甲狀腺功能減退癥

基層診療指南(2019年)甲狀腺功能減退癥基層診療指南解讀(上)甲狀腺功能減退癥基層診療指南(2019年)中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會(huì)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫(xiě)專家組甲狀腺功能減退癥基層診療指南(2019年)中華醫(yī)學(xué)會(huì)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社

中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會(huì)

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫(xiě)專家組通信作者：?jiǎn)沃移G，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科，沈陽(yáng)110001,Email:shanzhongyan@me;江孫芳，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，

上海200032,Email:sfjiang999@163.com甲狀腺功能減退癥基層診療指南(實(shí)踐版

·2019)中華醫(yī)學(xué)會(huì)

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內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫(xiě)專家組通信作者：江孫芳，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海200032,Email:

sfjiang999@163.com;單忠艷，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科，沈陽(yáng)

110001,Email:shanzhongyan@主要內(nèi)容

涵蓋了基層醫(yī)生所需求的內(nèi)容如甲減的識(shí)別、診斷、病因鑒別、治療以及轉(zhuǎn)診等各個(gè)方面。單忠艷.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1015-1017.本指南結(jié)合我國(guó)已經(jīng)發(fā)表的相關(guān)指南，廣泛征求內(nèi)分泌科醫(yī)生和全科醫(yī)生的意見(jiàn)和建議，經(jīng)多次修改

后成文。指南意義

基層醫(yī)生在甲狀腺疾病診治等方面還缺乏具體指導(dǎo)，有必要制定基層指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐。背景編撰過(guò)程基層醫(yī)生及時(shí)轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在甲減診療過(guò)程中的任務(wù)初步診斷

初步治療長(zhǎng)期隨訪中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.概述識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診治療疾病管理基層常見(jiàn)疾病診療指南·甲狀腺功能減退癥基層診療指南(2019年)中華監(jiān)學(xué)會(huì)

中華壓學(xué)會(huì)雜志柱中華監(jiān)季會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中單金科醫(yī)師雜志》編揮委員會(huì)內(nèi)分泌系純疾病基基詩(shī)療指曲編寫(xiě)令家組通信作者：?jiǎn)沃宜?，中?guó)醫(yī)補(bǔ)大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病料，沈F10001.Emil:achnguewdulemc;

江臥芽，復(fù)三大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海20002,Emal:djiun299163am【關(guān)豬司】指南：甲收勝功能或道癥指南解讀和集體種瘤、手術(shù)，放療和產(chǎn)后垂體出血壞死引起。ypadyoldim),早見(jiàn)，主要見(jiàn)于下丘腦綿合證、下丘腦腫慢、炎癥及放療等，dynil

hommine,KTH)屬常染色體里性遺傳病。能發(fā)揮其正常的生物效應(yīng)所引起的綜合征。臨床表現(xiàn)差異很大，可有甲或或甲九表現(xiàn)。2.根據(jù)納變的原因分類；自身免瘦性甲城、藥

物性甲減，治療后甲成、甲狀腺手術(shù)后甲或.垂原發(fā)性甲減中自身免疫損傷是最常見(jiàn)的原因.碘過(guò)量可引起甲狀握過(guò)氧化物酶抗體(Ayuid

pxidusasidy,TPOAb)和甲狀旅球蛋白批體(hynglebalio

aibodby.TgAb)陽(yáng)性的患者發(fā)生甲目錄口甲減的患病率差異較大，與TSH

診斷切點(diǎn)值、性別、年齡、

種族等因素有關(guān)。TSH

診斷切點(diǎn)值越低，患病率越

高。TSH參考范圍：成年甲減患病率女性高于男性，

隨著年齡的增長(zhǎng)而升高。1.020.3亞臨床甲減患病率高于臨床

甲減1。什么是甲減?甲狀腺功能減退癥(hypothyroidism)簡(jiǎn)稱甲減，是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征1。TSH:促甲狀腺激素1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.

;2.Hollowell

JG,et

al.J

Clin

Endocrinol

Metab.2002;87(2):489-99.;3.Li

Y,et

al.Thyroid.2020Apr;30(4)568-579.中國(guó)甲減患病率312.930.1~4.5

mU/L

4.3TSH參考范圍：0.27~4.2

mU/L美國(guó)甲減患病率2臨床甲減

亞臨床甲減臨床甲減

亞臨床甲減患

病

率

(

%

)患

病

率

(

%

(10141214124220068●原發(fā)性甲減(甲狀腺性甲減),最常見(jiàn)●

中樞性甲減，少見(jiàn)垂體性甲減(繼發(fā)性甲減)

下丘腦性甲減(三發(fā)性甲減)●甲狀腺激素抵抗綜合征(RTH),

罕見(jiàn)·自身免疫性甲減●藥物性甲減●

131I治療后甲減●

甲狀腺手術(shù)后甲減●垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減●先天性甲減等根據(jù)發(fā)病年齡分

類根據(jù)病變部位分類1根據(jù)病變?cè)蚍?/p>

類2根據(jù)甲減程度分類2甲減的幾種分類方式成年型甲減

幼年型甲減

新生兒甲減1.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，中華內(nèi)分泌代謝雜志.2017;33(2):167-180.

;2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.·臨床甲減●亞臨床甲減●●●原發(fā)性甲減的病因原發(fā)性甲減的常見(jiàn)病因1,2·自身免疫性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、

Riedel

甲狀腺炎等):最常見(jiàn)原因·甲狀腺全切或次全切術(shù)后：常

見(jiàn)·甲亢131T治療后：常見(jiàn)·

頸部放療后·

亞急性甲狀腺炎·缺碘性地方性甲狀腺腫·其他：藥物(碳酸鋰、硫脲類、磺胺類、酪氨酸激酶抑制劑、胺碘酮等)、致甲狀腺腫物質(zhì)等先天性甲減·

甲狀腺缺如或異位·甲狀腺激素合成和轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)基因異常(鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體、pendrin、

甲狀腺過(guò)氧化物酶、甲狀腺球蛋白、碘化酶、脫碘酶

基因突變等)碘過(guò)量可引起TPOAb和TgAb陽(yáng)性的患者發(fā)生甲減，含碘藥物如

胺碘酮誘發(fā)甲減的發(fā)

生率是5%～22%。其他藥物如抗甲狀腺

藥物阻斷甲狀腺激素

的合成、鋰鹽阻斷激素的合成和釋放也可

導(dǎo)致甲減。TRH:

促甲狀腺激素釋放激素；TSH:促甲狀腺激素；T?:三碘甲腺原氨酸；T?:甲狀腺素；TPOAb:甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體；TgAb:

甲狀腺球蛋白抗體1.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志.2017;33(2):167-180.

