兒科腹瀉病診療指南一、概述腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征，是我國嬰幼兒最常見的疾病之一。6個月-2歲嬰幼兒發(fā)病率高，1歲以內(nèi)約占半數(shù)，是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一。二、病因（一）感染因素1.病毒感染-輪狀病毒是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見病原，呈散發(fā)或小流行，經(jīng)糞-口傳播，也可通過氣溶膠形式經(jīng)呼吸道感染而致病。病毒侵入腸道后，在小腸絨毛頂端的柱狀上皮細胞上復(fù)制，使細胞發(fā)生空泡變性和壞死，其微絨毛腫脹、不規(guī)則和變短，受累的腸黏膜上皮細胞脫落，導(dǎo)致小腸黏膜回吸收水分和電解質(zhì)的能力受損，腸液在腸腔內(nèi)大量積聚而引起腹瀉。同時，發(fā)生病變的腸黏膜細胞分泌雙糖酶不足且活性降低，使食物中糖類消化不全而積滯在腸腔內(nèi)，并被細菌分解成小分子的短鏈有機酸，使腸液的滲透壓增高，進一步造成水和電解質(zhì)的喪失。-諾如病毒是引起兒童和成人腹瀉的重要病原體，全年均可發(fā)病，寒冷季節(jié)高發(fā)。該病毒通過污染的食物、水傳播，也可通過密切接觸傳播。它可破壞腸黏膜上皮細胞的正常生理功能，導(dǎo)致腸黏膜吸收功能障礙和腸液分泌增加，從而引起腹瀉。2.細菌感染（不包括法定傳染?。?致病性大腸桿菌：有產(chǎn)毒性大腸桿菌、致病性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌、出血性大腸桿菌和黏附-集聚性大腸桿菌5種。產(chǎn)毒性大腸桿菌可產(chǎn)生不耐熱腸毒素和耐熱腸毒素，前者激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)cAMP增加，后者激活鳥苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)cGMP增加，兩者均導(dǎo)致腸道水分和電解質(zhì)分泌增多而引起腹瀉。致病性大腸桿菌直接黏附并破壞腸黏膜上皮細胞，影響腸黏膜的吸收和分泌功能。侵襲性大腸桿菌可侵入腸黏膜組織，引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腸黏膜潰瘍、滲出，出現(xiàn)膿血便。-空腸彎曲菌：是引起腸炎的重要病原菌之一，常通過污染的食物和水傳播。該菌可侵襲空腸、回腸和結(jié)腸，引起腸黏膜充血、水腫、潰瘍和出血等病變，導(dǎo)致腹瀉、腹痛等癥狀。-耶爾森菌：主要通過污染的食物和水傳播，多累及回腸末端，可引起腸黏膜炎癥和潰瘍，導(dǎo)致腹瀉、腹痛、發(fā)熱等癥狀。3.真菌-以白色念珠菌多見，常發(fā)生在機體抵抗力降低或長期應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時。白色念珠菌可在腸道內(nèi)大量繁殖，引起腸道黏膜炎癥，出現(xiàn)腹瀉、腹脹等癥狀，大便可呈豆腐渣樣或泡沫樣。4.寄生蟲-常見為藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲和隱孢子蟲等。藍氏賈第鞭毛蟲寄生于小腸，可吸附在腸黏膜表面，影響腸黏膜的吸收功能，導(dǎo)致腹瀉、腹痛、腹脹等癥狀。阿米巴原蟲可侵入腸壁組織，形成潰瘍，引起黏液膿血便。隱孢子蟲主要侵犯小腸上皮細胞，導(dǎo)致腸黏膜損傷和吸收功能障礙，引起腹瀉，在免疫功能低下的患兒中癥狀較為嚴重且持久。（二）非感染因素1.飲食因素-喂養(yǎng)不當是引起腹瀉的常見原因之一，多見于人工喂養(yǎng)兒。喂養(yǎng)不定時、量過多或過少、食物成分不適宜，如過早喂給大量淀粉類、脂肪類食物，突然改變食物品種或斷奶等，均可導(dǎo)致消化功能紊亂而引起腹瀉。-過敏性腹瀉：如對牛奶、大豆等食物過敏，攝入相應(yīng)食物后可引起腸道過敏反應(yīng)，出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、皮疹等癥狀。-原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏或活性降低，腸道對糖的消化吸收不良，使乳糖積滯在腸腔內(nèi)，被細菌分解成乳酸等有機酸，使腸腔內(nèi)滲透壓增高，導(dǎo)致腹瀉。2.氣候因素-氣候突然變化、腹部受涼使腸蠕動增加；天氣過熱消化液分泌減少或由于口渴飲奶過多等都可能誘發(fā)消化功能紊亂而引起腹瀉。三、臨床表現(xiàn)（一）臨床分期1.急性腹瀉：病程在2周以內(nèi)。2.遷延性腹瀉：病程2周-2個月。3.慢性腹瀉：病程超過2個月。（二）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)1.輕型-常由飲食因素及腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多，但每次大便量不多，稀薄或帶水，呈黃色或黃綠色，有酸味，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫。