頭痛診療指南頭痛是臨床最常見的癥狀之一，其病因復(fù)雜，涉及原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類疾病。規(guī)范的診療需結(jié)合詳細(xì)病史采集、系統(tǒng)體格檢查、必要輔助檢查及個(gè)體化治療方案制定，以下從分類、診斷、鑒別、治療及隨訪管理等方面展開具體診療路徑。一、頭痛分類與核心特征根據(jù)國(guó)際頭痛疾病分類第三版（ICHD-3），頭痛主要分為原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛兩大類。（一）原發(fā)性頭痛1.偏頭痛：以單側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性疼痛為特征，常見于額顳部，中重度疼痛，持續(xù)4-72小時(shí)（未治療或治療無效時(shí)）。典型伴隨癥狀包括惡心、嘔吐、畏光、畏聲，日?；顒?dòng)（如行走、爬樓梯）可加重疼痛。約15%-30%患者存在先兆期（如視覺閃光、暗點(diǎn)、感覺異常等），持續(xù)5-60分鐘，先兆與頭痛間隔不超過1小時(shí)（典型先兆偏頭痛）。2.緊張型頭痛（TTH）：最常見的原發(fā)性頭痛類型，表現(xiàn)為雙側(cè)壓迫感或緊箍樣疼痛（非搏動(dòng)性），輕至中度，持續(xù)30分鐘至數(shù)天。無惡心（偶有食欲減退），無畏光或畏聲（或僅其中一項(xiàng)），日?；顒?dòng)不加重疼痛。根據(jù)發(fā)作頻率分為偶發(fā)性（每月＜15天）、頻發(fā)性（每月15-17天）和慢性（每月≥18天）。3.叢集性頭痛：屬于三叉自主神經(jīng)性頭痛，男性多見（男女比約5:1）。表現(xiàn)為單側(cè)眼眶、顳部劇烈疼痛（刀割樣或燒灼樣），持續(xù)15-180分鐘，每日發(fā)作1-8次（叢集期可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，緩解期可達(dá)數(shù)月至數(shù)年）。伴隨同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕、眼瞼水腫或瞳孔縮小、上瞼下垂（Horner征）。（二）繼發(fā)性頭痛由明確病因引發(fā)，常見病因及特征如下：1.頭頸部外傷后頭痛：外傷后7天內(nèi)出現(xiàn)，或外傷后7天內(nèi)緩解后再次出現(xiàn)，與外傷直接相關(guān)，可伴頭暈、注意力不集中等癥狀。2.頭頸部血管性疾病相關(guān)頭痛：包括蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）（突發(fā)“一生中最劇烈頭痛”，伴頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識(shí)障礙）、腦出血（頭痛伴局灶神經(jīng)功能缺損）、腦梗死（少數(shù)大面積梗死或后循環(huán)梗死出現(xiàn)頭痛）、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（50歲以上，顳部疼痛伴顳動(dòng)脈觸痛、視力下降、下頜運(yùn)動(dòng)障礙）。3.顱內(nèi)感染性頭痛：腦膜炎（頭痛伴發(fā)熱、腦膜刺激征）、腦炎（頭痛伴意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作），腰椎穿刺示腦脊液白細(xì)胞升高、蛋白增高等炎癥改變。4.藥物過度使用性頭痛（MOH）：規(guī)律過量使用止痛藥物（如麥角胺、曲普坦、阿片類或復(fù)合止痛藥）超過每月10天（或單純NSAIDs超過每月15天）持續(xù)3個(gè)月以上，表現(xiàn)為每日或近每日頭痛，停用藥物后2個(gè)月內(nèi)頭痛緩解或恢復(fù)至用藥前模式。5.高/低血壓性頭痛：高血壓急癥（收縮壓＞180mmHg和/或舒張壓＞120mmHg）時(shí)頭痛多為全頭部脹痛，伴心悸、視物模糊；嚴(yán)重低血壓（收縮壓＜90mmHg）時(shí)頭痛以枕部為主，直立時(shí)加重。6.顱內(nèi)壓異常性頭痛：-顱內(nèi)壓增高（如腦腫瘤、腦積水）：晨起加重，咳嗽或用力時(shí)加劇，伴嘔吐（多為噴射性）、視乳頭水腫；-低顱壓性頭痛（常見于腰椎穿刺后或自發(fā)性）：坐位/立位時(shí)加重，平臥位緩解，伴惡心、耳鳴、頸痛，腰椎穿刺測(cè)壓＜60mmH?O。