跨越視覺與生命迎挑戰(zhàn)，MDT

協(xié)作破局得共生一例淋巴瘤癌性結(jié)節(jié)包裹PICC

導(dǎo)管的護(hù)理實(shí)踐01

病歷介紹02

高級健康評估03

健康問題04

護(hù)理措施05

評價(jià)與體會※

基本信息：

陳*,女，65歲※主訴：因“腸病相關(guān)T細(xì)胞淋巴瘤四線治療中”入院※

診斷：腸病相關(guān)T細(xì)胞淋巴瘤術(shù)后四線化療2周期后※現(xiàn)病史：陳*,62歲，女，2023年10月20日因“腸病相關(guān)T細(xì)胞淋巴瘤術(shù)后四線化

療2周期后”入院?；颊?023年3月7日行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后病理確診T細(xì)胞淋巴

瘤，5月19日置入左上臂PICC,開始多線化療。2023年7月起，雙側(cè)乳房及右上臂黑

色皮膚結(jié)節(jié)，病理示皮膚組織內(nèi)淋巴瘤累及，皮膚結(jié)節(jié)持續(xù)增多增大至全身，

PICC穿刺口被腫瘤結(jié)節(jié)包裹，上方4×4cm結(jié)節(jié)破潰伴膿性壞死、惡臭。根據(jù)WHO數(shù)字評定

量表法[7](NRS)

評定為4分疼痛。PICC作為生命線必須保留，但穿刺口處癌性傷口

存在感染、出血高風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)評估，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)予保留PICC繼續(xù)吉西他濱化療，輔以水

化、止嘔、鎮(zhèn)痛、血糖監(jiān)測、營養(yǎng)神經(jīng)等支持治療，共護(hù)理3天?！韧罚?型糖尿病10年病

例

介

紹

|高級健康評估|

健康問題護(hù)理措施

評價(jià)與體會病

例

介

紹

|

高級健康評估

|

健康問題

|

護(hù)理措施

|評價(jià)與體會PICC

導(dǎo)管作為生命線必須維護(hù)vs穿刺口處癌性傷口帶來的極高風(fēng)險(xiǎn)(導(dǎo)管脫出/移位、固定困難、感染)【化療方案】吉西他濱+苯達(dá)莫司汀【用藥方案】

口服二甲雙胍降糖、塞來昔布和鹽酸羥考酮片止痛消炎治療需要保留PICC繼續(xù)化療維度一：病癥病情(目前：惡化期)主要病癥※導(dǎo)管置入時(shí)間：2023年5月19日※置入位置：左側(cè)貴要靜脈※插入深度：40cm,導(dǎo)管外露7cm導(dǎo)管置入過程順利，非隧道，穿刺總時(shí)長：20分鐘，無反復(fù)穿刺目前癌性結(jié)節(jié)包裹導(dǎo)管時(shí)輸液順暢，進(jìn)行PICC維護(hù)時(shí)，沖封管無阻力，故繼續(xù)輸液治療(癌性結(jié)節(jié)雖包裹PICC穿刺口但不影響輸注，這與PICC新置入，癌性結(jié)節(jié)后生長有關(guān))根據(jù)患者疾病發(fā)展情況、癌性傷口滲液發(fā)展[8-9],將患者癌性傷口分為四個(gè)階段：第一階段(傷口萌芽期)、第二階段(傷口進(jìn)展期)、第三階段(傷口惡化期)、第四階段(傷口愈合期)本次護(hù)理病例處于第三階段傷口惡化期。病例介紹|高級健康評估

健康問題|護(hù)理措施|評價(jià)與體會檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)間化療后骨髓抑制情況血糖結(jié)果WBC(*10?/L)【正常范圍：3.5-9.5】HB(g/L)【正常范

圍：115-150】PLT(*10?/L)【正常范圍：125

350】萌芽期1.02~5.0499~101110~1096.3~8進(jìn)展期3.64~3.487~82185~1176~8惡化期1.23~3.3582~96110~1946.47~11.68愈合期2.19~7.27103~113149~1915.58~8.79檢查結(jié)果時(shí)間血管彩超外露長度胸片定位結(jié)果萌芽期無7T7進(jìn)展期無T7惡化期無T7愈合期無T7病例介紹