;2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.

;3.王庭槐.生理學(xué)(第9版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2018:373-382.下丘腦TRH垂體TSH甲狀腺T?

T?外周組織負(fù)反饋

調(diào)節(jié)3

中

樞

性

甲

減

的

常

見(jiàn)

病

因

1

,

2

·

垂體性甲減垂體腫瘤、手術(shù)、放療其他：淋巴細(xì)胞性垂體炎、浸潤(rùn)性疾病、垂體缺血性壞死、藥物等·

下丘腦性甲減下丘腦腫瘤、慢性炎癥或嗜酸性肉芽腫頭部放療顱腦手術(shù)下丘腦TRH垂體TSH甲狀腺T?外周組織負(fù)反饋調(diào)節(jié)3T?TRH:

促甲狀腺激素釋放激素；TSH:

促甲狀腺激素；T?:

三碘甲腺原氨酸；T?:

甲狀腺素1.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志.2017;33(2):167-180.

;2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.

;3.

王庭槐.生理學(xué)(第9版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2018:373-382.中樞性甲減的病因甲減的少見(jiàn)病因1,2·

甲狀腺激素抵抗綜合征(RTH)·

消耗性甲減等RTH

是由于甲狀腺激素受體基因突變導(dǎo)致甲狀腺激素在外周組織實(shí)現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起的甲減。RTH臨床表現(xiàn)差異很大，可有甲減或甲亢表現(xiàn)。消耗性甲減是由于3型脫碘酶表達(dá)過(guò)多而致T?

轉(zhuǎn)化為

rT?

或T?轉(zhuǎn)化為T(mén)?增多引起的甲減。下丘腦TRH垂體TSH甲狀腺T?外周組織TRH:促甲狀腺激素釋放激素；TSH:促甲狀腺激素；T?:三碘甲腺原氨酸；T?:甲狀腺素；rT?:反式三碘甲狀腺原氨酸；T?:二碘甲狀腺原氨酸1.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志.2017;33(2):167-180.

;2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.

;3.王庭槐.生理學(xué)(第9版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2018:373-382.其他的甲減病因負(fù)反饋

調(diào)節(jié)3T?治療疾病管理識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診基層常見(jiàn)疾病診療指南·甲狀腺功能減退癥基層診療指南(2019年)中華監(jiān)學(xué)會(huì)

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中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中單金科醫(yī)師雜志》編揮委員會(huì)內(nèi)分泌系純疾病基基詩(shī)療指曲編寫(xiě)令家組通信作者：?jiǎn)沃宜袊?guó)醫(yī)補(bǔ)大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病料，沈F10001.Emil:achnguewdulemc;

江臥芽，復(fù)三大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海20002,Emal:djiun299163am【關(guān)豬司】指南：甲收勝功能或道癥指南解讀ypadyoldim),早見(jiàn)，主要見(jiàn)于下丘腦綿合證、下

丘腦腫慢、炎癥及放療等，dynil

hommine,KTH)屬常染色體里性遺傳病。能發(fā)揮其正常的生物效應(yīng)所引起的綜合征。臨床表現(xiàn)差異很大，可有甲或或甲九表現(xiàn)。2.根據(jù)納變的原因分類；自身免瘦性甲城、藥

物性甲減，治療后甲成、甲狀腺手術(shù)后甲或.垂原發(fā)性甲減中自身免疫損傷是最常見(jiàn)的原因.碘過(guò)量可引起甲狀握過(guò)氧化物酶抗體(Ayuid

pxidusasidy,TPOAb)和甲狀旅球蛋白批體(hynglebalio

aibodby.TgAb)陽(yáng)性的患者發(fā)生甲概述減患病率高于臨床甲戚，美國(guó)亞臨床甲城的患病和集體種瘤、手術(shù)，放療和產(chǎn)后垂體出血壞死引起。目錄成年人甲減常隱匿發(fā)病，進(jìn)展緩慢，早期癥狀缺乏特異性。典型癥狀經(jīng)常在幾個(gè)月甚至

幾年后才顯現(xiàn)出來(lái)，主要為代謝率減低和交

感神經(jīng)興奮性下降的表現(xiàn)。①

低代謝癥候群②

精神神經(jīng)系統(tǒng)③

心血管系統(tǒng)

④

消化系統(tǒng)⑤

內(nèi)分泌系統(tǒng)⑥

血液系統(tǒng)⑦

呼吸系統(tǒng)

⑧

生殖系統(tǒng)⑨

肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)⑩

黏液性水腫昏迷臨床表現(xiàn)1-2其他相關(guān)病史體征實(shí)驗(yàn)室檢查其他輔助檢查1.

林果為，等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].15版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017:2276-2282.

;2.葛均波，等.內(nèi)科學(xué)[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2018:689-690.如何早期識(shí)別甲減低代謝癥候群

精神神經(jīng)系統(tǒng)●

怕冷、少汗、乏

力●

體重增加、行動(dòng)遲緩●

言語(yǔ)緩慢，音調(diào)低啞●

因血循環(huán)差和產(chǎn)熱減

少，體溫偏低，甚至

低于正常●

輕者：記憶力、注意力、理解力和計(jì)算力減

退，嗜睡，反應(yīng)遲鈍?！?/p>

重者：癡呆、幻想、木

僵、可出現(xiàn)黏液性水腫

昏

迷

。低代謝癥候群和精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)1.

林果為，等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].15版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017:2276-2282.

