高危兒的識別轉(zhuǎn)診與管理一、高危因素對嬰兒的危害高危嬰兒有腦損傷的潛在危險.容易被誤診或漏診.問題的嚴(yán)重性

2012年濟南全市出生6.42萬具有高危因素的約占10%

高危兒6420人?不同胎齡早產(chǎn)兒腦癱患病率(n)胎齡(周)對照組病例組患病率（‰）～323143095.5～345422648～3725786826.4早產(chǎn)胎齡不詳7331317.7合計416713732.9早產(chǎn)兒腦性癱的發(fā)生率為29.13‰，為足月兒的25.16倍。體重低于1000g:

視覺障礙5-12%，聽覺損害6-12%

學(xué)齡期學(xué)習(xí)障礙20-60%（二）低出生體重兒低出生體重的發(fā)生率約為8%。易罹患各種合并癥，導(dǎo)致腦損傷。腦白質(zhì)軟化，顱內(nèi)出血、呼吸窘迫和膿毒血癥，低出生體重兒的腦癱發(fā)生率為正常出生體重兒的19.63倍（國內(nèi)，1997年）。(三）窒息和缺氧缺血性腦病窒息發(fā)生率為2.1-6.2%(深圳2007年為1.7%)窒息兒中有7.5-57.6%有不同程度的腦損傷。輕度窒息智力發(fā)育異常為13.97%

重度窒息智力發(fā)育異常為19.6%.驚厥發(fā)生率為68%，病死率為7%，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥為28%。缺氧缺血性腦病主要的病理改變有腦水腫、腦組織壞死、顱內(nèi)出血，中度HIE有36.54%出現(xiàn)后遺癥，重度HIE100%有后遺癥（2002，北京醫(yī)科大學(xué)）17.95%可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥.在學(xué)齡兒童可出現(xiàn)LD及ADHD（四)先天性和中樞性神經(jīng)系統(tǒng)感染先天性感染（宮內(nèi)感染）風(fēng)疹、弓形體病、巨細(xì)胞包涵體病.中樞性神經(jīng)系統(tǒng)感染腦炎、腦膜炎二、國內(nèi)高危兒殘障的防治現(xiàn)狀90例平均月齡為3.83±2.56m的可疑腦癱高危兒及腦癱患兒，經(jīng)過2年的追蹤觀察和康復(fù)治療，22例診斷為腦癱的患兒，68.2%治愈，18.2%臨界正常，13.6%異常?？梢赡X癱早期的68例高危新生兒，全部成為正?；?。腦損傷的早期信號新生兒期：除易驚易叫、嗜睡非典型癥狀外有下列六大癥狀：（1）肌張力和姿勢異常（2）自發(fā)運動減少（3）哭聲細(xì)弱或持續(xù)哭鬧（4）哺乳困難（5）新生兒痙攣、尖叫、煩躁不安（6）原始反射異常改變（減弱、亢進(jìn)或不對稱）。腦損傷的早期信號1-3個月：哺乳困難，異?？摁[；頭不穩(wěn)定，左右搖擺，俯臥位不會抬頭。不注意看人，不凝視；手握拳，上肢后背不對稱。軀干僵硬或發(fā)軟，不對稱。腦損傷的早期信號4-5個月：1、表情呆板，眼神不靈活，逗時無反應(yīng)，不會出聲笑，不能躺在床上，將兩手舉到眼前，反復(fù)玩弄雙手。

2、仰臥位不能將頭放于正中位置，習(xí)慣轉(zhuǎn)向一側(cè)，且臉朝向的一側(cè)上下肢伸展，另一側(cè)屈曲。3、不會翻身，俯臥抬頭不高，胸不離床。4、雙手不抓物或一只手不抓物。

