急性胰腺炎診療指南急性胰腺炎（AcutePancreatitis,AP）是由多種病因引起的胰腺及其周圍組織的急性炎癥反應，可分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中度重癥急性胰腺炎（MSAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）。其診療需遵循規(guī)范化流程，重點包括早期診斷、嚴重程度評估、器官功能支持、病因干預及并發(fā)癥管理。一、診斷標準急性胰腺炎的診斷需滿足以下3項中的2項：1.臨床表現(xiàn)：突發(fā)持續(xù)性上腹痛（常向腰背部放射），可伴惡心、嘔吐，查體上腹部壓痛，嚴重者出現(xiàn)腹膜刺激征、腹脹、腸鳴音減弱或消失。2.血清酶學：血清淀粉酶或脂肪酶活性≥3倍正常值上限（脂肪酶特異性更高，發(fā)病后2-12小時升高，持續(xù)7-10天；淀粉酶發(fā)病后2-12小時升高，持續(xù)3-5天，部分患者因胰腺廣泛壞死可能不升高）。3.影像學證據(jù)：超聲、CT或MRI顯示胰腺腫大、邊緣模糊、胰周滲出或壞死等胰腺炎特征性改變（增強CT為評估胰腺壞死的金標準，但發(fā)病48小時內(nèi)可能無明顯異常，需動態(tài)復查）。需注意與消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗阻、心肌梗死等疾病鑒別，結(jié)合病史、心電圖、腹腔穿刺等輔助檢查排除。二、嚴重程度評估早期準確評估嚴重程度是制定治療策略的核心，常用評估工具及標準如下：（一）臨床評分系統(tǒng)1.Ranson評分：入院時（5項）與48小時（6項）各評估1次，總分≥3分提示重癥（死亡率約11%-20%，≥5分死亡率>50%）。-入院時：年齡>55歲，白細胞>16×10?/L，血糖>11.1mmol/L，乳酸脫氫酶>350U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>250U/L。-48小時：紅細胞壓積下降>10%，BUN升高>1.8mmol/L，血鈣<2mmol/L，動脈血氧分壓<60mmHg，堿缺失>4mmol/L，液體復蘇量>6L。2.APACHE-II評分：入院24小時內(nèi)評估，≥8分提示重癥（敏感性和特異性較高，評分越高預后越差）。3.BISAP評分：入院24小時內(nèi)評估，≥3分提示重癥（簡單易行，包含：血尿素氮>25mg/dL、意識障礙、系統(tǒng)性炎癥反應綜合征、年齡>60歲、胸腔積液）。（二）影像學評估改良CT嚴重指數(shù)（MCTSI）：結(jié)合胰腺實質(zhì)壞死范圍（0分：無壞死；2分：<30%；4分：30%-50%；6分：>50%）和胰周炎癥程度（0分：無；2分：胰周滲出；4分：胰周液體積聚或蜂窩織炎），總分0-10分，≥4分提示重癥。（三）生物標志物C反應蛋白（CRP）：發(fā)病48小時后>150mg/L提示胰腺壞死（敏感性80%-90%）；降鈣素原（PCT）>0.5ng/mL提示感染性并發(fā)癥；白細胞介素-6（IL-6）>100pg/mL提示重癥風險。三、治療原則（一）一般治療1.禁食與胃腸減壓：MAP患者腹痛緩解、腸鳴音恢復后可逐步過渡至低脂流質(zhì)飲食；SAP患者需延長禁食時間，腹脹明顯時予胃腸減壓（鼻胃管），減少胃酸刺激胰液分泌。2.鎮(zhèn)痛：首選哌替啶（50-100mg肌內(nèi)注射），避免使用嗎啡（可能誘發(fā)Oddi括約肌痙攣）；疼痛劇烈時可聯(lián)用非甾體抗炎藥（如布洛芬）或靜脈鎮(zhèn)痛泵。（二）液體復蘇與器官功能支持1.早期補液：發(fā)病24-48小時內(nèi)為關(guān)鍵期，目標是維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、血乳酸<2mmol/L。初始補液以晶體液（乳酸林格液）為主，速度250-500ml/h，前6小時補液量需達到30ml/kg（成人約2000-3000ml），避免過度補液（可能加重胰周水腫及腹腔間隔室綜合征）。2.循環(huán)支持：經(jīng)補液后仍存在休克（收縮壓<90mmHg），需加用血管活性藥物（如去甲腎上腺素0.03-0.2μg/kg/min），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）或脈波指示劑連續(xù)心輸出量（PiCCO）指導補液。