;2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.心血管系統(tǒng)

消化系統(tǒng)●

心率↓,每搏量↓,靜息心輸出量↓

外周血管阻力個(gè)，脈壓?！?/p>

血壓個(gè)，久病者易并發(fā)AS

及CHD?！?/p>

心肌耗氧量↓

,心絞痛和心衰少見(jiàn)?！?/p>

原發(fā)性甲減出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心包積液，稱之為甲減性心臟病食欲減退腹脹、便秘偶爾會(huì)導(dǎo)致黏液水腫性巨

結(jié)腸或麻痹性腸梗阻AS:

動(dòng)脈粥樣硬化癥；CHD:

冠心病1.

林果為，等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].15版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017:2276-2282.

;2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)表現(xiàn)·●●血液系統(tǒng)●

貧血：原因包括需氧量減少、促紅細(xì)胞生成素生成不足、吸收不良、

攝入不足、月經(jīng)量多而致失血及胃

酸缺乏導(dǎo)致鐵吸收減少等●

白細(xì)胞總數(shù)和分類計(jì)數(shù)、血小板的

數(shù)量通常正常?！癯鲅獌A向：血漿凝血因子VⅢ和IX濃

度↓

、毛細(xì)血管脆性個(gè)以及血小板

黏附功能↓內(nèi)分泌系統(tǒng)●腺垂體增大●

高催乳素血癥●

女性溢乳、男性乳房發(fā)育●

兒童甲減可致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩內(nèi)分泌系統(tǒng)和血液系統(tǒng)表現(xiàn)1.

林果為，等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].15版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017:2276-2282.

;2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.呼吸系統(tǒng)

生殖系統(tǒng)●

嬰兒期甲減：不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致性

腺發(fā)育不全●幼年期甲減：青春期延遲●成年女性：重度甲減可伴性欲減退

和排卵障礙、月經(jīng)周期紊亂和月經(jīng)

量增多、不孕●男性：性欲減退、陽(yáng)痿和精子減少●

胸腔積液，極少情況下引起呼吸困難●

阻塞性睡眠呼吸暫停比較常見(jiàn)，在甲狀腺功能恢復(fù)正常后

可逆轉(zhuǎn)呼吸系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)表現(xiàn)1.

林果為，等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].15版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017:2276-2282.

;2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)

黏液性水腫昏迷甲減最嚴(yán)重的并發(fā)癥。嗜睡、低體溫(<35℃)、呼吸減慢、心

動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、四肢肌肉松馳、反

射減弱或消失，甚至昏迷、休克，危及生

命

。多見(jiàn)于老年人或長(zhǎng)期未獲治療者，多在

寒冷時(shí)發(fā)病。誘發(fā)因素：嚴(yán)重全身性疾病、中斷甲狀

腺激素治療、感染、手術(shù)和使用麻醉、

鎮(zhèn)靜藥物等。肌肉無(wú)力，可有肌萎縮。部分患者伴關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)腔積液肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)表現(xiàn)和黏液性水腫昏迷1.

林果為，等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].15版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017:2276-2282.

;2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.●●●●●●臨床表現(xiàn)其他相關(guān)病史仔細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查對(duì)甲減的診斷和鑒別診斷非常重要。體征①

既往史②

藥物應(yīng)用史③

飲食習(xí)慣④

家族史其他輔助檢查其他相關(guān)病史中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.實(shí)驗(yàn)室檢查藥物應(yīng)用史

·

碳酸鋰、胺碘酮·

硫脲類、磺胺類·

對(duì)氨基水楊酸鈉·

過(guò)氯酸鉀·

保泰松·

硫氰酸鹽·

酪氨酸激酶抑制劑等腫瘤靶向治療藥物·

自身免疫疾病史·甲狀腺手術(shù)史·因甲亢接受131I治療

史·

頸部放射治療史·垂體疾病史·女性有無(wú)產(chǎn)后大出

血史·

是否食用加碘鹽·

是否長(zhǎng)期大量食用

卷心菜、蕪菁、甘

藍(lán)、木薯等·

一級(jí)親屬是否有自

身免疫性甲狀腺疾

病史1.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，中華內(nèi)分泌代謝雜志.2017;33(2):167-180.

;2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.相關(guān)病史飲食習(xí)慣家族史既往史臨床表現(xiàn)其他相關(guān)病史體征實(shí)驗(yàn)室檢查其他輔助檢查①

甲減面容②

皮膚③

神經(jīng)系統(tǒng)④

心血管系統(tǒng)⑤

消化系統(tǒng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.體征·

“面具臉”●

顏面虛腫、表情呆

板、淡漠?！?/p>

面色蒼白、眼瞼水

腫、唇厚舌大、舌

體邊緣可見(jiàn)齒痕。●

眉毛外1/3稀疏脫

落，男性胡須稀

疏?！?/p>

干燥粗糙，皮溫降

低●

由于高胡蘿卜素血

癥，手腳掌皮膚可

呈姜黃色?！?/p>

毛發(fā)干燥稀疏，雙

下肢脛骨前方黏液

性水腫，壓之無(wú)凹

陷。●

心動(dòng)過(guò)緩、心音減

弱、心界擴(kuò)大?！?/p>

心包積液表現(xiàn)為心

界向雙側(cè)增大，隨

體位而變化，坐位

心濁音界呈燒瓶樣，臥位心底部濁音界增大?！?/p>

腸鳴音減弱，部分

患者可出現(xiàn)麻痹性

腸梗阻?！?/p>

跟腱反射時(shí)間延

長(zhǎng)，膝反射多正

常。消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)甲減面容神經(jīng)系統(tǒng)皮膚中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.體征臨床表現(xiàn)其他相關(guān)病史①

甲狀腺功能評(píng)估指標(biāo)②

甲狀腺自身抗體③

其他實(shí)驗(yàn)室檢查其他輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.體征血清TSH

診斷原發(fā)性甲減的首選指標(biāo)：血清TSH及FT?TSH

是最敏感和最早期的指

標(biāo)

：TSH

個(gè)先于T?↓TT?

FT?FT?

、FT?

比TT?

、T?更敏感、準(zhǔn)確：

TT?

、T?

受甲狀腺素結(jié)合球蛋白、白蛋

白、糖皮質(zhì)激素、性激素等的影響TT?

