6個月。尿液細胞學(xué)檢測對高級別腫瘤靈敏度高，推薦每3-6個月送檢，需結(jié)合膀胱鏡結(jié)果綜合判斷，避免假陰性漏診。腫瘤標(biāo)志物輔助NMP22、BT