“肺”

同

小

可一例運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者重癥肺炎的脫機(jī)之路為病人健康而努力ICU后延續(xù)護(hù)理

居家延伸護(hù)理主責(zé)護(hù)士介導(dǎo)脫機(jī)脫機(jī)后處方管理目

錄山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER病例介紹一、病例介紹山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER陳某，男，60歲，身高175cm,

體重73kg現(xiàn)病史：患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫

高達(dá)38.4℃,咳少量白痰，伴輕微憋喘，現(xiàn)經(jīng)氣

切管切開(kāi)處接呼吸機(jī)輔助通氣，患者呼吸肌力量

差，自主咳痰能力差，為求脫機(jī)治療，于7.7來(lái)

院就診。既往慢性腎臟病5期。病例介紹山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER入

院

診

斷

：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病重癥肺炎1型呼吸衰竭慢性腎臟病5期病例介紹山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER二、主責(zé)護(hù)士介導(dǎo)脫機(jī)山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER自我介紹，發(fā)放主責(zé)護(hù)士服務(wù)名片，完成患者入科宣教、評(píng)估，知曉高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目及

措施。完成醫(yī)護(hù)一體化首次查體問(wèn)診。調(diào)研患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、社會(huì)背景、家庭支持、心理狀況。BE陳充壁男6912彬

4

更證神民科

估家a史

抵脈史令人史醫(yī)熱

1□HD□D□86C8□8口共±自共en口吸的元口

步虹下E

6□的11氣陽(yáng)形□9*史膚品co01面*塊ncBCCas

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822床山東省公共衛(wèi)生臨床中心重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)主責(zé)管家手冊(cè)入院宣教、調(diào)研人段譜(7

棟放食習(xí)作息冷運(yùn)始習(xí)二貍

9,性評(píng)世高從是舌人院件山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER重過(guò)醫(yī)學(xué)科病區(qū)內(nèi)科化顧銷康教育路徑雨(二)進(jìn)行多項(xiàng)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；開(kāi)具相應(yīng)處方，解決問(wèn)題。多學(xué)科診療，制定個(gè)性化診療方案。主責(zé)護(hù)士主導(dǎo)的MDT

查房醫(yī)

護(hù)

聯(lián)

合

查

房護(hù)士長(zhǎng)查房山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER進(jìn)行五項(xiàng)評(píng)估開(kāi)具五大處方精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，實(shí)施護(hù)理處方管理山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONG

PLBLCHEALTHCLNICALCENTER住院前期懷疑、不自信新入院焦慮、悲觀評(píng)估一：心靈評(píng)估山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONGPELHEAWCJNICALCMTER住院期間懷疑、不自信1.保護(hù)病人的隱私權(quán)和尊嚴(yán)2.適當(dāng)增加家屬探視的次數(shù)及時(shí)間，家屬多陪伴3.多與病人交流，使其

懂

得

“

至

少”里的快樂(lè)轉(zhuǎn)科時(shí)自信、配合治療1.告知身體康復(fù)進(jìn)展，增加自信

心2.家屬多陪伴并給予肯定3.與呼吸治療師一起定期回訪，

增加關(guān)注度處方一：精神處方新入院焦慮、悲觀1.與家屬溝通，共同喚起病人積極治療的心

態(tài)“正念療法”降低患者情緒壓

力，盡量減少不適感3.囑咐家屬控制情感，不要增加病人的悲痛山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONGPELHEAWCJNICALCMTER每天家屬談話每周基礎(chǔ)護(hù)理每個(gè)節(jié)日驚喜處

方

一：日常優(yōu)質(zhì)護(hù)理山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER1、呼吸功評(píng)估觀察患者臉部表情，無(wú)鼻翼擴(kuò)張、臉色蒼白、冒冷汗、呼吸形態(tài)改變、呼吸聲異常等現(xiàn)象。2、皮膚顏色的評(píng)估觀察嘴唇、指甲、耳垂、面頰等部位的顏色均正常3、呼吸形態(tài)的評(píng)估包括：①呼吸的速率；②吸氣和呼氣時(shí)胸廓移動(dòng)的順序、舒適度；③呼吸副肌的使用及對(duì)稱性；④無(wú)呼吸肌疲勞；⑤清醒和睡