高級健康評估

健康問題

護(hù)理措施評價(jià)與體會病例介紹

高級健康評估|健康問題

護(hù)理措施

|評價(jià)與體會維度二：健康狀況(目前：惡化期)生命體征T:36.6℃,P:96次/分，R:18次/分，BP:120/72mmHg,疼痛：無意識神志神志清醒睡眠與休息睡眠質(zhì)量好肌力活動度正常飲食營養(yǎng)與代謝BMI:20.96kg/m2,食欲差大小便正常口腔/皮膚(舌苔)正常語言行為言語表達(dá)清楚心理情緒一般社會關(guān)系與支持已婚，家庭支持系統(tǒng)完好，留陪1人方向：右上方2點(diǎn)方向，包繞

穿刺口，未沿靜脈走向大?。?*4cm性狀：膿性分泌物伴惡臭壞死組織未直接接觸導(dǎo)管圖1:患者全身皮膚情況(初期)圖2:腫瘤直接侵犯PICC

血管上方(初期)病例介紹|

高級健康評估

健康問題護(hù)理措施

|評價(jià)與體會重點(diǎn)：結(jié)節(jié)脫落期間安全使用導(dǎo)管，避免感染病例介紹|高級健康評估

健康問題|護(hù)理措施

評價(jià)與體會分期護(hù)理時(shí)間

段氣味和

滲液[8-9傷口疼痛最高值情況[7]止痛方案PICC周圍皮膚結(jié)節(jié)情況對應(yīng)不同時(shí)期的照

片萌芽期2023.7.29~

2023.8.183/無4塞來昔布膠囊0.2gQd貼膜外散在結(jié)節(jié)形成，稍紅，最大為1*2cm,PICC穿刺口上方及右上方2點(diǎn)方向皮膚結(jié)節(jié)稍紅進(jìn)展期2023.8.19~

2023.9.183/無3塞來昔布膠囊0.2gQd、鹽酸羥考酮緩釋片10mgQ12h貼膜外散在結(jié)節(jié)形成，稍紅，最大為1*3cm,

PICC穿刺口上方及右上方2點(diǎn)方向結(jié)節(jié)稍紅惡化期(目前階段)2023.9.19~

2024.2.11/少量2塞來昔布膠囊0.2gBid、鹽酸羥考酮緩釋片10mgQ12h2023.10.20PICC穿刺口上方皮膚結(jié)節(jié)稍紅

變暗并逐漸增大，最大為2*2cm;穿刺口右

上方2點(diǎn)方向皮膚結(jié)節(jié)開始破潰，最大破潰

面為2*4cm,并伴有惡臭味，膿性分泌物與

壞死組織粘連，無法分開愈合期2024.2.2-

2024.4.94/無2塞來昔布膠囊0.2gBid、鹽酸羥考酮緩釋片40mgQ12h患者PICC穿刺口上方及右上方2點(diǎn)方向皮膚

結(jié)節(jié)已結(jié)痂并全部脫落維度三：生理功能評估(目前：惡化期)評估項(xiàng)目評估結(jié)果神經(jīng)系統(tǒng)神志清楚，配合治療心臟功能竇性心律呼吸功能呼吸20次/分，雙肺聽診呼吸音清，CT:右胸腔少量積液消化功能、肝功能進(jìn)食量一般，大便正常肝功能入院時(shí)谷酰胺基轉(zhuǎn)移酶高，目前該指標(biāo)無異常泌尿功能、腎功能-運(yùn)動功能正常內(nèi)分泌代謝功能-生殖功能糖尿病內(nèi)環(huán)境：電解質(zhì)/酸堿/體液平衡鈉低、氯低(最低2023.11.15)病例介紹

|

高級健康評估

健康問題護(hù)理措施

評價(jià)與體會維度四：ICF自理功能評估(目前：惡化期)評估項(xiàng)目評估結(jié)果認(rèn)知功能/吞咽功能正常日常生活自理能力(BADL)9

