反流性食管炎診療指南反流性食管炎（RefluxEsophagitis,RE）是胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的食管黏膜破損，屬于胃食管反流病（GERD）的內(nèi)鏡下分型。其核心診療需圍繞臨床表現(xiàn)識(shí)別、輔助檢查驗(yàn)證、分層治療及長(zhǎng)期管理展開(kāi)，以下為具體診療要點(diǎn)：一、臨床表現(xiàn)識(shí)別反流性食管炎的癥狀可分為典型癥狀、非典型癥狀及食管外癥狀三類(lèi)，需結(jié)合癥狀特點(diǎn)與發(fā)作規(guī)律進(jìn)行初步判斷。典型癥狀：以燒心和反流為核心。燒心表現(xiàn)為胸骨后或劍突下燒灼感，多在餐后1小時(shí)出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)加重；反流指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動(dòng)的感覺(jué)，可伴酸味或苦味（反酸）。部分患者燒心與反流癥狀呈“晝夜節(jié)律”，夜間平臥時(shí)更顯著，可能與食管清除能力下降及重力作用減弱相關(guān)。非典型癥狀：包括胸痛、吞咽困難或吞咽痛。胸痛需與心源性胸痛鑒別，特點(diǎn)為胸骨后疼痛，可放射至背部、肩部，多與燒心、反流相關(guān)，無(wú)心電圖及心肌酶學(xué)異常；吞咽困難多為間歇性，與食管痙攣或黏膜炎癥導(dǎo)致的管腔狹窄有關(guān)，若呈進(jìn)行性加重需警惕食管惡性病變。食管外癥狀：因反流物刺激或損傷食管外組織器官引起，常見(jiàn)如慢性咳嗽（以夜間平臥時(shí)干咳為主）、喉炎（聲嘶、咽部異物感）、哮喘（反流誘發(fā)支氣管痙攣）及牙蝕癥（酸腐蝕牙釉質(zhì)）。需注意部分患者以食管外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，易被誤診為呼吸系統(tǒng)或耳鼻喉科疾病。二、輔助檢查驗(yàn)證1.胃鏡檢查（首選）胃鏡是診斷反流性食管炎的金標(biāo)準(zhǔn)，可直接觀察食管黏膜破損情況并評(píng)估嚴(yán)重程度。推薦采用洛杉磯分級(jí)（LosAngelesClassification）：-A級(jí)：黏膜破損長(zhǎng)徑≤5mm，局限于1條黏膜皺襞內(nèi)；-B級(jí)：黏膜破損長(zhǎng)徑＞5mm，局限于1條黏膜皺襞內(nèi)；-C級(jí)：黏膜破損融合，累及≥2條黏膜皺襞，范圍＜食管周徑的75%；-D級(jí)：黏膜破損融合，累及≥75%的食管周徑。檢查時(shí)需注意觀察齒狀線(xiàn)位置、食管黏膜有無(wú)Barrett化生（鱗狀上皮被柱狀上皮取代）及并發(fā)癥（如狹窄、潰瘍）。2.24小時(shí)食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)適用于胃鏡陰性但疑診GERD（非糜爛性反流?。?、癥狀不典型或PPI治療效果不佳者。通過(guò)監(jiān)測(cè)食管內(nèi)酸反流（pH＜4）及非酸反流（阻抗下降）的次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及與癥狀的相關(guān)性（癥狀指數(shù)≥50%為陽(yáng)性），明確反流與癥狀的因果關(guān)系。檢查前需停用PPI至少7天、H2受體拮抗劑（H2RA）至少24小時(shí)。3.食管高分辨率測(cè)壓（HRM）主要評(píng)估食管動(dòng)力及下食管括約肌（LES）功能。典型表現(xiàn)為L(zhǎng)ES靜息壓降低（正常10-30mmHg）、食管體部蠕動(dòng)波幅減弱或無(wú)效蠕動(dòng)（遠(yuǎn)端食管收縮振幅＜30mmHg）。結(jié)合pH監(jiān)測(cè)可鑒別動(dòng)力障礙性疾?。ㄈ缳S門(mén)失弛緩癥），為抗反流手術(shù)提供術(shù)前評(píng)估依據(jù)。4.PPI試驗(yàn)對(duì)疑似患者，可給予標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI（如奧美拉唑20mgbid）治療1-2周，若癥狀顯著緩解（緩解率＞75%），支持GERD診斷。該試驗(yàn)敏感性高（約75%），但特異性較低（約55%），需結(jié)合其他檢查結(jié)果綜合判斷。三、分層治療策略治療目標(biāo)為緩解癥狀、促進(jìn)黏膜愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。需根據(jù)病情嚴(yán)重程度（內(nèi)鏡分級(jí)）、癥狀頻率及患者個(gè)體差異制定方案。（一）一般治療所有患者均需調(diào)整生活方式，作為藥物治療的基礎(chǔ)：-飲食管理：避免高脂飲食（如油炸食品、肥肉）、巧克力、咖啡、酒精（尤其是紅酒）、碳酸飲料及酸性食物（如柑橘類(lèi)、番茄）；減少每餐食量，避免過(guò)飽；睡前3小時(shí)禁食，以降低夜間胃酸分泌及反流風(fēng)險(xiǎn)。-體位調(diào)整：睡眠時(shí)抬高床頭15-20cm（以背部與床面呈30°角為宜），利用重力減少反流；避免餐后立即平臥或彎腰。-生活習(xí)慣：戒煙（尼古丁降低LES壓力）；控制體重（BMI≥25kg/m2者需減重5%-10%）；避免穿緊身衣褲（減少腹壓增高）；慎用降低LES壓力的藥物（如硝酸酯類(lèi)、鈣通道阻滯劑、抗膽堿能藥）。（二）藥物治療1.抑酸治療（核心）-質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：為首選藥物，通過(guò)抑制胃壁細(xì)胞H?-K?-ATP酶不可逆性減少胃酸分泌。標(biāo)準(zhǔn)劑量（如奧美拉唑20mgqd、雷貝拉唑10mgqd）治療8周，黏膜愈合率可達(dá)80%-90%（A級(jí)90%-95%，D級(jí)約60%）。