無脫水及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。2.重型-多由腸道內(nèi)感染引起，常急性起病，也可由輕型逐漸加重轉(zhuǎn)變而來。除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身感染中毒癥狀，如發(fā)熱、精神煩躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。-胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐，嚴重者可吐咖啡色液體；腹瀉頻繁，大便每日十余次至數(shù)十次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量黏液，少數(shù)患兒也可有少量血便。-水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：-脫水：由于吐瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其是細胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度（輕、中、重度）脫水。根據(jù)脫水時細胞外液滲透壓的不同，可分為等滲性、低滲性和高滲性脫水，其中以等滲性脫水最為常見。脫水的臨床表現(xiàn)包括精神狀態(tài)改變、皮膚彈性降低、眼窩和前囟凹陷、哭時淚少、尿量減少等。-代謝性酸中毒：由于腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；進食少，腸吸收不良，熱卡不足使機體得不到正常能量供應(yīng)導(dǎo)致脂肪分解增加，產(chǎn)生大量酮體；脫水時血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧致乳酸堆積；腎血流量不足，其排酸、保鈉功能低下使酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)。患兒可出現(xiàn)精神萎靡、呼吸深長、口唇櫻桃紅色等癥狀。-低鉀血癥：胃腸液中含鉀較多，嘔吐和腹瀉丟失大量鉀鹽；進食少，鉀的攝入量不足；腎臟保鉀功能比保鈉功能差，在缺鉀時仍有一定量的鉀繼續(xù)排出，所以腹瀉患兒都有不同程度的缺鉀，尤其是久瀉和營養(yǎng)不良的患兒。當血清鉀低于3.5mmol/L時，可出現(xiàn)精神不振、無力、腹脹、心律失常等癥狀。-低鈣血癥和低鎂血癥：腹瀉患兒進食少，吸收不良，從大便丟失鈣、鎂，可使體內(nèi)鈣、鎂減少，但一般多不嚴重。在脫水和酸中毒時，由于血液濃縮，離子鈣增多，可不出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)。當脫水、酸中毒被糾正后，離子鈣減少，易出現(xiàn)手足搐搦或驚厥。極少數(shù)久瀉和營養(yǎng)不良的患兒偶有缺鎂癥狀，表現(xiàn)為手足震顫、手足搐搦或驚厥，用鈣劑治療無效時應(yīng)考慮低鎂血癥的可能。（三）幾種常見類型腸炎的臨床特點1.輪狀病毒腸炎-秋冬季節(jié)多見，潛伏期1-3天，起病急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，無明顯中毒癥狀。病初1-2天常發(fā)生嘔吐，隨后出現(xiàn)腹瀉。大便次數(shù)多、量多、水分多，黃色水樣或蛋花樣便帶少量黏液，無腥臭味。常并發(fā)脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。本病為自限性疾病，數(shù)日后嘔吐漸停，腹瀉減輕，自然病程約3-8天，少數(shù)較長。2.諾如病毒腸炎-全年均可發(fā)生，寒冷季節(jié)高發(fā)。潛伏期1-2天，起病急，以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉為主要癥狀，腹瀉為黃色稀水便或水樣便，無黏液膿血。兒童患者嘔吐普遍，成人患者以腹瀉為多。病程較短，一般為2-3天。3.產(chǎn)毒性細菌引起的腸炎-多發(fā)生在夏季。潛伏期1-2天，起病較急。輕癥僅大便次數(shù)稍增，性狀輕微改變。重癥腹瀉頻繁，量多，呈水樣或蛋花樣混有黏液，鏡檢無白細胞。常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。自然病程3-7天，亦可較長。4.侵襲性細菌（包括侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒沙門菌等）引起的腸炎-全年均可發(fā)病，多見于夏季。潛伏期長短不一。常引起志賀桿菌性痢疾樣病變。起病急，高熱甚至可以發(fā)生熱驚厥。腹瀉頻繁，大便呈黏液狀，帶膿血，有腥臭味。