0

分正常感覺功能(視力、聽力、感覺)未見異常正常排泄功能/交流功能大小便正常/口頭交流正常軀體活動和移動功能腫瘤結(jié)節(jié)疼痛，限制肢體活動異常社會功能自我形象紊亂，家人充分支持經(jīng)濟(jì)一般病例介紹

高級健康評估健康問題護(hù)理措施

評價(jià)與體會維度五：風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥分期自理能力BADL評分壓瘡Braden評分跌倒Morse

評分血栓Padua評

分營養(yǎng)評估(患者參與的主觀全面

評定PG-SGA)[10]萌芽期7522756/進(jìn)展期652060612惡化期(目前階段)902285612愈合期9022853/護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：存在高危跌倒、高危血栓和高危營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)疾病引起的潛在并發(fā)癥：

1.

PICC

相關(guān)血流感染2.PICC穿刺口上皮膚結(jié)節(jié)破潰導(dǎo)致穿刺口出血不止病例介紹

|

高級健康評估健康問題

護(hù)理措施

|評價(jià)與體會病例介紹

|高

級

健

康

評

估

|

健

康問

題|

護(hù)理措施首優(yōu)：有感染的風(fēng)險(xiǎn)與PICC穿刺口附近腫瘤結(jié)節(jié)破潰有關(guān)解決問題

能力次優(yōu)：皮膚完整性受損與疾病進(jìn)展、PICC換藥不及時(shí)、糖尿病患者傷口難愈合有關(guān)評價(jià)與體會疼痛與淋巴瘤進(jìn)展腫瘤結(jié)節(jié)破潰

有關(guān)自我形象紊亂與全身多發(fā)皮膚結(jié)節(jié)破潰伴

有惡臭味有關(guān)患者PICC穿刺口無感染，無相關(guān)血流感染及脫管建立患者的自信心，配合治療，護(hù)理滿意度較高護(hù)理目標(biāo)制定腫瘤結(jié)節(jié)結(jié)痂脫落，感染傷口愈合病例介紹高級健康評估健

康

問

題

護(hù)

理

措

施|評價(jià)與體會患者疼痛較前緩解，止痛藥劑量減少如何破局3.傷口處理原則[11-12]按照“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”的原則。創(chuàng)面床準(zhǔn)備包

括對全身、局部的系統(tǒng)評估、處理創(chuàng)面(包括去

除壞死組織、引流滲出液、恢復(fù)菌群平衡)、應(yīng)

用敷料、酶、藥物等創(chuàng)造相對適宜的創(chuàng)面微環(huán)境，

確保形成優(yōu)質(zhì)的肉芽組織?！皠?chuàng)面床準(zhǔn)備”最佳做法，包括清除不健康

和壞死的組織，控制感染和生物負(fù)荷，維持創(chuàng)面

的濕性平衡，對不健康的創(chuàng)源進(jìn)行處理病例介紹

高級健康評估

健康問題護(hù)

理

措

施評價(jià)與體會破局之路：PICC

穿刺口換藥方法與皮膚結(jié)局01.確定方法

02固定專人換藥視覺沖突和傷口的惡臭味，護(hù)士不敢輕易靠近，護(hù)士長和靜療聯(lián)絡(luò)員充當(dāng)

第一排頭兵1.MDT

多學(xué)科會診，成立專屬護(hù)理

小

組

；2.循證找尋護(hù)理措施病例介紹高

級健康評估健

康問

題

護(hù)

理

措

施評價(jià)與體會結(jié)節(jié)評估

傷口圖片貼膜外散在結(jié)節(jié)形成，稍紅，最大為1*2cm,皮膚稍紅處理措施常

規(guī)PICC換藥，碘伏+0.9%氯化鈉脫碘+待干+小貼膜(避開結(jié)節(jié))出院使用藻酸鹽+泡沫敷料[13]萌芽、進(jìn)展期處理情況結(jié)節(jié)評估圖片處理措施最大破潰面為2*4cm,

