中國濕疹診療指南濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的慢性、炎癥性、瘙癢性皮膚病，以皮疹多形性、對(duì)稱分布、有滲出傾向、反復(fù)發(fā)作并易演變?yōu)槁詾樘卣?。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及遺傳、免疫、皮膚屏障功能異常及環(huán)境因素相互作用，需通過規(guī)范化診療實(shí)現(xiàn)癥狀控制、減少復(fù)發(fā)并改善生活質(zhì)量。一、病因與發(fā)病機(jī)制1.遺傳因素：特應(yīng)性體質(zhì)（如家族中有哮喘、過敏性鼻炎或特應(yīng)性皮炎史）是重要危險(xiǎn)因素，絲聚蛋白（FLG）基因功能缺失突變與皮膚屏障功能障礙及特應(yīng)性皮炎（AD）密切相關(guān)，約30%-50%的AD患者存在FLG基因突變。2.免疫異常：Th2型免疫應(yīng)答主導(dǎo)急性期炎癥，表現(xiàn)為IL-4、IL-5、IL-13等細(xì)胞因子升高；慢性期則涉及Th1、Th17、Th22細(xì)胞參與，導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞增殖異常及皮膚增厚。3.皮膚屏障功能障礙：角質(zhì)層結(jié)構(gòu)異常（如神經(jīng)酰胺、游離脂肪酸減少）、經(jīng)表皮水分丟失（TEWL）增加，破壞皮膚鎖水及防御功能，外界刺激物、變應(yīng)原易穿透表皮誘發(fā)免疫反應(yīng)。4.環(huán)境因素：包括變應(yīng)原（塵螨、花粉、動(dòng)物皮屑）、微生物（金黃色葡萄球菌定植率可達(dá)80%-100%，其產(chǎn)生的超抗原加劇炎癥）、物理化學(xué)刺激（摩擦、汗液、洗滌劑、化妝品）、精神壓力（通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸加重瘙癢-搔抓循環(huán)）及飲食（部分患者對(duì)異種蛋白敏感）。二、臨床表現(xiàn)根據(jù)病程分為三期，各期可重疊或轉(zhuǎn)化：-急性期：起病急，表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上的針尖至粟粒大小丘疹、丘皰疹，嚴(yán)重時(shí)可見小水皰，常融合成片，境界不清；搔抓后出現(xiàn)糜爛面，有明顯滲出；可伴局部淋巴結(jié)腫大，自覺劇烈瘙癢。好發(fā)于面、耳、手、足、前臂、小腿等外露部位，嚴(yán)重者泛發(fā)全身。-亞急性期：因急性期炎癥減輕或未及時(shí)處理發(fā)展而來，紅腫及滲出明顯減少，仍有丘疹、少量丘皰疹及脫屑，皮損呈暗紅色，可有輕度浸潤；瘙癢仍顯著。-慢性期：由急性期或亞急性期反復(fù)發(fā)作遷延所致，表現(xiàn)為皮膚增厚、浸潤，表面粗糙，呈苔蘚樣變（皮嵴隆起、皮溝加深），色素沉著或減退；陣發(fā)性劇烈瘙癢，夜間尤甚。好發(fā)于手、足、小腿、肘窩、腘窩、外陰、肛門等部位，常對(duì)稱分布。特殊類型濕疹：-手部濕疹：占所有濕疹的30%，與接觸洗滌劑、化學(xué)物質(zhì)、金屬等密切相關(guān)，表現(xiàn)為手掌、手指紅斑、丘疹、脫屑，嚴(yán)重時(shí)水皰、皸裂，冬季加重。-乳房濕疹：多見于哺乳期女性，表現(xiàn)為乳頭、乳暈及周圍皮膚紅斑、丘疹、滲出、結(jié)痂，可伴皸裂，易與Paget病混淆（需行組織病理檢查鑒別）。-外陰/肛周濕疹：因局部潮濕、摩擦及分泌物刺激誘發(fā)，表現(xiàn)為皮膚浸潤增厚、苔蘚樣變，伴劇烈瘙癢，易因搔抓繼發(fā)感染。-錢幣狀濕疹：好發(fā)于四肢，表現(xiàn)為直徑1-3cm的圓形或類圓形紅斑，上有密集丘疹、丘皰疹，境界較清，表面滲出或結(jié)痂，常因皮膚干燥誘發(fā)或加重。三、診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：主要根據(jù)病史（慢性反復(fù)發(fā)作）、典型臨床表現(xiàn)（多形性皮疹、對(duì)稱分布、瘙癢顯著），結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞升高、血清總IgE及特異性IgE升高提示特應(yīng)性背景；斑貼試驗(yàn)有助于明確接觸性致敏原；皮膚活檢可見表皮海綿形成、真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤）。鑒別診斷：-接觸性皮炎：有明確接觸史，皮損局限于接觸部位，境界清楚，去除接觸物后1-2周可消退。-特應(yīng)性皮炎：需符合Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)（主要標(biāo)準(zhǔn)：瘙癢性皮膚病；次要標(biāo)準(zhǔn)：2歲前發(fā)病、個(gè)人或家族特應(yīng)性疾病史、屈側(cè)皮炎、皮膚干燥史），常伴血清IgE升高及外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。-銀屑病：皮損為紅色斑塊，上覆銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血，無滲出傾向，常累及頭皮及四肢伸側(cè)。