FT?TSH:促甲狀腺激素；TT?:

總甲狀腺素；FT?:

游離甲狀腺素；TT?:

總?cè)饧谞钕僭彼?；FT?:

游離三碘甲狀腺原氨酸1.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，中華內(nèi)分泌代謝雜志.2017;33(2):167-180.

;2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.甲狀腺功能評(píng)估指標(biāo)血清TSH

個(gè)

血清TSH

個(gè)

血清TSH

正

常

/TT?TT?甲減時(shí)甲狀腺功能評(píng)估指標(biāo)的變化亞臨床甲減

臨床甲減

垂體性和/或下丘腦性甲減*TT?

、FT?在輕癥患者可在正常范圍，在嚴(yán)重患者降低。TSH:促甲狀腺激素；T?:

總甲狀腺素；FT?:

游離甲狀腺素；TT?:

總?cè)饧谞钕僭彼?；FT?

:

游離三碘甲狀腺原氨酸1.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，中華內(nèi)分泌代謝雜志.2017;33(2):167-180.

;

2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.FT?TT?TT?FT?FT?FT?FT?TgAbTPOAb、TgAb

陽(yáng)性，提示甲減是由自身免疫性甲狀腺炎所

致

。TPOAb、TgAb

是確定原發(fā)性甲減病因的重要指標(biāo)和診斷自身免疫甲狀腺炎(包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎

等)的主要指標(biāo)。TPOAb:

甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體；TgAb:

甲狀腺球蛋白抗體

中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.甲狀腺自身抗體TPOAb外周血常規(guī)脂質(zhì)代謝異常

其他生化檢查

催乳素·

輕、中度貧血·

多為正細(xì)胞正色素

性貧血，大細(xì)胞性

貧血也可發(fā)生。·

血總膽固醇個(gè)·

甘油三酯個(gè)·

低密度脂蛋白膽固醇個(gè)·

脂蛋白(a)

個(gè)·

高密度脂蛋白膽固·

血清磷酸肌酸

激酶?jìng)€(gè)·

乳酸脫氫酶?jìng)€(gè)·

門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)移

酶?jìng)€(gè)·

血胡蘿卜素個(gè)·

嚴(yán)重的原發(fā)性甲

減患者可伴血催乳素個(gè)其他實(shí)驗(yàn)室檢查1.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，中華內(nèi)分泌代謝雜志.2017;33(2):167-180.

;2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.其他輔助檢查①

心功能檢查②

X

線檢查③

核素掃描④

其他檢查臨床表現(xiàn)其他相關(guān)病史體征實(shí)驗(yàn)室檢查其他輔助檢查中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.●當(dāng)甲狀腺腫大或甲狀

腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)不明時(shí)，可行甲狀腺細(xì)針

穿刺細(xì)胞學(xué)檢查?！癞?dāng)高度疑為遺傳性甲

減時(shí)，可檢測(cè)TSH受

體、甲狀腺激素受體、TPO、鈉碘同向

轉(zhuǎn)運(yùn)體等基因是否突

變，以明確病因?！?/p>

X

線胸片可見(jiàn)心臟向

兩側(cè)增大，可伴心包

或胸腔積液?！?/p>

先天性、幼年起病的

甲減：骨齡延遲、骨

化中心骨化不均勻、呈斑點(diǎn)狀(多發(fā)性骨化灶)有助于呆小病的早

期診斷。●

心電圖：低電壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩、T

波

低平或倒置，偶見(jiàn)

P-R

間期延長(zhǎng)?！?/p>

心臟多普勒：心肌

收縮力↓

,射血分

數(shù)↓?！?/p>

心包積液。●可發(fā)現(xiàn)異位甲狀腺(舌

骨后、胸骨后、縱隔

內(nèi)和卵巢甲狀腺等)。●如果先天性一側(cè)甲狀

腺缺如，對(duì)側(cè)甲狀腺

因代償而出現(xiàn)顯像增

強(qiáng)。核素掃描心功能檢查X線檢查1.

林果為，等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].15版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017:2276-2282.

;2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.其他檢查輔助檢查如TPOAb和

/

或TgAb陽(yáng)性，可考慮甲減的病因?yàn)樽陨砻庖咝约谞钕傺?.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志.2017;33(2):167-180.

;2.林果為，等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].15

版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017:2276-2282.

;3.

葛均波，等.內(nèi)科學(xué)[M].9

版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2018:689-690.③

血清TSH個(gè)，TT4、FT?和TT?、FT?

正常，為亞臨床甲減

需進(jìn)一步尋找垂體和下丘腦的病變甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)①

甲減的癥狀和體征④

血清TSH↓或正常，T4、FT?

,

考慮中樞性甲減②

血清TSH個(gè)，T4、FT?診斷原發(fā)性甲減·

ESS:也稱低T?

綜合征，非甲狀腺疾病引起，而是在嚴(yán)重的慢性消耗性、全

身性疾病的情況下，機(jī)體對(duì)疾病的適應(yīng)性反應(yīng)?！?/p>

營(yíng)養(yǎng)不良、饑餓、精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。·

T?

、FT?↓

,

反T?(rT?)個(gè)，TSH

水平正?；蜉p度升高?！?/p>

疾

病

的

嚴(yán)

重

程

度

一

般

與T?

降

低

的

程

度

相

關(guān)

，

嚴(yán)

重

病

例

也

可

出

現(xiàn)T?

水

平

降

低

。5′-脫碘酶被抑制

內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活T?

rT?轉(zhuǎn)換

轉(zhuǎn)換個(gè)·

不需甲狀腺激素替代治療。概念常見(jiàn)病因甲功特征病理機(jī)制處理鑒別診斷一一甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(ESS)1.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志.2017;33(2):167-180.

;2.林果為，等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].15版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017:2276-2282.

;3.

葛均波，等.內(nèi)科學(xué)[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2018:689-690.特征·

原發(fā)性甲減時(shí)T?、T?↓

,

對(duì)下丘腦TRH和垂體TSH反饋抑制作用減弱，導(dǎo)致TRH個(gè)，

刺激垂體，導(dǎo)致垂體反應(yīng)性增生、高催乳素血癥、溢乳，酷似垂體催乳素瘤?！?/p>

可行垂體MRI檢查，必要時(shí)予試驗(yàn)性甲狀腺激素替代治療相鑒別。·

慢性腎炎和腎病綜合征患者可有水腫、血TT?、TT?