5、全身逐漸變硬，角弓反張或下肢交叉，兩腿不易分開，換尿布困難。（四)先天性和中樞性神經(jīng)系統(tǒng)感染4、會診：縣（市）婦幼保健機構(gòu)應(yīng)及時將Ⅲ類體弱兒/高危兒及疑難病例轉(zhuǎn)兒童保健所進(jìn)行會診，并進(jìn)行追蹤隨訪，記錄轉(zhuǎn)歸。振顫：粗大振顫意義更大3、滿月增磅不足600克的嬰兒，經(jīng)1個月的社區(qū)管理效果不明顯者；Gessel智力發(fā)育檢查不注意看人，不凝視；主要的病理改變有腦水腫、腦組織壞死、顱內(nèi)出血，3個月不能抬頭，逗不會笑、不會發(fā)音；覺醒度：過度興奮或抑制。干預(yù)策略2—多感官刺激學(xué)齡期學(xué)習(xí)障礙20-60%1、不會吃手或拿物放入口中。一、體弱兒/高危兒分類高危兒的識別轉(zhuǎn)診與管理95%可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥.腦損傷的早期信號6-7個月：1、不會吃手或拿物放入口中。2、雙手抓物不靈活或很快松開。3、不會坐，呈前傾或后傾。

4、出現(xiàn)頭背屈、肩后伸、下肢交叉、尖足、足內(nèi)或外翻、上肢內(nèi)旋、雙手握拳等異常姿勢。神經(jīng)學(xué)檢查異常覺醒度：過度興奮或抑制。睡眠障礙頭圍：出生時頭圍﹤2SD常提示產(chǎn)前腦損傷，生后頭圍增長緩慢提示出生前后或生后因素的影響。囟門和顱縫：顏面與眼征：注視、追視、眼球振顫、斜視、落日征等。高拱樣上顎肌張力踝振攣振顫：粗大振顫意義更大腦損傷早期發(fā)現(xiàn)的途徑高危兒家庭監(jiān)測（家長進(jìn)行）高危兒醫(yī)學(xué)監(jiān)測（醫(yī)學(xué)專業(yè)人員實施）高危兒家庭監(jiān)測10項內(nèi)容1個月手腳經(jīng)?！按蛲Α保昂苡辛Α钡厍蛏煺够蚝苘浫纭安纪尥蕖?；2個月頭老往后仰，不能豎頭，不注視人臉或物體；3個月不能抬頭，逗不會笑、不會發(fā)音；4個月手仍緊握拳不松開，拇指緊緊地貼住手掌；5個月俯臥位時手掌不能支撐身體；學(xué)齡期學(xué)習(xí)障礙20-60%2、轉(zhuǎn)診：基層醫(yī)療機構(gòu)對篩查出的Ⅱ類和Ⅲ類體弱兒/高危兒填寫轉(zhuǎn)診卡，Ⅱ類轉(zhuǎn)診到轄區(qū)婦幼保健機構(gòu)，Ⅲ類直接轉(zhuǎn)診到濟南市兒童保健所。3、生母有異常妊娠及分娩史：自然流產(chǎn)≥3次，妊娠次數(shù)≥4次，死胎、死產(chǎn)史，此次分娩年齡≥35歲，或＜16歲；3、不會坐，呈前傾或后傾。平衡覺：臥位、攜抱技巧、吊床懸?guī)Ъ夹g(shù)6、過期產(chǎn)、巨大兒、多胎；95%可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥.2、雙手抓物不靈活或很快松開。覺醒度：過度興奮或抑制。2、出生體重≥2000克且孕周≥35周的早產(chǎn)兒、低出生體重兒；重度窒息智力發(fā)育異常為19.早產(chǎn)兒腦性癱的發(fā)生率為29.1、表情呆板，眼神不靈活，逗時無反應(yīng)，不會出聲笑，不能躺在床上，將兩手舉到眼前，反復(fù)玩弄雙手。2、出生體重≥2000克且孕周≥35周的早產(chǎn)兒、低出生體重兒；

6個月扶立時下肢呈剪刀樣，不會伸手抓物7個月不能發(fā)ba、ma音8個月不會坐9個月不會爬；10個月不會用手指捏小物品，對成人語言反應(yīng)差高危兒醫(yī)學(xué)監(jiān)測早期發(fā)現(xiàn)有賴于早期有效的系統(tǒng)評估聽力篩查新生兒行為神經(jīng)測查（NBNA）0-1歲神經(jīng)運動檢查DDST智力篩查Gessel智力發(fā)育檢查高危兒腦損傷5項篩查法高危兒腦損傷篩查法