眠時(shí)的呼吸形態(tài)變化不大，或活動(dòng)中和休息時(shí)的呼吸形態(tài)稍有

增快。mMRC分級(jí)mMRC評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度mMRC分級(jí)0我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難mMRC分級(jí)1我平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)

氣短mMRC分級(jí)2我由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢

或者需要停下來(lái)休息mMRC分級(jí)3我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后

需要停下來(lái)喘氣mMRC分級(jí)4我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)家，

或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難評(píng)估二：呼吸相關(guān)評(píng)估山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONGPELHEAWCJNICALCMTER改變分泌物性狀濕化分泌物濃、黏的患者，接受高流

量的患者霧化增加黏液纖毛清除率松動(dòng)痰液體位改變、體

位引流早期活動(dòng)、俯臥位、高側(cè)臥位等震蕩排痰及扣

拍體外振動(dòng)排痰機(jī)或高頻胸壁振蕩

或徒手胸部翻身叩背技術(shù)痰液排出被動(dòng)方式(急性期)纖支鏡吸痰，人工吸引指導(dǎo)性咳嗽訓(xùn)

練輔助咳嗽技術(shù)向上的壓力對(duì)腹部的支撐處方二：呼吸康復(fù)處方指導(dǎo)患者有效咳嗽震蕩排痰+體位引流山東省公共衛(wèi)生臨床中心SNDONCPEUCILnHCINICALCINTLR洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估表分級(jí)表現(xiàn)I級(jí)能順利地1次咽下30ml溫水Ⅱ

級(jí)分2次以上，能不嗆咳的咽下Ⅲ級(jí)能一次咽下，但有嗆咳IV級(jí)分2次以上咽下，有嗆咳V級(jí)屢屢嗆咳，不能全部咽下洼田飲水試驗(yàn)：4級(jí)正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)可疑：一次喝完，無(wú)嗆咳，但需5秒以上異常：3級(jí)，4級(jí)，5級(jí)評(píng)估三：吞咽障礙評(píng)估洼田飲水試驗(yàn)：4級(jí)——2級(jí)處方三：吞咽功能鍛煉山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONGPELHEAWCJNICALCMTER0級(jí)完全癱瘓，肌肉無(wú)收縮1級(jí)肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身

重力，即不能抬起3級(jí)肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗4級(jí)肢體能做抗阻力動(dòng)作，但不完全5級(jí)正常肌力利用Berg平衡量表確定坐床邊的困難程度，此為對(duì)身體平衡功能評(píng)定的綜合量表0-20分：平衡力差，患者需要坐輪椅。21-40分：有一定的平衡能力，在輔助下可以步行。

41-56分：平衡功能非常好，患者可以獨(dú)立步行。評(píng)估四：肌力分級(jí)評(píng)估及運(yùn)動(dòng)感覺(jué)評(píng)估10分采用中低頻經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激中醫(yī)針灸療法處方四：中醫(yī)康復(fù)處方山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONGPELHEAWCJNICALCMTER運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方重

癥

醫(yī)

學(xué)

科

一

病

區(qū)

患

者

功

能

鍛

煉

醫(yī)

囑

執(zhí)

行

落

實(shí)

單姓

名住

院號(hào)預(yù)康復(fù)第第指上件屬曲煉文

自部足趾運(yùn)運(yùn)踝泵運(yùn)運(yùn)上肢力量訓(xùn)調(diào)直腮搶高屆屈肆下d訓(xùn)練深呼吸有效咳嗽脹四四肌等長(zhǎng)收縮護(hù)士簽名1.床上被動(dòng)活動(dòng)：防止關(guān)節(jié)

