項目代碼：

第十一批永嘉縣非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項目

申報書

項目類別：______________________________________

項目名稱：______________________________________

保護單位（蓋章）：______________________________

申報地區(qū)（蓋章）：______________________________

永嘉縣文化和廣電旅游體育局

年月日

注意事項

一、封面及表格中“項目類別”“項目代碼”按以下標準填

寫：

數(shù)字代碼：民間文學（I）,傳統(tǒng)音樂（H）,傳統(tǒng)舞蹈［山），

傳統(tǒng)戲?。↖V）,曲藝（V）,傳統(tǒng)體育、游藝與雜技（VI）,

傳統(tǒng)美術(shù)（VH）,傳統(tǒng)技藝（VID）,傳統(tǒng)醫(yī)藥（IX）,民俗（X）。

二、表格內(nèi)容在計算機上操作填寫（除簽字蓋章部分），填

寫內(nèi)容應(yīng)真實、準確、簡練，凡弄虛作假者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消申

報資格。

三、表格各項欄目以仿宋GB_2312小四號字體填寫，表格內(nèi)

文字段落行距設(shè)置值為15磅。說明部分在正式填寫時需刪除，

表格不得擴展，需保持樣式不變（部分按填寫說明可另附頁）。

四、凡在各項欄目中沒有納入的其它重要內(nèi)容，可在“備注”

一欄中說明。

一、項目基本信息

項目名稱項目類別/代碼

申報地區(qū)

（申報地區(qū)格式示例：XX市XX縣XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道）

或單位

（如涉及多個民族請列舉，并根據(jù)相關(guān)度依次排序，將主要民族列在

首位。）

涉及民族

（描述該遺產(chǎn)項目的具體實踐方式和表現(xiàn)形式，以及與該遺產(chǎn)項

目相關(guān)的知識和技能在當前是如何傳承的。不少于200字。）

基

本

內(nèi)

容

（描述該遺產(chǎn)項目在歷史上的流傳情況，以及各歷史階段中的傳承群

體。項目傳承的歷史應(yīng)至少追溯至百年或傳承三代以上，傳承脈絡(luò)清

晰，并在輔助資料中提供以資佐證的歷史資料。不少于400字。）

歷

史

淵

源

（寫明項目的傳承方式；傳承譜系填寫項目清晰的傳承脈絡(luò)并延續(xù)之

當代的主要傳承人，每一代傳承人需標明生辰，作簡要介紹）

傳承譜系

（描述該遺產(chǎn)項目核心要素和主要特征。不少于200字。）

要

特

征

（描述該遺產(chǎn)項目在歷史、文學、藝術(shù)、科學等方面的重大價值，以

及當代文化意義和社會功能。不少于200字。）

重

要

價

值

（描述該遺產(chǎn)項目在當前的存續(xù)狀況，包括實踐的頻率和范圍、實踐

者和受眾的人口分布等。不少于200字。）

存

續(xù)