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重，可出現(xiàn)嚴重的全身中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性休克。大便鏡檢有大量白細胞及數(shù)量不等的紅細胞。糞便細菌培養(yǎng)可找到相應(yīng)的病原菌。5.出血性大腸桿菌腸炎-大便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味。大便鏡檢有大量紅細胞，常無白細胞。伴腹痛，個別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。6.黏附-集聚性大腸桿菌腸炎-多見于嬰幼兒，發(fā)熱、腹瀉，大便為黃色稀水狀。部分患兒遷延不愈呈慢性腹瀉。四、診斷和鑒別診斷（一）診斷根據(jù)發(fā)病季節(jié)、病史（包括喂養(yǎng)史和流行病學資料）、臨床表現(xiàn)和大便性狀可以作出臨床診斷。必須判定有無脫水（程度和性質(zhì)）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；注意尋找病因，區(qū)分感染性與非感染性腹瀉，如為感染性腹瀉，應(yīng)明確病原體。（二）鑒別診斷1.生理性腹瀉多見于6個月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。2.細菌性痢疾常有流行病學接觸史，起病急，全身癥狀重。大便次數(shù)多，量少，排膿血便伴里急后重，大便鏡檢有大量膿細胞、紅細胞和吞噬細胞，大便細菌培養(yǎng)可確診。3.壞死性腸炎中毒癥狀較嚴重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱，大便暗紅色糊狀，漸出現(xiàn)典型的赤豆湯樣血便，常伴休克。腹部X線攝片呈小腸局限性充氣擴張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。五、治療治療原則為調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強護理，預(yù)防并發(fā)癥。不同時期的腹瀉病治療重點各有側(cè)重，急性腹瀉多注意維持水、電解質(zhì)平衡及抗感染；遷延性和慢性腹瀉則應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)及飲食療法。（一）飲食療法1.強調(diào)繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復(fù)時間，但應(yīng)根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、個體消化吸收功能和平時的飲食習慣進行合理調(diào)整。2.母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食。3.人工喂養(yǎng)兒可喂米湯、稀釋的牛奶或其他代乳品，由米湯、粥、面條等逐漸過渡到正常飲食。4.病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏（主要是乳糖酶），對疑似病例可暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代乳品，或發(fā)酵奶，或去乳糖配方奶粉以減輕腹瀉，縮短病程。5.腹瀉停止后逐漸恢復(fù)營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐一次，共2周。（二）糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡1.口服補液-口服補液鹽（ORS）可用于預(yù)防脫水及糾正輕、中度脫水。輕度脫水口服液量約50-80ml/kg，中度脫水約80-100ml/kg，于8-12小時內(nèi)將累積損失量補足。脫水糾正后，可將ORS用等量水稀釋按病情需要隨意口服。有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全或其他嚴重并發(fā)癥的患兒不宜采用口服補液。2.靜脈補液-適用于中度以上脫水、吐瀉嚴重或腹脹的患兒。-第1天補液：-總量：包括補充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量，一般輕度脫水約為90-120ml/kg、中度脫水約為120-150ml/kg、重度脫水約為150-180ml/kg，對少數(shù)營養(yǎng)不良，肺炎、心、腎功能不全的患兒尚應(yīng)根據(jù)具體病情分別作較詳細的計算。-溶液種類：根據(jù)脫水性質(zhì)（等滲性、低滲性、高滲性）分別選用，一般等滲性脫水用1/2張含鈉液，低滲性脫水用2/3張含鈉液，高滲性脫水用1/3張含鈉液。若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時，可先按等滲性脫水處理。-輸液速度：主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，對重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應(yīng)先快速擴容，20ml/kg等滲含鈉液，30-60分鐘內(nèi)快速輸入。