血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與診治指南血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter-RelatedBloodstreamInfection，CRBSI）是指留置血管內(nèi)導(dǎo)管（包括中心靜脈導(dǎo)管、外周中心靜脈導(dǎo)管、動脈導(dǎo)管等）期間或拔管后48小時內(nèi)發(fā)生的血流感染，且排除其他明確感染源的臨床綜合征。其核心預(yù)防與診治需圍繞病原學(xué)特點、高危因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)及多環(huán)節(jié)干預(yù)措施展開，具體內(nèi)容如下：一、病原學(xué)特征與高危因素CRBSI的致病菌以皮膚定植菌為主，占比約70%-80%，其中凝固酶陰性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌）最常見（約30%-40%），其次為金黃色葡萄球菌（約15%-25%）、腸球菌屬（約10%-15%）；革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌）占比約20%-30%，多與置管環(huán)境、患者基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、免疫抑制）相關(guān)；念珠菌屬（如白色念珠菌）等真菌占比約5%-10%，常見于長期使用廣譜抗生素、全胃腸外營養(yǎng)或免疫功能低下患者。高危因素包括：①導(dǎo)管類型：中心靜脈導(dǎo)管（CVC）感染風(fēng)險高于外周靜脈導(dǎo)管（PIVC），多腔導(dǎo)管風(fēng)險高于單腔；②置管部位：股靜脈置管感染風(fēng)險最高（約3-5倍于鎖骨下靜脈），頸內(nèi)靜脈次之，鎖骨下靜脈最低；③置管時間：導(dǎo)管留置超過5天風(fēng)險顯著增加，7天后每日感染風(fēng)險遞增3%-5%；④操作因素：未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、置管時皮膚消毒不徹底、最大無菌屏障未使用；⑤患者因素：年齡＜1歲或＞65歲、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、終末期腎病）、免疫抑制（如化療、激素治療）、糖尿病、長期使用廣譜抗生素或全胃腸外營養(yǎng)（TPN）。二、預(yù)防策略CRBSI預(yù)防需遵循“全流程、多環(huán)節(jié)、個體化”原則，涵蓋置管前評估、置管時操作、置管后維護及導(dǎo)管管理四個階段。（一）置管前評估與準(zhǔn)備1.導(dǎo)管選擇：根據(jù)治療需求選擇最小管徑、最少腔數(shù)的導(dǎo)管。短期（＜7天）靜脈輸液首選外周靜脈導(dǎo)管（PIVC）；需長期輸液或高滲/刺激性藥物輸注時，優(yōu)先選擇經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）或超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈置管；血液透析患者推薦使用隧道式導(dǎo)管（如帶滌綸套CVC）或植入式靜脈港（PORT），避免臨時股靜脈置管。2.患者評估：置管前需評估患者皮膚狀況（避開感染、破損部位）、凝血功能（血小板＜50×10?/L或INR＞1.5時需謹(jǐn)慎）及感染風(fēng)險（如存在皮膚感染、菌血癥史需延遲置管或選擇其他部位）。3.環(huán)境與人員準(zhǔn)備：置管應(yīng)在清潔手術(shù)室或?qū)Ｓ弥霉苁疫M行，緊急情況下需在床旁實施時需加強環(huán)境消毒（如使用移動消毒機）。操作醫(yī)師需經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)，掌握無菌技術(shù)及超聲引導(dǎo)穿刺技能；助手需熟悉導(dǎo)管置管流程，配合完成無菌屏障建立。（二）置管時無菌操作規(guī)范1.手衛(wèi)生：操作前嚴(yán)格執(zhí)行六步洗手法（流動水+皂液，至少40秒）或使用含酒精的快速手消毒劑（作用時間≥30秒），戴無菌手套前避免接觸非無菌物品。2.最大無菌屏障：操作者需穿戴無菌手術(shù)衣、帽子、口罩（覆蓋口鼻），患者全身覆蓋無菌大單（僅暴露穿刺點），鋪巾范圍需超過穿刺部位上下各30cm。3.