狀

況

（描述該遺產(chǎn)項目傳承實踐的工具，與表現(xiàn)形式相關(guān)的制品和作品，

及其人文景觀、風物遺址等文化場所。不少于200字。）

相關(guān)實物及

文化場所

（總體概述該遺產(chǎn)項目的名稱、地理位置、分布范圍、歷史沿革、基

本內(nèi)容、實踐方式、實踐主體、主要特征、文化意義、社會功能等基

本情況，不少于500字，不多于1000字。）

項

S

總

體

假

況

（反映項目主要內(nèi)容、價值和特點，橫向分辨率1800以上，JPEG格

式，照片大小在1T0M,包括體現(xiàn)價值、技能、技藝的工作照及代表

性作品、產(chǎn)品或?。ü?jié)）目照片）

代

表

性（貼照片處）

圖

片

拍攝時間：拍攝地點：

圖片內(nèi)容：相關(guān)人員：

拍攝者：聯(lián)系方式：

（反映項目主要內(nèi)容、價值和特點，橫向分辨率1800以上，JPEG格

式，照片大小在1T0M,包括體現(xiàn)價值、技能、技藝的工作照及代表

性作品、產(chǎn)品或?。ü?jié)）目照片）

代

表

性

圖（貼照片處）

片

拍攝時間：拍攝地點：

圖片內(nèi)容：相關(guān)人員：

拍攝者：聯(lián)系方式：

（反映項目主要內(nèi)容、價值和特點，橫向分辨率1800以上，JPEG格

式，照片大小在1T0M,包括體現(xiàn)價值、技能、技藝的工作照及代表

性作品、產(chǎn)品或?。ü?jié)）目照片）

代

表

性（貼照片處）

圖

片

拍攝時間：拍攝地點：

圖片內(nèi)容：相關(guān)人員：

拍攝者：聯(lián)系方式：

（反映項目主要內(nèi)容、價值和特點，橫向分辨率1800以上，JPEG格

式，照片大小在1-10M,包括體現(xiàn)價值、技能、技藝的工作照及代表

性作品、產(chǎn)品或?。ü?jié)）目照片）

代

表

性

（貼照片處）

圖

片

四

拍攝時間：拍攝地點：

圖片內(nèi)容：相關(guān)人員：

拍攝者：聯(lián)系方式：

（反映項目主要內(nèi)容、價值和特點，橫向分辨率1800以上，JPEG格

式，照片大小在1T0M,包括體現(xiàn)價值、技能、技藝的工作照及代表

性作品、產(chǎn)品或?。ü?jié)）目照片）

代

表

性（貼照片處）

圖

片

五

拍攝時間：拍攝地點：

圖片內(nèi)容：相關(guān)人員：

拍攝者：聯(lián)系方式：

（反映項目主要內(nèi)容、價值和特點，橫向分辨率1800以上，JPEG格

式，照片大小在1T0M,包括體現(xiàn)價值、技能、技藝的工作照及代表

性作品、產(chǎn)品或?。ü?jié)）目照片）

代

表

性（貼照片處）

圖

片

六

拍攝時間：拍攝地點：

圖片內(nèi)容：相關(guān)人員：

拍攝者：聯(lián)系方式：

（反映項目主要內(nèi)容、價值和特點，橫向分辨率1800以上，JPEG格

式，照片大小在1T0M,包括體現(xiàn)價值、技能、技藝的工作照及代表

性作品、產(chǎn)品或?。ü?jié)）目照片）

代

表

性（貼照片處）

圖

片

七

拍攝時間：拍攝地點：

圖片內(nèi)容：相關(guān)人員：

拍攝者：聯(lián)系方式：

（反映項目主要內(nèi)容、價值和特點，橫向分辨率1800以上，JPEG格

式，照片大小在1T0M,包括體現(xiàn)價值、技能、技藝的工作照及代表

性作品、產(chǎn)品或?。ü?jié)）目照片）

代

表

性

（貼照片處）

圖

片

八

拍攝時間：拍攝地點：

圖片內(nèi)容：相關(guān)人員：

拍攝者：聯(lián)系方式：

（反映項目主要內(nèi)容、價值和特點，橫向分辨率1800以上，JPEG格

式，照片大小在1T0M,包括體現(xiàn)價值、技能、技藝的工作照及代表

性作品、產(chǎn)品或?。ü?jié)）目照片）

代

表

性（貼照片處）

圖

片

九

拍攝時間：拍攝地點：

圖片內(nèi)容：相關(guān)人員：

拍攝者：聯(lián)系方式：

（反映項目主要內(nèi)容、價值和特點，橫向分辨率1800以上，JPEG格

式，照片大小在170M,包括體現(xiàn)價值、技能、技藝的工作照及代表

性作品、產(chǎn)品或劇（節(jié)）目照片）

代

表

性

（貼照片處）

圖

片

十

拍攝時間：拍攝地點：

圖片內(nèi)容：相關(guān)人員：

拍攝者：聯(lián)系方式：

二、建議保護單位

單位名稱法定代表人

口企業(yè)法人口社會團體法人口事業(yè)單位法人口其它

法人類型

（在對應(yīng)口處填“）

通訊地址統(tǒng)一社會

（郵編）信用代碼

保護工作

職務(wù)

專門負責人

電話（固定電話/移動電話）電子郵箱

（提供高清掃描件）

法人證書或

組織機構(gòu)