僵硬，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，對(duì)患者各關(guān)節(jié)進(jìn)行小于正?；顒?dòng)度10°的重復(fù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)動(dòng)運(yùn)動(dòng)2.根據(jù)患者耐受度逐步漸進(jìn)

式阻力運(yùn)動(dòng)(如手拿水瓶)

上下肢功能鍛煉腳踏車(

一天兩次，一次20分，一開(kāi)始采取被動(dòng)模式，后期采取主

動(dòng)模式)3.床上各方向的翻身訓(xùn)練及

俯臥位一坐位轉(zhuǎn)換適應(yīng)訓(xùn)練主7.10站處方四：運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONGPELHEAWCJNICALCMTER指標(biāo)范圍評(píng)分值1.年齡<50歲050-75歲1≥75歲22.APACHE

Ⅱ評(píng)分*(分)<15015-20120-282≥2833.SOFA評(píng)分*(分)<606-101≥1024.合并癥0~102+15.入院至入ICU時(shí)間(天)0~101+26.IL-6*0~4000400+山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONGPELHEAWCJNICALCMTER危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

(NUTRIC

SCORE)注：總分≥5分，即評(píng)定存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)支持；<5分患者應(yīng)在住院期間隨病情變化定期評(píng)估。入院時(shí)7分評(píng)估五：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估因胃潴留置入鼻腸管，加用益生菌+瑞代1000ml鼻飼+卡文1440ml++

白蛋白20g出科前4分瑞能1000ml

鼻飼+白蛋白20g入院時(shí)7分處方五：營(yíng)養(yǎng)康復(fù)處方根瑞代1000ml

鼻飼+卡

文1440ml+

白蛋白20g鍛煉吞咽功能，加

用口服流質(zhì)飲食山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONGPELHEAWCJNICALCMTER主責(zé)護(hù)士主導(dǎo)亞?？普w護(hù)理功能小組聯(lián)合查房山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER康

復(fù)

小

組

：發(fā)現(xiàn)患者大便不

好，普通灌腸效果欠佳，我們

建議請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診，給予中藥

灌腸及針灸調(diào)理，效果顯著,為患者解除腹脹的痛苦。

功能小組查房超

聲

小

組：發(fā)現(xiàn)

患者有胃潴留現(xiàn)象，用B超給患者測(cè)胃殘余量，建議給患者

置入空腸管，緩解

胃部壓力血

濾

小

組：

發(fā)現(xiàn)血

濾機(jī)設(shè)置不合理，血

壓波動(dòng)大，主動(dòng)與醫(yī)

生溝通，加強(qiáng)容量管理經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理與治療，

患者7月16日順利脫機(jī)，可轉(zhuǎn)入呼吸科繼續(xù)治療。山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER三、脫機(jī)后處方管理山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER開(kāi)具處方(1)與呼吸治療師共同制定

轉(zhuǎn)出后的康復(fù)處方。(2)與康復(fù)理療科共同制定

康復(fù)計(jì)劃(3)為患者及家屬做好出科

指導(dǎo)及健康宣教仍存在問(wèn)題(1)呼吸肌功能仍較正常弱(2)肢體活動(dòng)耐力較正常差(3)誤吸風(fēng)險(xiǎn)山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER等待出科脫機(jī)后的再次評(píng)估四、ICU后延續(xù)護(hù)理山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER1.出科當(dāng)天，與特護(hù)護(hù)士共同轉(zhuǎn)運(yùn)患者，主動(dòng)與接收科室護(hù)士做好交接，

告知存在問(wèn)題及后期康復(fù)計(jì)劃。2.定期進(jìn)行回訪，修訂患者康復(fù)處方。ICU后的延續(xù)護(hù)理山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONG

PLBLCHEALTHCLNICALCENTER與呼吸治療師共同回訪，

指導(dǎo)家屬參與康復(fù)鍛煉，提供技術(shù)保障山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHANDONGPLBLCHEALTHCLNICALCENTER五、居家延伸護(hù)理山東省公共衛(wèi)生臨床中心SHAN