下降(甲狀腺素結(jié)合球蛋白減少所

致)和血膽固醇增高等表現(xiàn)·

腎功能有明顯異常、測(cè)定TSH和FT4、FT?水平可幫助鑒別?！?/p>

需與其他原因?qū)е碌男陌e液鑒別?！?/p>

測(cè)定血清甲狀腺激素可有助于心包積液病因鑒別診斷。·

心臟擴(kuò)大、血液動(dòng)力學(xué)、心電圖的改變以及血清酶的變化有助于鑒別。·

甲減所致的上述改變經(jīng)甲狀腺激素治療后，如沒(méi)有并存的器質(zhì)性心臟病，可恢復(fù)正

常。疾病/癥狀垂體催乳素瘤水腫心包積液TRH:

促甲狀腺激素釋放激素；TSH:

促甲狀腺激素1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志.2017;33(2):167-180.

;2.林果為，等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].15版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017:2276-2282.

;3.葛均波，等.內(nèi)科學(xué)[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2018:689-690.鑒別診斷一一其他檢測(cè)血清TSH、TSH

個(gè)、FT?

正常原發(fā)性臨床甲減原發(fā)性亞臨床甲減陽(yáng)性

陰性甲狀腺激素抵抗綜合征自身免疫性甲狀腺炎

非自身免疫原因的甲減興奮試驗(yàn)TSH無(wú)反應(yīng)垂體病變TSH:促甲狀腺激素；FT?:游

離甲

狀

腺

素

；甲

減

：甲

狀

腺

功

能

減

退

癥

；TPOAb:甲

狀

腺

過(guò)

氧

化

物

酶

抗

體

；TgAb:甲

狀

腺

球

蛋白

抗

體

；TRH:

促甲

狀

腺

激

素

釋

放

激

素

；個(gè)

升

高；↓降

低中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).

中華內(nèi)分泌代謝雜志.2017;33(2):167-180TSH

↓或正常、FT?中樞性甲減MRI檢查垂體和下丘腦病

變，測(cè)定其他垂體激素TSH

升高且高峰延遲下丘腦病變甲減的診斷流程TSH個(gè)

、FT?

個(gè)排除垂體腺瘤橋本甲狀腺炎萎縮性甲狀腺炎TPOAb

、TgAb伴甲狀腺腫大FT?TRH否是甲減患者有嗜睡、木僵、精神異常、體溫低下等情況，考慮黏液性水腫昏迷時(shí)保溫，但避免使用電熱毯，因其可以導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血

容量不足補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，靜脈滴注氫化可的松200~400mg/d

對(duì)癥治療，伴發(fā)呼吸衰竭、低血壓和貧血采取相應(yīng)的搶

救治療措施其他支持療法基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診建議一一緊急轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診前

緊急處置中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.首次發(fā)現(xiàn)甲減，病因和分類未明者，或疑似繼發(fā)性甲減患者。甲減患者合并心血管疾病、其他內(nèi)分泌疾病、甲狀腺明顯腫大或結(jié)

節(jié)性質(zhì)不明等情況，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理困難者。經(jīng)3-6個(gè)月規(guī)范治療后血清TSH和甲狀腺激素水平不達(dá)標(biāo)者。呆小癥、幼年甲減者，年齡<

1

8

歲發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者。甲減患者計(jì)劃妊娠及妊娠期，或妊娠期間初次診斷甲減者。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診建議一一普通轉(zhuǎn)診中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.中樞性甲減，少見(jiàn)·垂體性甲減·下丘腦性甲減原發(fā)性甲減，最常見(jiàn)甲狀腺激素抵抗綜合征(RTH),罕見(jiàn)由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。中國(guó)超過(guò)14%根據(jù)病變部位、病變?cè)颉⒓诇p程度、發(fā)病年齡分類下丘腦TRH垂體TSH甲狀腺T?

①外周組織總結(jié)：甲減概況負(fù)反饋

調(diào)節(jié)是否轉(zhuǎn)診●臨床甲減：TSH

增高，

TT?

、FT?降低；●

亞臨床甲減：TSH

增

高

，T4

、FT?

正常；●中樞性甲減：

TSH

增高/

正常

，TT4、FT?

降低；●

鑒別診斷，明確病因做出診斷●

心功能檢查·

X線檢查●

核素掃描·其他檢查●

易疲勞、怕冷、乏力、體重增加、行動(dòng)遲

緩、少汗；●

記憶力、注意力和理解力減退、嗜睡；●食欲減退、腹脹、便秘；●

肌肉無(wú)力、關(guān)節(jié)疼痛等●

育齡女性月經(jīng)紊亂或月經(jīng)過(guò)多、不孕，女

性溢乳、男性乳房發(fā)育等●甲狀腺疾病史和治療史●自身免疫疾病史?●

女性需詢問(wèn)有無(wú)產(chǎn)后大出血史?●

近期應(yīng)用什么藥物?●

平時(shí)常吃什么食物?·一級(jí)親屬有什么病史?·甲減面容?●皮膚干燥?毛發(fā)稀疏?●

雙下肢脛骨前方有無(wú)水腫?●跟腱反射時(shí)間延長(zhǎng)?●

心血管系統(tǒng)有無(wú)異常?·

腸鳴音減弱?●甲狀腺功能評(píng)估：

TSH

、TT4

、T?

、FT4

、FT?●甲狀腺自身抗體：

TPOAb

、TgAb·

其他甲減如何治療?如何管理?

