化療病人護(hù)理查房記錄01020304基礎(chǔ)信息與病例匯報(bào)入院評(píng)估與護(hù)理措施床旁護(hù)理評(píng)估出院指導(dǎo)與隨訪計(jì)劃CONTENTS目錄基礎(chǔ)信息與病例匯報(bào)患者主訴與現(xiàn)病史入院評(píng)估結(jié)果護(hù)理措施與病情變化患者因肺癌術(shù)后輔助化療入院，主訴惡心、食欲下降，并有高血壓病史。查體顯示生命體征穩(wěn)定，血常規(guī)和肝腎功能指標(biāo)均正常，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估為輕度營(yíng)養(yǎng)不良。實(shí)施止吐護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持等措施后，患者惡心癥狀緩解，進(jìn)食量增加，生命體征保持穩(wěn)定。責(zé)任護(hù)士報(bào)告患者肺癌術(shù)后3個(gè)月，第2周期化療入院，伴有惡心和食欲下降?；颊?個(gè)月前因左肺腺癌行胸腔鏡下左肺葉切除術(shù)，術(shù)后病理提示腺癌ⅡB期，醫(yī)囑給予培美曲塞500mg/m2+順鉑75mg/m2輔助化療，每21天1周期。主訴現(xiàn)病史主訴與現(xiàn)病史患者有5年高血壓病史，目前通過口服硝苯地平控釋片30mgqd控制血壓在130-140/80-90mmHg。高血壓病史既往史顯示該患者無(wú)糖尿病和肝腎功能異常，這可能影響化療藥物的選擇和劑量調(diào)整。無(wú)糖尿病、肝腎功能異?；颊邲]有藥物過敏史，這對(duì)于化療過程中藥物的使用安全性提供了一定的保障。無(wú)藥物過敏史既往史與治療史入院評(píng)估與護(hù)理措施查體與輔助檢查每4小時(shí)測(cè)生命體征，記錄患者體溫、脈搏、呼吸和血壓，以監(jiān)控化療過程中患者的生理狀態(tài)。生命體征監(jiān)測(cè)定期進(jìn)行血常規(guī)檢查，特別是關(guān)注白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板水平，以評(píng)估骨髓抑制情況并及時(shí)調(diào)整治療方案。血常規(guī)檢查通過主觀全面評(píng)定法（SGA）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，確定其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，指導(dǎo)后續(xù)的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估010203止吐護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)支持策略心理疏導(dǎo)與教育使用昂丹司瓊8mgivq8h進(jìn)行止吐治療，并觀察患者惡心緩解情況。根據(jù)SGA評(píng)估結(jié)果為B級(jí)，指導(dǎo)患者高蛋白軟食和加餐，確保每日蛋白攝入量達(dá)標(biāo)。通過傾聽患者擔(dān)憂并進(jìn)行化療不良反應(yīng)防控講解，增強(qiáng)患者的治療信心和依從性。目前護(hù)理措施惡心癥狀的緩解情況進(jìn)食量的變化生命體征的穩(wěn)定性患者自述惡心癥狀較入院時(shí)有所緩解，但仍有偶發(fā)性晨起惡心?；颊呙咳者M(jìn)食量逐漸增加，從入院時(shí)的平時(shí)一半恢復(fù)到接近平時(shí)水平?；颊呷朐汉笊w征穩(wěn)定，無(wú)發(fā)熱、乏力等不良反應(yīng)出現(xiàn)。病情變化觀察床旁護(hù)理評(píng)估010302患者目前表現(xiàn)為Ⅰ級(jí)惡心，需繼續(xù)觀察進(jìn)食后反應(yīng)，避免空腹加重惡心。順鉑易致延遲性骨髓抑制，需告知患者化療后每周復(fù)查血常規(guī)，及時(shí)調(diào)整治療方案。檢查患者口腔和皮膚狀況，指導(dǎo)使用碳酸氫鈉溶液漱口及涂抹溫和潤(rùn)膚露保濕，預(yù)防化療引起的不良反應(yīng)。胃腸道反應(yīng)評(píng)估骨髓抑制預(yù)警與監(jiān)測(cè)口腔黏膜與皮膚評(píng)估化療不良反應(yīng)評(píng)估白細(xì)胞減少監(jiān)測(cè)預(yù)防性干預(yù)措施居家應(yīng)急準(zhǔn)備患者化療后需定期復(fù)查血常規(guī)，特別是順鉑易致延遲性骨髓抑制，需密切關(guān)注白細(xì)胞變化。針對(duì)第1周期出現(xiàn)的白細(xì)胞減少情況，本次計(jì)劃使用G-CSF進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，以降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。教會(huì)患者及家屬識(shí)別骨髓抑制預(yù)警癥狀，并準(zhǔn)備“居家應(yīng)急包”，包括體溫計(jì)、口罩等物品，以備不時(shí)之需。骨髓抑制預(yù)警010203營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持心理狀態(tài)評(píng)估與疏導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)與心理狀態(tài)綜合干預(yù)患者體重下降1.5kg，SGA為B級(jí)，需增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，可將“魚肉粥”改為“魚肉蔬菜粥”?；颊邔?duì)化療有擔(dān)憂，護(hù)士需進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕焦慮。通過調(diào)整飲食和心理疏導(dǎo)，提升患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和心理狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)與心理狀態(tài)評(píng)估出院指導(dǎo)與隨訪計(jì)劃化療后第5天、7天、10天到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)，如出現(xiàn)發(fā)熱或乏力加重應(yīng)立即就醫(yī)。每日用碘伏消毒中心靜脈導(dǎo)管接口，每周更換敷料一次，避免導(dǎo)管沾水和受壓。按食譜進(jìn)食，每周稱重一次記錄在“化療日記”中；每天進(jìn)行30分鐘的活動(dòng)如散步或太極拳，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。血常規(guī)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)導(dǎo)管護(hù)理操作營(yíng)養(yǎng)與活動(dòng)建議出院前護(hù)理指導(dǎo)010203化療后第5天、7天和10天到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)，若出現(xiàn)異常癥狀立即就醫(yī)。每日用碘伏消毒導(dǎo)管接口，每周更換敷料一次，避免導(dǎo)管沾水或受壓。嚴(yán)格按食譜進(jìn)食，記錄體重變化；每日進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，如散步或太極拳，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。定期血常規(guī)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管護(hù)理指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)與活動(dòng)建議隨訪計(jì)劃安排01查房總結(jié)與展望通過多學(xué)科協(xié)作，針對(duì)化療方案特性實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，患者無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，營(yíng)養(yǎng)和心理狀態(tài)顯著改善?；颊咦o(hù)理成效總結(jié)02護(hù)理團(tuán)隊(duì)在骨髓抑制預(yù)防性防控、營(yíng)養(yǎng)支持及居家護(hù)理指導(dǎo)方面表現(xiàn)出色，未來