累積損失量（扣除擴容液量）一般在8-12小時內(nèi)補完，約每小時8-10ml/kg。脫水糾正后，補充繼續(xù)損失量和生理需要量時速度宜減慢，于12-16小時內(nèi)補完，約每小時5ml/kg。若吐瀉緩解，可酌情減少補液量或改為口服補液。-糾正酸中毒：因輸入的混合溶液中已含有一部分堿性溶液，輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒可隨即糾正。也可根據(jù)臨床癥狀結(jié)合血氣測定結(jié)果，另加堿性液糾正。對重度酸中毒可用1.4%碳酸氫鈉擴容，兼有擴充血容量及糾正酸中毒的作用。-糾正低鉀：有尿或來院前6小時內(nèi)有尿即應(yīng)及時補鉀；濃度不應(yīng)超過0.3%；每日靜脈補鉀時間，不應(yīng)少于8小時；切忌將鉀鹽靜脈推注，否則可導(dǎo)致高鉀血癥，危及生命。細胞內(nèi)的鉀濃度恢復(fù)正常要有一個過程，因此糾正低鉀血癥需要有一定時間，一般靜脈補鉀要持續(xù)4-6天。能口服時可改為口服補充。-糾正低鈣、低鎂：出現(xiàn)低鈣癥狀時可用10%葡萄糖酸鈣（每次1-2ml/kg，最大量≤10ml）加葡萄糖稀釋后靜注。低鎂者用25%硫酸鎂按每次0.1mg/kg深部肌肉注射，每6小時一次，每日3-4次，癥狀緩解后停用。-第2天及以后的補液：經(jīng)第1天補液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，第2天及以后主要是補充繼續(xù)損失量（防止發(fā)生新的累積損失）和生理需要量，繼續(xù)補鉀，供給熱量。一般可改為口服補液。若腹瀉仍頻繁或口服量不足者，仍需靜脈補液。補液量需根據(jù)吐瀉和進食情況估算，并供給足夠的生理需要量，用1/3-1/5張含鈉液補充。繼續(xù)損失量是按“丟多少補多少”“隨時丟隨時補”的原則，用1/2-1/3張含鈉液補充。將這兩部分相加于12-24小時內(nèi)均勻靜滴。（三）藥物治療1.控制感染-水樣便腹瀉患者（約占70%）多為病毒及非侵襲性細菌所致，一般不用抗生素，應(yīng)合理使用液體療法，選用微生態(tài)制劑和黏膜保護劑。如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒（免疫功能低下）應(yīng)選用抗生素治療。-黏液、膿血便患者（約占30%）多為侵襲性細菌感染，應(yīng)根據(jù)臨床特點，針對病原經(jīng)驗性選用抗菌藥物，再根據(jù)大便細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進行調(diào)整。大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒沙門菌所致感染常選用慶大霉素、卡那霉素、氨芐西林、紅霉素、氯霉素、頭孢菌素、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、呋喃唑酮、復(fù)方新諾明等。金黃色葡萄球菌腸炎、假膜性腸炎、真菌性腸炎應(yīng)立即停用原使用的抗生素，根據(jù)癥狀可選用萬古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌藥物治療。2.微生態(tài)療法有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，控制腹瀉。常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、需氧芽孢桿菌、蠟樣芽孢桿菌等制劑。3.腸黏膜保護劑能吸附病原體和毒素，維持腸細胞的吸收和分泌功能，與腸道黏液糖蛋白相互作用可增強其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊，如蒙脫石散。4.避免用止瀉劑如洛哌丁醇，因為它抑制胃腸動力的作用，增加細菌繁殖和毒素的吸收，對于感染性腹瀉有時是很危險的。（四）遷延性和慢性腹瀉治療因遷延性、慢性腹瀉常伴有營養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病情較為復(fù)雜，必須采取綜合治療措施。1.積極尋找引起病程遷延的原因，針對病因進行治療如調(diào)整飲食，有雙糖酶缺乏者，改用豆?jié){或去乳糖配方奶粉等。2.預(yù)防和治療脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂3.營養(yǎng)治療-繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。-人工喂養(yǎng)兒應(yīng)調(diào)整飲食，<6個月嬰幼兒用牛奶加等量米湯或水稀釋，或用發(fā)酵奶（即酸奶），也可用奶-谷類混合物，每天喂6次，以保證足夠熱卡。>6個月的嬰兒可用已習慣的平常飲食，如選用加有少量熟植物油、蔬菜、魚末或肉末的稠粥、面條等，由少到多，由