老年髖部骨折診療專家共識(shí)2025版老年髖部骨折是老年人常見(jiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，65歲以上人群年發(fā)病率約為1.5‰，80歲以上人群發(fā)病率顯著升高至5‰以上。此類骨折具有高死亡率、高致殘率特點(diǎn)，1年內(nèi)全因死亡率可達(dá)15%-30%，僅30%-40%患者可恢復(fù)傷前活動(dòng)能力。隨著人口老齡化加劇，規(guī)范診療流程、優(yōu)化多學(xué)科協(xié)作模式已成為改善預(yù)后的關(guān)鍵。本共識(shí)基于近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)老年髖部骨折診療全流程提出標(biāo)準(zhǔn)化建議。一、早期識(shí)別與評(píng)估老年髖部骨折主要表現(xiàn)為髖部疼痛、活動(dòng)受限，部分患者（尤其合并認(rèn)知障礙者）可能僅主訴腹股溝區(qū)或大腿上段隱痛，需警惕隱匿性骨折。急診接診時(shí)應(yīng)遵循"快速評(píng)估-優(yōu)先處理"原則：首先通過(guò)視診觀察患側(cè)下肢是否短縮、外旋畸形（股骨轉(zhuǎn)子間骨折典型表現(xiàn)為外旋90°，股骨頸骨折多為外旋45°-60°）；觸診檢查大粗隆區(qū)壓痛及軸向叩擊痛；對(duì)無(wú)法站立或行走的高齡患者，即使X線未見(jiàn)明確骨折線，仍需高度懷疑，建議行髖關(guān)節(jié)MRI或CT檢查（MRI對(duì)骨挫傷、微骨折敏感度達(dá)95%以上）。全身狀況評(píng)估需采用老年綜合評(píng)估（CGA）模式，涵蓋以下核心內(nèi)容：①生理功能：通過(guò)日常生活能力量表（ADL）評(píng)估進(jìn)食、穿衣等6項(xiàng)基本活動(dòng)能力，工具性日常生活能力量表（IADL）評(píng)估購(gòu)物、服藥等復(fù)雜能力；②認(rèn)知狀態(tài)：簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分＜24分提示認(rèn)知障礙，需進(jìn)一步行蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）明確；③營(yíng)養(yǎng)狀況：血清白蛋白＜35g/L、前白蛋白＜150mg/L或近3個(gè)月體重下降＞5%提示營(yíng)養(yǎng)不良；④合并癥：重點(diǎn)關(guān)注心血管（高血壓、冠心病、心律失常）、呼吸系統(tǒng)（慢性阻塞性肺疾病、肺炎）、內(nèi)分泌（糖尿病）及神經(jīng)系統(tǒng)（卒中后遺癥）疾?。虎莸癸L(fēng)險(xiǎn)：使用Morse跌倒評(píng)估量表，評(píng)分＞45分提示高風(fēng)險(xiǎn)，需分析跌倒原因（環(huán)境因素、視力障礙、藥物影響等）。二、術(shù)前管理（一）合并癥優(yōu)化1.心血管系統(tǒng)：高血壓患者目標(biāo)血壓控制在140/90mmHg以下（合并糖尿病或慢性腎病者可放寬至150/90mmHg），避免過(guò)度降壓導(dǎo)致低灌注；冠心病患者需評(píng)估心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)，近期（3個(gè)月內(nèi)）發(fā)生過(guò)心肌梗死者需多學(xué)科討論手術(shù)時(shí)機(jī)；房顫患者CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2分者，術(shù)前需平衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)，華法林需停用5天（INR≤1.5時(shí)手術(shù)），新型口服抗凝藥（如利伐沙班）停用2-3天（CrCl≥50ml/min）或5天（CrCl＜30ml/min），橋接治療建議使用低分子肝素（LMWH）。2.呼吸系統(tǒng)：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者需評(píng)估肺功能（FEV1/FVC＜70%），術(shù)前1周開始使用支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇）及吸入激素，合并感染時(shí)經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素（覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）；動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）＜60mmHg或二氧化碳分壓（PaCO?）＞50mmHg者需術(shù)前進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練（如腹式呼吸、縮唇呼吸），必要時(shí)術(shù)前24小時(shí)給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣。3.內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病患者目標(biāo)空腹血糖≤8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≤10.0mmol/L，避免低血糖（＜3.9mmol/L）；使用胰島素者術(shù)前可給予基礎(chǔ)胰島素（原劑量的50%-70%），術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖（每1-2小時(shí)1次），術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食后調(diào)整為常規(guī)方案。4.神經(jīng)系統(tǒng)：卒中后遺癥患者需評(píng)估肢體肌力（MRC分級(jí)＜3級(jí)提示嚴(yán)重功能障礙），抗血小板藥物（如阿司匹林）術(shù)前無(wú)需停用（出血風(fēng)險(xiǎn)低），氯吡格雷需停用5天（缺血風(fēng)險(xiǎn)高者可不停用）；癲癇患者需確?？拱d癇藥物血藥濃度穩(wěn)定，術(shù)前24小時(shí)避免漏服。（二）快速手術(shù)策略多項(xiàng)RCT研究證實(shí)，傷后48小時(shí)內(nèi)手術(shù)可顯著降低死亡率（HR=0.72，95%CI0.58-0.90）及并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)延遲主要原因?yàn)楹喜Y評(píng)估不充分，建議建立"急診-老年科-骨科"綠色通道：急診完成初步評(píng)估后，2小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診，4小時(shí)內(nèi)完成CGA核心項(xiàng)目（ADL、MMSE、營(yíng)養(yǎng)篩查），6小時(shí)內(nèi)完成必要影像學(xué)檢查（X線+CT/MRI），12小時(shí)內(nèi)確定手術(shù)方案。對(duì)于ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)以下（或經(jīng)優(yōu)化后達(dá)Ⅲ級(jí)）患者，均應(yīng)積極手術(shù)；ASAⅣ級(jí)患者需個(gè)體化評(píng)估，若預(yù)期生存期＞6個(gè)月且手術(shù)可改善生活質(zhì)量，仍建議手術(shù)。三、手術(shù)方式選擇（一）股骨頸骨折1.內(nèi)固定術(shù)：適用于GardenⅠ、Ⅱ型（無(wú)移位或輕度移位）及部分GardenⅢ型（年輕患者，骨質(zhì)量良好）。推薦使用3枚空心加壓螺釘（呈倒三角形分布，尖端距股骨頭軟骨下骨5-10mm），或動(dòng)力髖螺釘（DHS）聯(lián)合防旋螺釘（適用于股骨頸基底骨折）。需注意：骨質(zhì)疏松患者（骨密度T值＜-2.5）應(yīng)聯(lián)合使用抗骨質(zhì)疏松藥物（如地舒單抗），螺釘需采用雙皮質(zhì)固定（股骨距側(cè)），避免切割。2.關(guān)節(jié)置換術(shù)：GardenⅢ、Ⅳ型（移位明顯）、陳舊性骨折（＞3周）、合并股骨頭缺血壞死高風(fēng)險(xiǎn)因素（年齡＞70歲、Garden指數(shù)＜155°）患者首選關(guān)節(jié)置換。人工股骨頭置換（HA）適用于預(yù)期壽命＜10年、活動(dòng)需求低者；全髖關(guān)節(jié)置換（THA）適用于預(yù)期壽命＞10年、活動(dòng)需求較高者（如傷前可獨(dú)立行走）。假體選擇：骨水泥型假體（骨質(zhì)量差者）或非骨水泥型假體（骨質(zhì)量良好者），髖臼側(cè)建議使用高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯（降低磨損）。（二）股骨轉(zhuǎn)子間骨折1.髓內(nèi)固定系統(tǒng)：為首選術(shù)式，適用于EvansⅠ-Ⅴ型（穩(wěn)定性及不穩(wěn)定性骨折）。推薦使用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA），其螺旋刀片可有效抗旋轉(zhuǎn)、防切出；對(duì)于反轉(zhuǎn)子間骨折（EvansⅤ型），建議使用加長(zhǎng)型PFNA（主釘長(zhǎng)度≥260mm）以增加穩(wěn)定性。2.髓外固定系統(tǒng)：僅適用于無(wú)法耐受髓內(nèi)手術(shù)（如嚴(yán)重肥胖、髓腔狹窄）或簡(jiǎn)單穩(wěn)定性骨折（EvansⅠ型），可選動(dòng)力髖螺釘（DHS）或鎖定鋼板（LCP）。需注意：DHS固定時(shí)，釘板角度需與股骨頸前傾角匹配（135°±5°），避免內(nèi)翻或外翻畸形。