二、診斷流程與關(guān)鍵評(píng)估點(diǎn)（一）病史采集需系統(tǒng)獲取以下信息：1.頭痛基本特征：起病方式（急性/亞急性/慢性）、發(fā)作頻率（每日/每周/每月）、持續(xù)時(shí)間（數(shù)分鐘/數(shù)小時(shí)/數(shù)天）、部位（單側(cè)/雙側(cè)/固定部位）、性質(zhì)（搏動(dòng)性/緊箍樣/針刺樣）、疼痛程度（VAS評(píng)分0-10分）。2.伴隨癥狀：惡心嘔吐、畏光畏聲（提示偏頭痛）；發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直（提示感染或SAH）；視力模糊、復(fù)視（提示青光眼或顱內(nèi)壓增高）；意識(shí)障礙（提示SAH、腦出血或癲癇）；鼻塞、流淚（提示叢集性頭痛）。3.誘發(fā)/緩解因素：睡眠不足、壓力、飲食（如巧克力、酒精）、月經(jīng)周期（偏頭痛常見誘因）；活動(dòng)加重（偏頭痛）、休息緩解（緊張型頭痛）、高流量吸氧緩解（叢集性頭痛）。4.用藥史：近期是否頻繁使用止痛藥（如布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚）、麥角胺、曲普坦類藥物（評(píng)估MOH風(fēng)險(xiǎn)）；是否使用硝酸酯類（擴(kuò)張血管可能誘發(fā)頭痛）、降壓藥（低血壓性頭痛）。5.既往史：高血壓、糖尿?。ㄑ苄灶^痛風(fēng)險(xiǎn)）、偏頭痛家族史（提示原發(fā)性頭痛）、腫瘤病史（警惕腦轉(zhuǎn)移）。（二）體格檢查1.一般檢查：測(cè)量血壓（排除高/低血壓性頭痛）、體溫（感染性頭痛）、心率（叢集性頭痛發(fā)作時(shí)心率增快）。2.頭頸部檢查：觸診顳動(dòng)脈（巨細(xì)胞動(dòng)脈炎時(shí)壓痛、變硬）、鼻竇區(qū)（鼻竇炎時(shí)壓痛）；檢查眼底（視乳頭水腫提示顱內(nèi)壓增高）。3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：重點(diǎn)評(píng)估腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、克氏征、布氏征陽性提示SAH或腦膜炎）；顱神經(jīng)功能（如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹提示后交通動(dòng)脈瘤）；肢體肌力、感覺、反射（局灶缺損提示腦出血或腦梗死）。（三）輔助檢查根據(jù)病史和體檢結(jié)果選擇性進(jìn)行：1.影像學(xué)檢查：-頭顱CT：急性頭痛首選（尤其懷疑SAH、腦出血時(shí)，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)敏感性高）；-頭顱MRI：對(duì)后顱窩病變、腦腫瘤、脫髓鞘疾病敏感性優(yōu)于CT；-腦血管檢查（CTA/MRA/DSA）：懷疑血管性病變（如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形）時(shí)需完善。2.腰椎穿刺（LP）：懷疑顱內(nèi)感染（白細(xì)胞、蛋白升高，糖降低）或低顱壓（壓力＜60mmH?O）時(shí)進(jìn)行，需先排除顱內(nèi)壓增高（避免腦疝）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（感染時(shí)白細(xì)胞升高）、C反應(yīng)蛋白（炎癥指標(biāo)）、血沉（巨細(xì)胞動(dòng)脈炎時(shí)顯著增快）、降鈣素原（細(xì)菌感染）。三、鑒別診斷的核心“紅旗征”出現(xiàn)以下情況需高度警惕繼發(fā)性頭痛，需緊急干預(yù)：-突發(fā)劇烈頭痛（“雷擊樣頭痛”），尤其是首次發(fā)作；-50歲后新發(fā)頭痛或頭痛模式顯著改變；-伴隨發(fā)熱、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作或局灶神經(jīng)功能缺損；-夜間痛醒或晨起加重，咳嗽/用力時(shí)加劇；-視乳頭水腫、腦膜刺激征陽性；-免疫抑制狀態(tài)（如HIV感染、化療）合并頭痛；-外傷后頭痛進(jìn)行性加重或伴意識(shí)改變。