證明

（填寫該單位與該遺產(chǎn)項目相關(guān)的代表性傳承人或相對完整資料的情

況；專職從事該遺產(chǎn)項目保護工作的人員情況；用以開展傳承、展示活

動的場所規(guī)模和條件；用以開展保護傳承工作的自有資金情況等。不少

于400字。）

保護

單位

保護

能力

情況

我單位承諾：

保我單位申請作為永嘉非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項目保護單位,承諾如

護實提供所有申報材料，自愿根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔保護單位職

單責，自愿接受文化和旅游行政部門的管理監(jiān)督并定期報告履責情況。

位

承

諾蓋章：

年月日

三、項目保護計劃

（填寫為加強和促進該遺產(chǎn)項目的保護傳承已經(jīng)采取的各項具體保護措

施和取得的成效，并說明相關(guān)群體和個人參與保護工作的情況。不少于400

字。）

已采取的

保護措施

與取得的

保護成效

（填寫該遺產(chǎn)項目今后五年的保護計劃，保護計劃應(yīng)圍繞記錄、建檔、傳

承、研究、宣傳等方面的內(nèi)容制定，并說明如何確保該遺產(chǎn)項目相關(guān)的群

體和個人參與保護措施的制定及其今后實施。保護計劃應(yīng)是具體可行的措

施，且參與方有明確的責任約定，而非可能性和潛在性的描述。不少于400

字。）

五年保護

計劃主要

內(nèi)容

五年計劃預算編制情況

資金來源（萬元）

預算

經(jīng)費投入

項目依據(jù)說明預期目標地方

（萬元）保護單位

名稱（部門）

自籌

投入

（說明為保障保護計劃的實施將采取的各項保障措施，包括政策、機構(gòu)、

人員、經(jīng)費等。不少于200字。）

保

障

措

施

（如有在各欄目中未納入的其它內(nèi)容，請在此處填寫。）

備

注

四、傳承人、傳承群體同意申報及參與保護工作聲明書

我們作為（項目名稱）主要傳承人（傳承群體），同意該遺

產(chǎn)項目申報永嘉縣非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項目，并同意（建議保護單

位名稱）作為項目保護單位，愿意共同參與該項目的申報以及今后的保護工作。

簽名或蓋章：個人簽名并填寫單位或住址，單位、群體蓋章。

年月日

五、授權(quán)書

授權(quán)方（項目保護單位、傳承人）作為（項目名稱）

項目申報永嘉縣非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項目申報視頻（包括素材）和申報圖片的所有

人，現(xiàn)將上述申報材料的合法非專用權(quán)利授予被授權(quán)方永嘉縣文化和廣電旅游體育局：

一、授權(quán)內(nèi)容：

（項目名稱）項目用于申報永嘉縣非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項

目的申報視頻（包括素材）、申報圖片和申報文本。

二、授權(quán)范圍：使用、出版、復制、發(fā)行、展覽、表演、放映、廣播、信息網(wǎng)絡(luò)

傳播、攝制、改編、翻譯、匯編及其他應(yīng)當由著作權(quán)人享有的權(quán)利，并且授權(quán)人同意

按被授權(quán)人采用的任何方式具名。

三、授權(quán)方式：非專有使用權(quán)

四、授權(quán)使用地域范圍：全世界

五、授權(quán)使用期限；無期限限制

六、授權(quán)方不得撤銷本授權(quán)書中授權(quán)，也不得因此向被授權(quán)方收取任何費用。

七、被授權(quán)方有權(quán)在全世界范圍內(nèi)以任何語言、任何形式及任何手段，包括但不

限于數(shù)字方式，全部或由分的行使第二條中各項權(quán)利。

八、被授權(quán)方有權(quán)在本協(xié)議授權(quán)范圍內(nèi)將授權(quán)轉(zhuǎn)授第三方，允許第三方全部或部

分地使用上述資料，但僅限用于非營利的教育或公共宣傳等公益性目的。

九、授權(quán)方承諾

授權(quán)方擔保并聲明授權(quán)方有完整之權(quán)利及授權(quán)簽署本授權(quán)書并保證上述資料作

品：

1.不以任何方式違背或侵害笫三方的任何權(quán)利，包括但不限于著作權(quán)、肖像權(quán)、

名譽權(quán)或其他可能導致法律糾紛的情形；

2.不以任何方式違反或侵害任何接觸遺產(chǎn)的習俗做法，也不包含任何淫穢、誹謗

或破壞名譽的成分；

3.不