詳見(jiàn)下次課程●緊急轉(zhuǎn)診：黏液

性水腫昏迷●

普通轉(zhuǎn)診：難以

確診；病情復(fù)雜；治療不達(dá)

標(biāo)；特殊患者總結(jié)：甲減的診斷過(guò)程實(shí)驗(yàn)室檢查體格檢查詢問(wèn)病史患者主訴輔助檢查T(mén)HANKS甲狀腺功能減退癥

基層診療指南(2019年)甲狀腺功能減退癥基層診療指南解讀(下)指南意義

基層醫(yī)生在甲狀腺疾病診治等方面還缺乏具體指導(dǎo)，有必要制定基層指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐。編撰過(guò)程

本指南結(jié)合我國(guó)已經(jīng)發(fā)表的相關(guān)指南，廣泛征求內(nèi)分泌科醫(yī)生和全科醫(yī)生的意見(jiàn)和建議，經(jīng)多次修改

后成文。主要內(nèi)容

涵蓋了基層醫(yī)生所需求的內(nèi)容如甲減的識(shí)別、診斷、病因鑒別、治療以及轉(zhuǎn)診等各個(gè)方面。單忠艷.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1015-1017.甲狀腺功能減退癥基層診療指南(2019年)中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會(huì)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫(xiě)專家組甲狀腺功能減退癥基層診療指南(2019年)中華醫(yī)學(xué)會(huì)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社

中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中華全科

醫(yī)師雜志》編輯委員會(huì)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫(xiě)專家組通信作者：?jiǎn)沃移G，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科，沈陽(yáng)110001,Email:shanzhongyan@me;江孫芳，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，

上海200032,Email:sfjiang999@163.com甲狀腺功能減退癥基層診療指南(實(shí)踐版

·2019)中華醫(yī)學(xué)會(huì)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社

中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會(huì)

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫(xiě)專家組通信作者：江孫芳，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海200032,Email:

sfjiang999@163.com;單忠艷，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科，沈陽(yáng)

110001,Email:shanzhongyan@背景基層醫(yī)生及時(shí)轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在甲減診療過(guò)程中的任務(wù)初步診斷

初步治療長(zhǎng)期隨訪中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.概述識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診

治療

疾病管理基層常見(jiàn)疾病診療指南·甲狀腺功能減退癥基層診療指南(2019年)中華監(jiān)學(xué)會(huì)

中華壓學(xué)會(huì)雜志柱中華監(jiān)季會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中單金科醫(yī)師雜志》編揮委員會(huì)內(nèi)分泌系純疾病基基詩(shī)療指曲編寫(xiě)令家組通信作者：?jiǎn)沃宜?，中?guó)醫(yī)補(bǔ)大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病料，沈F10001.Emil:achnguewdulemc;

江臥芽，復(fù)三大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海20002,Emal:djiun299163am【關(guān)豬司】指南：甲收勝功能或道癥指南解讀ypadyoldim),早見(jiàn)，主要見(jiàn)于下丘腦綿合證、下

丘腦腫慢、炎癥及放療等，dynil

hommine,KTH)屬常染色體里性遺傳病。能發(fā)揮其正常的生物效應(yīng)所引起的綜合征。臨床表現(xiàn)差異很大，可有甲或或甲九表現(xiàn)。2.根據(jù)納變的原因分類；自身免瘦性甲城、藥

物性甲減，治療后甲成、甲狀腺手術(shù)后甲或.垂原發(fā)性甲減中自身免疫損傷是最常見(jiàn)的原因.碘過(guò)量可引起甲狀握過(guò)氧化物酶抗體(Ayuid

pxidusasidy,TPOAb)和甲狀旅球蛋白批體(hynglebalio

aibodby.TgAb)陽(yáng)性的患者發(fā)生甲減患病率高于臨床甲戚，美國(guó)亞臨床甲城的患病和集體種瘤、手術(shù)，放療和產(chǎn)后垂體出血壞死引起。目錄中樞性甲減，少見(jiàn)·

垂體性甲減·下丘腦性甲減原發(fā)性甲減，最常見(jiàn)甲狀腺激素抵抗綜合征(RTH),罕見(jiàn)由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征1。中國(guó)超過(guò)14%2根據(jù)病變部位、病變?cè)?、甲減程度、發(fā)病年齡分類下丘腦TRH垂體TSH甲狀腺T③

T4外周組織回顧：甲減概況1.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.

;2.LiY,et

al.Thyroid.2020Apr;30(4)568-579.負(fù)反饋

調(diào)節(jié)TSH

個(gè)、FT?

正常原發(fā)性臨床甲減原發(fā)性亞臨床甲減陽(yáng)

性

陰性甲狀腺激素抵抗綜合征自身免疫性甲狀腺炎

非自身免疫原因的甲減興奮試驗(yàn)是伴甲狀腺腫大橋本甲狀腺炎

萎縮性甲狀腺炎TSH:促甲狀腺激素；FT?:

游離甲狀腺素；甲減：甲狀腺功能減退癥；TPOAb:

甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體；TgAb:甲狀腺球蛋白抗體；TRH:

促甲狀腺激素釋放激素；個(gè)升高；↓降低中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志.2017;33(2):167-180TSH↓或正常、FT?中樞性甲減MRI

檢查垂體和下丘腦病

變，測(cè)定其他垂體激素TSH

升高且高峰延遲下丘腦病變回顧：甲減的診斷流程TSH無(wú)反應(yīng)垂體病變TSH個(gè)、FT?

個(gè)排除垂體腺瘤檢測(cè)血清TSH

、FT?TPOAb

、TgAbTRH甲減的治療目標(biāo)原發(fā)性臨床甲減癥狀和體征消失

血清TSH

維持正常繼發(fā)于下丘腦和/或垂體的甲減癥狀和體征消失

血清TSH

維持正常中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.血清TT4

、FT?維持正常血清TT4、FT?維持正常有貧血者根據(jù)病因可補(bǔ)充鐵劑、維生素B?2

或葉酸缺碘者應(yīng)補(bǔ)碘》避免感染等各種應(yīng)

激狀態(tài)甲減的一般治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.注意保暖碘甲減的藥物治療L-T?

推薦LT?

治療的理由2,3:·

主要采用左甲狀腺素(L-T?)

單藥替代治療，

一般需要終

生用藥1·

L-T?