四、治療原則與方案選擇（一）急性發(fā)作期治療目標(biāo)是快速、持續(xù)緩解疼痛，恢復(fù)功能，避免過度使用藥物。1.偏頭痛：-輕-中度發(fā)作：首選非甾體抗炎藥（NSAIDs），如布洛芬（200-400mg口服）、萘普生（250-500mg口服），聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑（如雷尼替?。p少胃腸道副作用；-中-重度或NSAIDs無效：選擇曲普坦類（如舒馬普坦50-100mg口服，或6mg皮下注射），需注意心血管禁忌（未控制的高血壓、冠心病患者禁用）；-伴隨嚴(yán)重惡心嘔吐：加用止吐藥（如甲氧氯普胺10mg口服或肌注），或使用栓劑（如雙氯芬酸鈉栓50mg納肛）。2.緊張型頭痛：-偶發(fā)性：NSAIDs（如對(duì)乙酰氨基酚500-1000mg，或布洛芬200-400mg），避免過量（對(duì)乙酰氨基酚每日≤4g）；-頻發(fā)性/慢性：需結(jié)合行為治療（如放松訓(xùn)練、生物反饋），藥物可選低劑量阿米替林（10-25mg睡前）或米氮平（7.5-15mg睡前），注意抗膽堿能副作用（口干、便秘）。3.叢集性頭痛：-急性發(fā)作期：高流量吸氧（100%氧氣，7-10L/min，持續(xù)15-20分鐘）為一線治療；-吸氧無效時(shí)：舒馬普坦6mg皮下注射（5分鐘起效）或佐米曲普坦5mg鼻內(nèi)給藥；-夜間發(fā)作頻繁者：睡前口服麥角胺咖啡因（1mg麥角胺+100mg咖啡因）預(yù)防。4.繼發(fā)性頭痛：-SAH：絕對(duì)臥床，尼莫地平（40mg每4小時(shí)）預(yù)防血管痙攣，盡早行DSA明確動(dòng)脈瘤并栓塞；-顱內(nèi)感染：根據(jù)病原體選擇抗生素（如頭孢曲松2g每12小時(shí)）或抗病毒藥物（阿昔洛韋10mg/kg每8小時(shí)）；-MOH：逐步遞減止痛藥物（如每周減少1-2次用藥），同時(shí)給予過渡治療（如小劑量激素或NSAIDs），配合心理支持；-顱內(nèi)壓增高：甘露醇（125-250ml快速靜滴）降低顱內(nèi)壓，明確病因后手術(shù)（如腫瘤切除、腦室引流）。（二）預(yù)防性治療適用于每月發(fā)作≥4天、急性治療效果不佳或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者。1.偏頭痛：-一線藥物：β受體阻滯劑（普萘洛爾80-240mg/d，分2次）、抗癲癇藥（托吡酯50-100mg/d，或丙戊酸鈉500-1000mg/d）；-二線藥物：鈣通道阻滯劑（氟桂利嗪5-10mg睡前）、抗抑郁藥（阿米替林25-75mg/d）；-新型治療：降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）單克隆抗體（如依瑞奈尤單抗，每月70-140mg皮下注射），適用于難治性偏頭痛。2.叢集性頭痛：-叢集期預(yù)防：維拉帕米（240-360mg/d，分3次，需監(jiān)測(cè)心電圖）、鋰鹽（血藥濃度維持0.6-1.2mmol/L）；-短期過渡：潑尼松（40-60mg/d，連用5天，逐漸減量）。3.慢性緊張型頭痛：-首選阿米替林（10-50mg睡前），或米氮平（7.5-15mg睡前）；-配合物理治療（如熱敷、經(jīng)顱磁刺激）和認(rèn)知行為治療（CBT）。五、特殊人群管理1.妊娠期頭痛：-偏頭痛急性發(fā)作：首選對(duì)乙酰氨基酚（≤4g/d），次選布洛芬（僅孕中期短期使用）；-禁用曲普坦類、麥角胺、NSAIDs（孕晚期）；-預(yù)防性治療：僅嚴(yán)重病例考慮拉貝洛爾（β受體阻滯劑，相對(duì)安全）。2.兒童頭痛：-偏頭痛：NSAIDs（布洛芬5-10mg/kg，最大400mg/次）為一線，避免阿片類；-緊張型頭痛：心理疏導(dǎo)為主，必要時(shí)小劑量對(duì)乙酰氨基酚（10-15mg/kg）；-需警惕繼發(fā)性頭痛（如腦腫瘤、鼻竇炎），必要時(shí)完善MRI。3.老年患者：-優(yōu)先排除繼發(fā)性頭痛（如巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、腦腫瘤）；-藥物選擇需注意肝腎功能減退，減少劑量（如普萘洛爾起始20mg/d）；-避免使用鎮(zhèn)靜類藥物（如阿米替林），以防跌倒風(fēng)險(xiǎn)。六、隨訪與患者教育建立個(gè)體化隨訪計(jì)劃（每月1次至每3