對(duì)于重度食管炎（C/D級(jí)）、癥狀頻繁（＞2次/周）或合并食管外癥狀者，需雙倍劑量（bid）起始，8周后評(píng)估愈合情況。-H2受體拮抗劑（H2RA）：適用于輕中度癥狀（A級(jí)或間歇發(fā)作）或夜間酸突破（NAB）的輔助治療（如法莫替丁20mgbid）。但療效弱于PPI（黏膜愈合率約50%），且長(zhǎng)期使用易出現(xiàn)耐受性，不推薦作為首選或長(zhǎng)期維持用藥。2.促動(dòng)力治療聯(lián)合PPI可提高療效，尤其適用于合并食管動(dòng)力障礙（如無(wú)效蠕動(dòng)）或胃排空延遲者。常用藥物包括莫沙必利（5mgtid）、伊托必利（50mgtid），通過(guò)激動(dòng)5-HT4受體促進(jìn)食管蠕動(dòng)及胃排空，減少反流物在食管停留時(shí)間。需注意長(zhǎng)期使用可能出現(xiàn)的腹瀉、腹痛等不良反應(yīng)。3.黏膜保護(hù)治療用于緩解癥狀或輔助愈合，如鋁碳酸鎂（1gtid）可中和胃酸并吸附膽汁，硫糖鋁（1gqid）在損傷黏膜表面形成保護(hù)膜。但單獨(dú)使用療效有限，建議與PPI聯(lián)合用于急性癥狀期（如餐后1小時(shí)或睡前服用）。（三）手術(shù)治療適用于嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效（癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)＞2次/年）、需長(zhǎng)期依賴(lài)PPI（＞1年）、不能耐受藥物不良反應(yīng)（如長(zhǎng)期PPI相關(guān)的骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)）或合并并發(fā)癥（如Barrett食管伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變）的患者。1.抗反流手術(shù)首選腹腔鏡胃底折疊術(shù)（LNF），通過(guò)將胃底包繞食管下段（全周360°Nissen折疊或270°Toupet折疊），增強(qiáng)LES抗反流功能。術(shù)前需通過(guò)24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)確認(rèn)反流與癥狀相關(guān)，食管測(cè)壓排除嚴(yán)重食管動(dòng)力障礙（如無(wú)效蠕動(dòng)或彌漫性食管痙攣）。術(shù)后1年癥狀緩解率約80%-90%，但可能出現(xiàn)吞咽困難（10%-15%）、腹脹（5%-10%）等并發(fā)癥，需嚴(yán)格評(píng)估手術(shù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)。2.內(nèi)鏡下治療包括射頻消融（Stretta）、內(nèi)鏡下縫合（EndoCinch）等，通過(guò)物理方法增強(qiáng)LES功能或縮小賁門(mén)裂孔。適用于藥物控制良好但不愿長(zhǎng)期服藥的輕癥患者，療效尚需更多長(zhǎng)期數(shù)據(jù)驗(yàn)證，目前不作為首選。四、并發(fā)癥處理1.食管狹窄因反復(fù)炎癥導(dǎo)致食管壁纖維化、管腔狹窄，表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難。確診依賴(lài)胃鏡及活檢（排除惡性病變），治療首選內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)（球囊或探條擴(kuò)張），術(shù)后需長(zhǎng)期PPI維持治療（標(biāo)準(zhǔn)劑量）預(yù)防復(fù)發(fā)。嚴(yán)重狹窄（擴(kuò)張≥3次仍復(fù)發(fā)）可考慮手術(shù)切除狹窄段。2.上消化道出血因食管黏膜糜爛或潰瘍累及血管引起，表現(xiàn)為黑便或嘔血。需立即禁食、靜脈應(yīng)用PPI（如奧美拉唑80mg靜推+8mg/h持續(xù)泵入），并急診胃鏡明確出血部位，予內(nèi)鏡下止血（注射腎上腺素、熱凝或鈦夾）。出血量較大（血紅蛋白＜70g/L）需輸血支持。3.Barrett食管（BE）指食管下段鱗狀上皮被柱狀上皮取代，是食管腺癌的癌前病變。確診需胃鏡下活檢證實(shí)（發(fā)現(xiàn)腸上皮化生）。治療原則為：-無(wú)異型增生：定期內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)（每3-5年1次），長(zhǎng)期PPI維持（標(biāo)準(zhǔn)劑量）；-低級(jí)別異型增生：縮短監(jiān)測(cè)間隔（每6-12個(gè)月1次），可考慮內(nèi)鏡下消融（射頻或光動(dòng)力治療）；-高級(jí)別異型增生或早期癌：首選內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）或手術(shù)切除。五、長(zhǎng)期管理反流性食管炎易復(fù)發(fā)（停藥1年內(nèi)復(fù)發(fā)率＞80%），需建立長(zhǎng)期隨訪(fǎng)機(jī)制：-維持治療：對(duì)重度食管炎（C/D級(jí)）、合并BE、停藥后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)或食管外癥狀持續(xù)者，需長(zhǎng)期維持治療。方案包括：-持續(xù)維持：PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量qd；-間歇維持：癥狀復(fù)發(fā)時(shí)予PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量治療2-4周；-按需維持：出現(xiàn)癥狀時(shí)臨