治療甲減是利用外源的·療效可靠·不良反應(yīng)小·依從性好·腸道吸收好甲狀腺素(T?)在外周組織轉(zhuǎn)

換為活性代謝產(chǎn)物T?31.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.2.Jonklaas

J,Bianco

AC,BauerA,et

al.Thyroid.2014,24(12):1670-751.3.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志.2017;33(2):167-180.·血清半衰期長(zhǎng)·治療成本低等優(yōu)點(diǎn)年輕體健的成年人完全替代劑量起始>50歲患者(無(wú)心臟疾病)25~50μg/d,每3~7天增加25μg,直

1.6~1.8

μg/kg/d至需要的劑量老年人、有心臟病者小劑量如12.5μg/d起始，緩慢加量，如每1~2周增加12.5μg。1.0

μg/kg/d妊娠完全替代劑量起始或盡快增至治療劑量比妊娠前個(gè)20~30%甲狀腺功能完全缺失(如甲狀腺全切術(shù)后和/或放射碘治療后、中樞性甲減患者)替代劑量較高甲狀腺癌術(shù)后患者2.2μg/kg/d自身免疫性甲減劑量較少亞臨床甲減劑量較少兒童2.0μg/kg/dL-T?

的治療劑量

L-T?治療的劑量取決于甲減的程度、病因、年齡、特殊情況、體重和個(gè)體差異。

起始劑量和達(dá)到完全替代劑量所需時(shí)間要根據(jù)患者年齡、心臟狀態(tài)、特定狀況確定。完全替代劑量起始劑量患者類型中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.L-T?的服藥方法L-T?的半衰期約7d,口

服L-T?吸收約70%每天服藥1次早餐前30～60

min

服用，或睡前。中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.治療的注意事項(xiàng)·

腸道吸收不良，氫氧化鋁、碳酸鈣、消

膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添

加劑等均可影響小腸對(duì)L-T?

的吸收；·

苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福

平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲

林、氯喹等藥物可以加速L-T?

的清除。L-T?

服用特殊藥物，間隔>4

h·

不應(yīng)與干擾L-T?

吸收的藥物同

服，服用間隔應(yīng)>4

h

,

以免影

響L-T?

的吸收和代謝?！?/p>

甲減患者同時(shí)服用這些藥物時(shí)，

需要注意調(diào)整L-T?

劑量。甲狀腺激素治療期間會(huì)誘發(fā)或者加重心絞痛。中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.L-T?治療后的監(jiān)測(cè)替代治療過(guò)程中要注意避免用藥過(guò)量導(dǎo)致臨床甲亢或亞臨床甲亢。治療達(dá)標(biāo)后·

每6~12個(gè)月復(fù)查1次·

或根據(jù)臨床需要決定監(jiān)測(cè)頻率治療達(dá)標(biāo)后

·

每6~12個(gè)月復(fù)查1次·

或根據(jù)臨床需要決定監(jiān)測(cè)頻率原發(fā)性甲減根據(jù)TSH

水平調(diào)整L-T?

劑量，治療目標(biāo)個(gè)體化4～8周L-T?替代治療中樞性甲減依據(jù)FT?

水平，而非TSH

調(diào)整治療劑量4～8周監(jiān)測(cè)血清TSH中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.L-T?替代治療監(jiān)測(cè)血清FT?風(fēng)險(xiǎn)因素校正年齡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)歸因風(fēng)險(xiǎn)

人群歸因風(fēng)險(xiǎn)(

%)(

%)亞臨床甲減2.56014高膽固醇血癥2.45818高血壓1.63814吸煙2.0/1.250/1715糖尿病2.45814亞臨床甲減可導(dǎo)致血脂異常，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展1;

部分亞臨床甲減可發(fā)展為臨床甲減1。鹿特丹研究(N=1149,

絕經(jīng)后女性)亞臨床甲減和心血管經(jīng)典危險(xiǎn)因素在心梗中的歸因風(fēng)險(xiǎn)2亞臨床甲減進(jìn)展為臨床甲減·山東隊(duì)列研究(N=505):輕度亞臨床甲減患者隨訪3年，3.4%

進(jìn)展為臨床甲減3·

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)研究(N=100):亞臨床甲減患者隨訪5年，

5%

進(jìn)展為臨床甲減41.中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.

;2.Hak

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al.Ann

InternMed.2000Feb15;132(4):270-8.;3.LiX,etal.EndocrJ.2017Apr29;64(4):437-447.;4.

戴紅，等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2006;22(6):528-531.亞臨床甲減亞臨床甲減的治療重度亞臨床甲減(TSH≥10.0mIU/L)輕度亞臨床甲減(TSH<10.0

mIU/L)·

如果伴有甲減癥狀、TPOAb

陽(yáng)性、血脂異常或動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，應(yīng)予L-T?治療?！?/p>

治療過(guò)程中要監(jiān)測(cè)血清TSH,

以避免過(guò)度治療。·

如果是普通人群，無(wú)需L-T?

或應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物

治療·

需要每年監(jiān)測(cè)甲狀腺功能和抗體·建議給予L-T?

替代治療，治療的目標(biāo)與臨

床甲減一致。·治療目前存在爭(zhēng)議，治療應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，治療后TSH控制目標(biāo)要適當(dāng)放寬。老年亞臨床甲減

單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.妊娠期甲減的治療o(wú)L-T?

是治療妊娠期甲減和亞臨床甲減的首選藥物。·

應(yīng)立即予以L-T?

治療?！?/p>

TSH

控制目標(biāo)為妊娠期特異參考范圍下1/2或<2

.5

mIU/L?！喤R床甲減患者的L-T?

起始劑量√

TSH>妊娠特異參考值上限→50μg/d;

√TSH>8.0

mIU/L

→75μg/d;√TSH>10.0

mlU/L

→

100

μg/d已患甲減患者·對(duì)計(jì)劃妊娠并應(yīng)用L-T?

治療的甲

減患者，應(yīng)調(diào)整L-T?

劑量，使TSH<2.5mIU/L后再妊娠。產(chǎn)后產(chǎn)后及哺乳期

的甲減患者，

可繼續(xù)服用L-

T?治療根據(jù)普通人群的TSH及FT?

正

常參考范圍調(diào)

整藥物劑量

L。-T?