皮膚消毒：以穿刺點為中心，用2%氯己定-乙醇溶液（≥2分鐘待干）或0.5%碘伏（≥1分鐘待干）螺旋式消毒，消毒范圍直徑≥15cm，避免重復(fù)擦拭已消毒區(qū)域。4.穿刺技術(shù)：超聲引導(dǎo)下穿刺可降低誤穿動脈、血腫等并發(fā)癥風(fēng)險，提高首次置管成功率。穿刺時避免反復(fù)試探，同一部位穿刺失敗需更換穿刺點；中心靜脈置管后需通過X線或超聲確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置（上腔靜脈與右心房交界處上方2-3cm）。5.導(dǎo)管固定：使用無菌透明敷料（如3MTegaderm）或縫線固定，避免使用普通膠布（易潮濕滋生細(xì)菌）。透明敷料需標(biāo)注置管日期、操作者姓名。（三）置管后維護與監(jiān)測1.敷料管理：透明半透膜敷料每7天更換1次，紗布敷料每2天更換1次；敷料潮濕、松動、滲血或污染時立即更換。更換敷料時嚴(yán)格手衛(wèi)生，戴無菌手套，消毒皮膚后待干再貼新敷料。2.沖封管規(guī)范：每次輸液前后、輸血或血制品后、輸注脂肪乳等粘滯性液體后需用0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_管（10ml以上注射器，推注-停頓交替），正壓封管（封管液為10-100U/ml肝素鹽水，PICC或PORT推薦100U/ml，普通CVC推薦10U/ml；無血栓風(fēng)險者可用0.9%氯化鈉溶液封管）。禁止使用＜10ml注射器沖管（避免高壓導(dǎo)致導(dǎo)管破裂）。3.輸液系統(tǒng)管理：輸液裝置每24小時更換1次（輸血、血制品或脂肪乳需4小時內(nèi)更換）；連接端口（如肝素帽、無針接頭）每次使用前用75%乙醇或2%氯己定-乙醇消毒（擦拭15秒，待干后連接）。4.每日評估：由責(zé)任護士或醫(yī)師每日評估導(dǎo)管必要性，遵循“能外周不中心，能短期不長期”原則，盡早拔除無需繼續(xù)使用的導(dǎo)管。5.感染監(jiān)測：建立CRBSI監(jiān)測登記制度，記錄導(dǎo)管類型、置管部位、留置時間、感染發(fā)生時間及病原學(xué)結(jié)果。醫(yī)院感染管理部門需定期分析數(shù)據(jù)，對高風(fēng)險科室（如ICU、血液科）進行專項督導(dǎo)。（四）特殊人群預(yù)防要點1.兒童患者：選擇適合年齡的細(xì)徑導(dǎo)管（如新生兒使用24GPIVC），避免股靜脈置管；消毒時注意保護眼、口、鼻，氯己定禁用于＜2個月嬰兒（改用碘伏）；敷料選擇需兼顧透氣性和固定性（如使用透明敷料加網(wǎng)狀彈力繃帶）。2.免疫抑制患者：優(yōu)先選擇PORT或隧道式導(dǎo)管，減少皮膚暴露；置管前1小時給予預(yù)防性抗生素（如頭孢唑林1g，過敏者用克林霉素600mg）；加強口腔、皮膚護理，監(jiān)測體溫及炎癥指標(biāo)（如PCT、CRP）。3.糖尿病患者：控制血糖（目標(biāo)空腹＜7.8mmol/L，餐后＜10mmol/L），置管前清潔皮膚并待干，避免在下肢（尤其是足部）置管；定期檢查穿刺點周圍皮膚（有無紅腫、滲液）。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程CRBSI的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及導(dǎo)管相關(guān)證據(jù)，需排除其他部位感染（如肺炎、尿路感染）。（一）臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38℃）或低體溫（＜36℃）、寒戰(zhàn)、低血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg）等全身感染癥狀，且無其他明確感染源。（二）實驗室檢查1.血培養(yǎng)：同時采集經(jīng)導(dǎo)管血（從導(dǎo)管腔抽取，5-10ml）和外周血（對側(cè)手臂靜脈抽取，5-10ml）進行需氧+厭氧培養(yǎng)，標(biāo)注來源（導(dǎo)管血/外周血）。若導(dǎo)管血與外周血培養(yǎng)為同一致病菌，且滿足以下任一條件可診斷CRBSI：-定量培養(yǎng)：導(dǎo)管血菌落計數(shù)≥5倍于外周血（如導(dǎo)管血1000CFU/ml，外周血200CFU/ml）；-半定量培養(yǎng)：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)（剪取5cm導(dǎo)管尖端，滾動法接種）≥15CFU；-時間差法：導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性時間較外周血早≥2小時。