并伴有惡臭

味，膿性分

泌物與壞死

組織粘連，

無法分開碘伏+0.9%氯化鈉脫碘+待干+人表皮生長因子，紗布換藥病例介紹

高級健康評估健康問題護(hù)

理

措

施

評價(jià)與體會充分暴露癌性結(jié)節(jié)[8]+吉西他濱化目前：惡化期癌處理情況后病

例

介

紹

高

級

健

康

評

估

|健康問題

護(hù)

理

措

施

|

評價(jià)與體會第一紗布換藥[8]

第二次紗布換藥第三次紗布換藥前3

天后5天后定期對床單、被套等進(jìn)行更

換，對床頭柜、床邊護(hù)欄等

進(jìn)行定時(shí)消毒，以消除潛在

的感染源密切觀察PICC附近皮膚結(jié)節(jié)情況，通過循證的方法，對患者現(xiàn)存PICC相關(guān)問題進(jìn)行處理，操作時(shí)動作輕柔遵循無菌操作原則，穿刺抽

血時(shí)避開腫瘤結(jié)節(jié)，針對全

身癌性結(jié)節(jié)，使用暴露療法，

保持皮膚干潔[8]注意手衛(wèi)生，保持皮膚干潔，并指導(dǎo)患者如何觀察穿刺點(diǎn)

周圍皮膚的變化以及時(shí)發(fā)現(xiàn)

并處理可能出現(xiàn)的感染癥狀病例介紹|高級健康

評

估

健康問題護(hù)

理

措

施評價(jià)與體會床單位定期消毒預(yù)防感染[14]力作輕柔無菌操作注意手衛(wèi)生控制血糖及營養(yǎng)支持由于患者有10年糖尿病史，血糖的控制對傷口恢

復(fù)情況尤其重要。延續(xù)護(hù)理能降低病人細(xì)菌感染率，減輕患者痛苦[15]。根據(jù)患者體重指數(shù)和自身血糖控制情況結(jié)合患者化療后胃腸道反應(yīng)，對患者制定合

理化飲食食譜；少食多餐，保證熱量攝入，預(yù)防

低血糖的發(fā)生，每班測量血糖，結(jié)合化療方案，動

態(tài)調(diào)整降糖藥病

例

介

紹|

高

級

健

康

評

估

健康問題護(hù)

理

措

施|評價(jià)與體會1.患者長期反復(fù)住院，皮膚結(jié)節(jié)持續(xù)增多，

產(chǎn)生焦慮情緒；2.密切關(guān)注其情緒波動，加強(qiáng)溝通，關(guān)注患者陪護(hù)的心理狀況；3.為患者換藥時(shí)保護(hù)患者隱私，在獨(dú)立房間換藥，向患者解釋疾病及其結(jié)節(jié)多發(fā)的原因，健康指導(dǎo)，延續(xù)性護(hù)理出院前充分評估傷口情況，由靜療護(hù)士跟蹤患者出院后敷料情況；指導(dǎo)患者居家定期復(fù)查血象，自查傷口情況，定期回院復(fù)查及換藥，保持室內(nèi)空氣流通，預(yù)防感染；指導(dǎo)患者居家血疼痛控制1.

教會患者正確使用NRS評分，對疼痛

做出準(zhǔn)確評分，按時(shí)服用疼痛藥物2.換藥盡量在患者服藥后半個(gè)小時(shí)開始后，避免換藥操作加重患者的不舒適感心理護(hù)理糖控制，給予適當(dāng)飲食指導(dǎo)明確治療目標(biāo)歷時(shí)38天護(hù)理結(jié)局【跟蹤換藥35天】皮膚結(jié)節(jié)感染緩解，PICC穿刺口無感染，PICC保留至化療結(jié)束，

一管到底患者皮膚多處結(jié)節(jié)已結(jié)痂并順利脫落，未留下明顯疤痕，且色素沉著現(xiàn)象得到顯著改善患者滿意度較高病例介紹

高級健康評

健康問題

|

護(hù)理措施

|