劑量通常增加

20%%后0娠妊娠期初診甲減中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.·首選碘塞羅寧?kù)o脈注射，首次40~120μg→每6小時(shí)5~15μg→清醒改為口服?！な状戊o注L-T?200~400μg→每日注射1.6

μg/kg

→蘇醒后改為口服?！さ馊_寧片劑(20~30

μg,每4～6小時(shí)1次)·

L-T?

片劑(200～400μg/d)

鼻飼，清醒后改為口服。·

干甲狀腺片(30~60mg/

次，每4~6小時(shí)1次)

有心臟病者起始量為常規(guī)用量的1/5～1/4。補(bǔ)液根據(jù)需要補(bǔ)液，入水量不宜過(guò)多，監(jiān)測(cè)心肺功能、水電

解質(zhì)、酸堿平衡及尿量等。糖皮質(zhì)激素氫化可的松靜脈滴注，200～400

mg/d,

清醒及血

壓穩(wěn)定后減量。對(duì)癥吸氧、保溫、保持呼吸道通暢、必要時(shí)行氣管切開(kāi)、

機(jī)械通氣。其他其他支持療法并加強(qiáng)

護(hù)理。黏液性水腫昏迷的治療控制感染治療原發(fā)疾病。中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.補(bǔ)充甲狀腺激素基層常見(jiàn)疾病診療指南·概述通信作者：?jiǎn)沃宜?，中?guó)醫(yī)補(bǔ)大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病料，沈F10001.Emil:achnguewdulemc;

江臥芽，復(fù)三大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海20002,Emal:djiun299163am【關(guān)豬司】指南：甲收勝功能或道癥識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診指南解讀治療減患病率高于臨床甲戚，美國(guó)亞臨床甲城的患病和集體種瘤、手術(shù)，放療和產(chǎn)后垂體出血壞死引起。ypadyoldim),早見(jiàn)，主要見(jiàn)于下丘腦綿合證、下丘腦腫慢、炎癥及放療等，dynil

hommine,KTH)屬常染色體里性遺傳病。原發(fā)性甲減中自身免疫損傷是最常見(jiàn)的原因.能發(fā)揮其正常的生物效應(yīng)所引起的綜合征。臨床表現(xiàn)差異很大，可有甲或或甲九表現(xiàn)。2.根據(jù)納變的原因分類；自身免瘦性甲城、藥物性甲減，治療后甲成、甲狀腺手術(shù)后甲或.垂疾病管理甲狀腺功能減退癥基層診療指南(2019年)中華監(jiān)學(xué)會(huì)

中華壓學(xué)會(huì)雜志柱中華監(jiān)季會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中單金科

醫(yī)師雜志》編揮委員會(huì)內(nèi)分泌系純疾病基基詩(shī)療指曲編寫(xiě)令家組碘過(guò)量可引起甲狀握過(guò)氧化物酶抗體(Ayuid

pxidusasidy,TPOAb)和甲狀旅球蛋白批體(hynglebalio

aibodby.TgAb)陽(yáng)性的患者發(fā)生甲目錄基層甲狀腺功能減退癥患者管理流程疑似甲減患者或甲減高危人群測(cè)定血清TSH

、FT?否密切隨訪

立即轉(zhuǎn)診管理目標(biāo)：·TSH

和甲狀腺

激素水平達(dá)標(biāo)·降低并發(fā)癥發(fā)

生風(fēng)險(xiǎn)4-8周復(fù)查T(mén)SH

、FT?達(dá)標(biāo)↓

是每6-12個(gè)月復(fù)查甲減：甲狀腺功能減退癥；TSH:促甲狀腺激素；FT?:

游離甲狀腺素；L-T?:

左甲狀腺素；RTH:甲狀腺激素抵抗；個(gè)升高；↓降低；a甲減癥狀、TPOAb

陽(yáng)性、血脂異?；騽?dòng)脈粥樣硬化性疾病TSH個(gè)、FT?

正常亞臨床甲減TSH個(gè)、原發(fā)性臨床甲減TSH≥10

mIU/L或TSH<10

mIU/L伴合并癥aTSH<10

mIU/L的老年

患者或不伴合并癥TSH

↓或正常、FT?

↓

或TSH個(gè)、FT?個(gè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.繼發(fā)性甲減或RTHL-T?

治

療甲減的高危人群①

有自身免疫病者或一級(jí)親屬有自身免疫性甲狀腺疾病者。②

有頸部及甲狀腺的放射治療史，包括甲亢的放射性碘治療及頭頸部惡性腫瘤的外放射治療者。③

既往有甲狀腺手術(shù)或功能異常史者。④

甲狀腺檢查異常者。⑤

患有精神性疾病者。⑥

服用胺碘酮、鋰制劑、酪氨酸激酶抑制劑等藥物者。⑦

有惡性貧血或高催乳素血癥者。⑧

有心包積液或血脂異常、肥胖癥者(BMI>40kg/m2)。⑨

計(jì)劃妊娠及妊娠早期(<8周)的婦女、不孕婦女。建議定期隨訪血清TSH。計(jì)劃妊娠及妊娠早期(<8

周)的婦女還應(yīng)檢測(cè)FT?

和

甲狀腺自身抗體。甲減患者的篩查中華醫(yī)學(xué)會(huì)，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.應(yīng)避免長(zhǎng)期大量食用致甲狀腺腫作用的食物，例如

卷心菜、蕪菁、甘藍(lán)、木薯等。碳酸鋰、硫脲類、磺胺類、對(duì)氨基水楊酸鈉、過(guò)氯

酸鉀、保泰松、硫氫酸鹽、酪氨酸激酶抑制劑、白

介素-2、Y-

干擾素、其他腫瘤免疫治療藥物等可能導(dǎo)致甲減，應(yīng)用時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。甲狀腺功能正常、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的患者是甲

減的高危人群，建議保持碘營(yíng)養(yǎng)適量。新生兒TSH

檢測(cè)，可以早期發(fā)現(xiàn)先天性甲減患兒。一級(jí)預(yù)防宣傳甲減的防治知識(shí)，發(fā)放甲狀腺疾病

健康教育科普手冊(cè)或健康教育處方等，

提高全社會(huì)對(duì)甲減的認(rèn)識(shí)。在地方性甲狀腺腫流行區(qū)推廣加碘食鹽。食鹽加