2.其他指標(biāo)：降鈣素原（PCT）＞2ng/ml、C反應(yīng)蛋白（CRP）＞100mg/L提示細(xì)菌感染；G試驗（β-D-葡聚糖）或GM試驗（半乳甘露聚糖）陽性提示真菌感染。（三）診斷流程1.臨床懷疑：患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱或感染性休克，且存在血管內(nèi)導(dǎo)管。2.初步篩查：立即測量生命體征（體溫、血壓、心率），檢查導(dǎo)管穿刺點（有無紅腫、壓痛、滲液），觸診隧道部位（有無條索狀硬結(jié)）。3.實驗室確認(rèn)：2小時內(nèi)完成經(jīng)導(dǎo)管血與外周血培養(yǎng)（各2套，每套2瓶），同時檢測PCT、CRP、血常規(guī)（白細(xì)胞計數(shù)＞12×10?/L或＜4×10?/L，中性粒細(xì)胞比例＞80%）。4.排除其他感染：行胸部X線、尿常規(guī)、降鈣素原動態(tài)監(jiān)測等，排除肺炎、尿路感染等。四、治療原則與方案CRBSI治療需遵循“早期識別、精準(zhǔn)抗感染、合理處理導(dǎo)管、防治并發(fā)癥”原則。（一）病原學(xué)指導(dǎo)下的抗感染治療1.經(jīng)驗性治療：在血培養(yǎng)結(jié)果回報前，根據(jù)患者高危因素選擇覆蓋常見致病菌的抗生素：-社區(qū)獲得性或短期置管（＜7天）：優(yōu)先覆蓋凝固酶陰性葡萄球菌，選用萬古霉素（15-20mg/kgq12h，目標(biāo)谷濃度15-20μg/ml）；-醫(yī)院獲得性或長期置管（＞7天）：需覆蓋革蘭陰性桿菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），選用萬古霉素+哌拉西林-他唑巴坦（4.5gq6h）或碳青霉烯類（如美羅培南1gq8h）；-免疫抑制或TPN患者：加用抗真菌藥物（如卡泊芬凈50mgqd）；-導(dǎo)管相關(guān)真菌血癥：首選棘白菌素類（如米卡芬凈100mgqd），不能耐受者用兩性霉素B脂質(zhì)體（3-5mg/kgqd）。2.目標(biāo)治療：根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，療程通常為7-14天（革蘭陽性球菌）或14-21天（革蘭陰性桿菌、真菌）。若合并感染性心內(nèi)膜炎（IE）或膿毒性血栓，療程延長至4-6周。（二）導(dǎo)管處理策略1.必須拔管的情況：①血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌、念珠菌屬、銅綠假單胞菌；②出現(xiàn)感染性休克或遷徙性感染（如肺膿腫、骨髓炎）；③局部感染表現(xiàn)（穿刺點化膿、隧道炎）；④經(jīng)抗感染治療48小時無臨床改善（體溫未下降、PCT未降低50%）。2.可保留導(dǎo)管的情況：①血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌（需排除污染）；②無全身感染癥狀（僅血培養(yǎng)陽性）；③隧道式導(dǎo)管或PORT（需同時行導(dǎo)管腔內(nèi)抗生素封管：如萬古霉素500μg/ml+肝素100U/ml，封管4-6小時，每日1次，共5-7天）。3.拔管操作：戴無菌手套，緩慢拔除導(dǎo)管，立即用無菌紗布按壓穿刺點5-10分鐘（凝血功能異常者延長至15-20分鐘），檢查導(dǎo)管完整性（避免斷裂殘留），剪取5cm尖端送半定量培養(yǎng)。（三）并發(fā)癥處理1.感染性心內(nèi)膜炎（IE）：血培養(yǎng)陽性且經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）或經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）發(fā)現(xiàn)贅生物時，需請心臟科會診，必要時手術(shù)治療。2.膿毒性血栓：超聲或CT證實導(dǎo)管相關(guān)血栓形成時，予低分子肝素抗凝（如依諾肝素1mg/kgq12h），合并感染時需延長抗凝至感染控制后2-4周。3.感染性休克：立即液體復(fù)蘇（晶體液30ml/kg），血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05-2μg/kg/min），并維持中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg、平均動脈壓（MAP）≥65mmHg。五、質(zhì)量改進與持續(xù)監(jiān)測醫(yī)院需建立CRBSI多學(xué)科管理團隊（包括