-疥瘡：由疥螨感染引起，好發(fā)于指縫、腕屈側(cè)、下腹部等皮膚薄嫩處，表現(xiàn)為丘疹、丘皰疹及隧道，夜間劇癢，家庭或集體生活中常有類似患者，鏡檢可找到疥螨。四、治療原則與方案治療目標(biāo)為控制癥狀、減少復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量，需遵循個(gè)體化、階梯式原則，結(jié)合患者年齡、病情嚴(yán)重程度、部位及依從性制定方案。（一）基礎(chǔ)治療1.皮膚屏障修復(fù)：每日使用保濕潤膚劑（如含神經(jīng)酰胺、膽固醇、游離脂肪酸的脂質(zhì)復(fù)合物）2-3次，急性期滲出較少時(shí)即可開始使用，慢性期需增加用量。避免使用含酒精、香料的刺激性護(hù)膚品。2.避免誘因：記錄“觸發(fā)因素日記”，減少接觸已知變應(yīng)原（如塵螨者需定期高溫清洗床上用品）、化學(xué)刺激物（如戴棉質(zhì)手套防護(hù)洗滌劑）；避免搔抓、熱水燙洗（水溫≤37℃）及過度清潔（每日洗澡1次，時(shí)間≤10分鐘）；保持環(huán)境濕度40%-60%，溫度20-24℃。（二）局部治療1.外用糖皮質(zhì)激素（TCS）：為各期濕疹的一線治療，根據(jù)皮損部位、嚴(yán)重程度選擇強(qiáng)度及劑型：-弱效（如氫化可的松）：適用于面部、腋窩、腹股溝等薄嫩部位，療程不超過2周；-中效（如曲安奈德、糠酸莫米松）：用于軀干、四肢亞急性期或慢性期皮損，療程2-4周；-強(qiáng)效/超強(qiáng)效（如鹵米松、氯倍他索）：用于肥厚性慢性濕疹（如手足部），療程不超過4周，避免長期使用以防皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等副作用。-劑型選擇：急性期滲出多時(shí)用溶液濕敷（如3%硼酸溶液、0.1%依沙吖啶溶液）；亞急性期用糊劑（如氧化鋅糊）或油劑；慢性期用軟膏或硬膏（如復(fù)方氟米松軟膏）。2.鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（TCI）：適用于TCS不耐受或需長期維持治療的部位（如面部、褶皺部），可減少激素依賴風(fēng)險(xiǎn)：-吡美莫司乳膏（1%）：用于2歲以上輕中度濕疹，每日2次；-他克莫司軟膏（0.03%/0.1%）：0.03%適用于2歲以上兒童，0.1%適用于12歲以上及成人，每日1-2次，療程不超過12周。3.其他局部藥物：-繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)外用抗生素（如莫匹羅星軟膏、夫西地酸乳膏），療程5-7天；-真菌感染時(shí)聯(lián)用抗真菌藥（如酮康唑乳膏）；-瘙癢明顯時(shí)用爐甘石洗劑（急性期無滲出時(shí)）或多塞平乳膏（2%，避免用于黏膜及兒童）。（三）系統(tǒng)治療1.抗組胺藥：首選第二代H1受體拮抗劑（如西替利嗪、氯雷他定、依巴斯?。?，具有起效快、中樞抑制輕的特點(diǎn)，適用于瘙癢顯著者；嚴(yán)重病例可聯(lián)用兩種抗組胺藥（如白天用非鎮(zhèn)靜類，睡前用鎮(zhèn)靜類如酮替芬）。2.抗生素：僅用于繼發(fā)細(xì)菌感染（如紅腫、膿皰、滲出增多伴發(fā)熱），選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的藥物（如頭孢呋辛、阿奇霉素），療程7-10天，避免濫用。3.免疫抑制劑：用于中重度慢性濕疹或其他治療無效者，需嚴(yán)格評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)：-環(huán)孢素：起始劑量3-5mg/(kg·d)，分2次口服，控制后逐漸減量（每2周減1mg/kg），療程不超過12周，需監(jiān)測血肌酐（每2周1次）及血壓；-甲氨蝶呤：每周7.5-15mg，分2-3次口服，需監(jiān)測肝功能及血常規(guī)（每4周1次）。4.生物制劑：針對(duì)中重度特應(yīng)性皮炎，推薦度普利尤單抗（抗IL-4Rα單克隆抗體），成人及12歲以上青少年劑量為初始800mg皮下注射，隨后每2周400mg，可顯著改善瘙癢及皮損，需注意注射部位反應(yīng)及結(jié)膜炎等副作用。（四）物理治療窄譜中波紫外線（NB-UVB，波長311-313nm）適用于慢性頑固性濕疹，每周2-3次，療程8-12周，可抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)皮損消退。需注意累積劑量（≤100J/cm2）以防光老化。五、特殊人群管理-兒童濕疹：以特應(yīng)性皮炎為主，強(qiáng)調(diào)保濕潤膚（每日≥2次），首選弱效TCS（如1%氫化可的松）或TCI（吡美莫司乳膏），避免使用強(qiáng)效激素；瘙癢嚴(yán)重時(shí)用西替利嗪滴劑（≥6個(gè)月）或氯雷他定糖漿（≥2歲）。-妊娠期濕疹：避免系統(tǒng)使用免疫抑制劑及生物制劑，局部以弱效TCS（如氫化可的松）及保濕潤膚為主，必要時(shí)短期使用第二代抗組胺藥（如氯雷他定）。六、患者教育與隨訪1.長期管理：告知濕疹的慢性復(fù)發(fā)性特點(diǎn)，建立治療信心，避免自行停藥或過度治療（如濫用激素）。2.瘙癢管理：通過冷敷（濕毛巾包裹冰袋）、輕拍