3.呼吸支持：低氧血癥（SpO?<92%）時予鼻導管或面罩吸氧（氧流量5-10L/min）；若PaO?/FiO?<300mmHg，需行無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）；進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時及時氣管插管機械通氣（潮氣量6ml/kg，平臺壓≤30cmH?O）。4.腎臟支持：急性腎損傷（AKI）時限制液體入量（量出為入），血肌酐>354μmol/L或血鉀>6.5mmol/L時行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），清除炎癥因子并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。（三）病因治療1.膽源性胰腺炎：-伴膽管炎、黃疸或膽總管擴張（直徑>7mm）者，需在發(fā)病72小時內(nèi)行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）取石或放置膽管支架（優(yōu)先選擇內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)，避免鼻膽管引流增加感染風險）。-無膽道梗阻者，待炎癥控制（4-6周后）行膽囊切除術(shù)，預防復發(fā)。2.酒精性胰腺炎：嚴格戒酒（終身），補充維生素B1（100mg/d）預防韋尼克腦病，心理干預幫助患者建立戒酒依從性。3.高甘油三酯血癥性胰腺炎：血清甘油三酯（TG）>11.3mmol/L時，予胰島素（5-10U/h靜脈泵入）降低TG，聯(lián)合貝特類藥物（非諾貝特200mg/d）；TG>22.6mmol/L或常規(guī)治療無效時，行血漿置換（目標TG<5.65mmol/L）。4.其他病因：藥物性（如硫唑嘌呤、磺胺類）需停藥；自身免疫性（IgG4相關(guān)性）予激素（潑尼松0.5mg/kg/d）治療。（四）營養(yǎng)支持1.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：SAP患者應在發(fā)病48小時內(nèi)啟動EN（首選鼻空腸管或鼻胃管），初始劑量20-50ml/h（短肽或要素制劑），逐步增加至25-30kcal/kg/d（目標熱卡）。EN可維持腸黏膜屏障功能，降低感染風險。2.腸外營養(yǎng)（PN）：EN無法滿足60%目標熱卡時（持續(xù)>72小時），補充PN（葡萄糖:脂肪乳=6:4，氮量0.2g/kg/d），避免過度營養(yǎng)（血糖>10mmol/L時予胰島素控制）。（五）并發(fā)癥管理1.局部并發(fā)癥：-急性胰周液體積聚（APFC）與急性壞死物積聚（ANC）：多在發(fā)病4周內(nèi)自行吸收，無需干預；若合并感染（發(fā)熱、腹痛、PCT>2ng/mL），需經(jīng)皮穿刺引流（首選CT引導下置管）。-胰腺假性囊腫（PPC）與包裹性壞死（WON）：無癥狀者觀察（6周內(nèi)可能縮?。?；出現(xiàn)壓迫癥狀（胃出口梗阻、黃疸）、感染或破裂時，選擇內(nèi)鏡超聲引導下穿刺引流（EUS-D）或外科手術(shù)（壞死組織清除+腹腔灌洗）。-感染性胰腺壞死（IPN）：需經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌，如亞胺培南0.5gq8h或美羅培南1gq8h），療程4-6周；壞死組織液化（發(fā)病4周后）時行微創(chuàng)壞死組織清除術(shù)（經(jīng)腹膜后入路或腹腔鏡）。2.全身并發(fā)癥：-多器官功能障礙綜合征（MODS）：轉(zhuǎn)入ICU，針對衰竭器官支持（如機械通氣、CRRT、血管活性藥物）。-腹腔間隔室綜合征（ACS）：腹內(nèi)壓（IAP）>20mmHg伴器官功能障礙時，予胃腸減壓、肌松藥降低腹壓；IAP>25mmHg或保守治療無效時，行開腹減壓術(shù)（術(shù)后延遲關(guān)腹）。四、隨訪與預防1.病因追蹤：出院后完善病因?qū)W檢查（如腹部超聲、MRCP、血脂、自身抗體），明確膽石癥、高TG血癥等誘因。2.生活方式干預：膽源性患者完成膽囊切除；酒精性患者定期隨訪肝功能（每3個月）；高TG血癥患者低脂飲食（脂肪<30%總熱量），長期服用貝特類藥物（監(jiān)測