（三）微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用所有手術(shù)均應(yīng)遵循微創(chuàng)原則：切口長(zhǎng)度控制在5-8cm（PFNA）或8-12cm（THA），避免廣泛剝離軟組織；使用C臂機(jī)實(shí)時(shí)透視（正側(cè)位成像）確保復(fù)位質(zhì)量（股骨頸干角125°±5°，前傾角10°-15°）；止血采用局部壓迫或超聲刀，減少電刀使用（避免熱損傷）。四、術(shù)后管理（一）早期康復(fù)術(shù)后6小時(shí)可半臥位（床頭抬高30°），24小時(shí)內(nèi)開始踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次，每次維持5秒）及股四頭肌等長(zhǎng)收縮（每小時(shí)15次）；術(shù)后48小時(shí)內(nèi)（生命體征平穩(wěn)者）在助行器輔助下部分負(fù)重（10-20kg），3-5天后逐步過(guò)渡到完全負(fù)重（根據(jù)骨折類型：股骨頸骨折術(shù)后6-8周完全負(fù)重，轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后2-4周完全負(fù)重）。（二）疼痛管理采用多模式鎮(zhèn)痛方案：①非甾體抗炎藥（NSAIDs）：塞來(lái)昔布200mgbid（無(wú)胃腸道禁忌），或帕瑞昔布40mgqd（術(shù)后48小時(shí)內(nèi)）；②阿片類藥物：羥考酮5-10mgq6h（疼痛VAS評(píng)分＞7分），或芬太尼透皮貼（12-25μg/h，適用于口服困難者）；③區(qū)域阻滯：術(shù)前或術(shù)后使用腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯（0.25%羅哌卡因20ml），維持鎮(zhèn)痛24-48小時(shí)；④局部浸潤(rùn)：術(shù)畢時(shí)關(guān)節(jié)周圍注射羅哌卡因+腎上腺素（1:20萬(wàn)）混合液20ml。目標(biāo)VAS評(píng)分≤3分（靜息時(shí)）、≤5分（活動(dòng)時(shí)）。（三）營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，優(yōu)先選擇高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高鈣（1200-1500mg/d）、高維生素D（800-1000IU/d）飲食（如牛奶250mltid、雞蛋2個(gè)/d、瘦肉100g/d）。營(yíng)養(yǎng)不良者（血清前白蛋白＜150mg/L）需補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如短肽型制劑，500kcal/d），必要時(shí)靜脈輸注氨基酸（0.2-0.3g/kg/d）。（四）并發(fā)癥防治1.深靜脈血栓（DVT）：所有患者均需機(jī)械預(yù)防（間歇性充氣加壓裝置，每日≥18小時(shí)）聯(lián)合藥物預(yù)防：LMWH（依諾肝素4000IUqd）或新型口服抗凝藥（利伐沙班10mgqd），持續(xù)至術(shù)后35天（轉(zhuǎn)子間骨折）或28天（股骨頸骨折）。D-二聚體＞5000ng/ml者需行下肢靜脈超聲篩查。2.肺部感染：術(shù)后每日2次胸部物理治療（拍背排痰），鼓勵(lì)咳嗽訓(xùn)練（深吸氣后用力咳嗽）；合并COPD者使用異丙托溴銨+布地奈德霧化吸入（bid）；發(fā)熱（＞38.5℃）伴咳嗽、咳痰者，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素（頭孢呋辛1.5gtid，覆蓋革蘭陽(yáng)性菌及部分陰性菌）。3.壓瘡：使用氣墊床（壓力≤32mmHg），每2小時(shí)翻身1次；骶尾部、足跟部皮膚發(fā)紅者，局部使用水膠體敷料（如康惠爾透明貼）；皮膚破損（Ⅱ期以上）需請(qǐng)燒傷科會(huì)診，行清創(chuàng)+負(fù)壓吸引治療。五、多學(xué)科協(xié)作與長(zhǎng)期隨訪建立"骨科-老年科-康復(fù)科-營(yíng)養(yǎng)科-心理科"協(xié)作團(tuán)隊(duì)：術(shù)后3天內(nèi)老年科評(píng)估合并癥控制情況（調(diào)整降壓、降糖藥物），康復(fù)科制定個(gè)體化訓(xùn)練計(jì)劃（如平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練），營(yíng)養(yǎng)科監(jiān)測(cè)血清白蛋白/前白蛋白（每周1次），心理科干預(yù)焦慮/抑郁（PHQ-9評(píng)分＞10分者給予舍曲林50mgqd）。長(zhǎng)期隨訪重點(diǎn)關(guān)注功能恢復(fù)及再次骨折預(yù)防：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查X線（評(píng)估骨折愈合，Garden指數(shù)＞155°提示愈合良好）及髖關(guān)節(jié)功能（Harris評(píng)分，＞90分為優(yōu)）；每年進(jìn)行骨密度檢測(cè)（雙能