（簡稱高危兒篩查）

1、視、聽感覺檢查2、拉起抬頭檢查3、俯臥位抬頭和手支撐檢查4、肌張力檢查5、異常姿勢檢查小兒腦損傷的早期干預(yù)早期干預(yù)的年齡界定原則上越早越好3歲前稱為早期3月前稱為超早期。早期干預(yù)的原則豐富的環(huán)境刺激兒童神經(jīng)心理發(fā)育是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。在環(huán)境因素中，經(jīng)驗起著十分重要的作用。多感官刺激：視覺、聽覺、觸覺、嗅覺、味覺、平衡覺等多感官適當(dāng)刺激。早期干預(yù)應(yīng)注意問題干預(yù)時機：應(yīng)在出生后生命體征穩(wěn)定后。干預(yù)強度：1、篩查和登記：基層醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）對發(fā)現(xiàn)的所有體弱兒/高危兒登記在“體弱兒/高危兒管理登記薄”，記錄轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)歸。觸覺刺激：口部、手掌、足底、皮膚（四)先天性和中樞性神經(jīng)系統(tǒng)感染低出生體重兒的腦癱發(fā)生率為正常出生體重兒的19.口腔功能評估：覓食反射、吸吮反射，吸吮力量、舌頭運動、嘴唇運動。3、新生兒期嚴(yán)重感染性疾病、驚厥、低血糖等；母乳：營養(yǎng)、免疫、神經(jīng)發(fā)育、心理、遠(yuǎn)期健康3、生母有異常妊娠及分娩史：自然流產(chǎn)≥3次，妊娠次數(shù)≥4次，死胎、死產(chǎn)史，此次分娩年齡≥35歲，或＜16歲；不能躺在床上，將兩手舉到眼前，反復(fù)玩弄雙手。在學(xué)齡兒童可出現(xiàn)LD及ADHD觸覺刺激：口部、手掌、足底、皮膚Gessel智力發(fā)育檢查2、出生體重≥2000克且孕周≥35周的早產(chǎn)兒、低出生體重兒；學(xué)齡期學(xué)習(xí)障礙20-60%5、胎位不正，胎盤早剝，胎膜早破及臍帶、胎盤、羊水問題者；干預(yù)策略1—喂養(yǎng)食品選擇：母乳：營養(yǎng)、免疫、神經(jīng)發(fā)育、心理、遠(yuǎn)期健康特殊配方奶粉量的選擇：過度喂養(yǎng)與喂養(yǎng)不足口腔功能評估：覓食反射、吸吮反射，吸吮力量、舌頭運動、嘴唇運動。干預(yù)策略2—多感官刺激觸覺刺激：口部、手掌、足底、皮膚視覺、聽覺：鏡子、人臉圖片、人臉玩具，距離18-20厘米；聲音，特別是媽媽的聲音。味覺：平衡覺：臥位、攜抱技巧、吊床懸?guī)Ъ夹g(shù)干預(yù)方法發(fā)育正常兒童：嬰兒操、撫觸、穴位按摩、發(fā)育促進(jìn)發(fā)育落后兒童：個別化方案、綜合干預(yù)高危兒轉(zhuǎn)診、管理體弱兒/高危兒分類

Ⅰ類1、家族中有腦癱、智力低下、遺傳病等病史者；2、生母患有貧血、心臟病等疾病者；3、生母有異常妊娠及分娩史：自然流產(chǎn)≥3次，妊娠次數(shù)≥4次，死胎、死產(chǎn)史，此次分娩年齡≥35歲，或＜16歲；4、孕早期有先兆流產(chǎn)，孕期感染、服藥、接觸有害理化因素者；5、胎位不正，胎盤早剝，胎膜早破及臍帶、胎盤、羊水問題者；6、過期產(chǎn)、巨大兒、多胎；7、滿月增磅不足600克的嬰兒；8、維生素D缺乏性佝僂病初期。體弱兒/高危兒分類

Ⅱ類1、母親患有中度以上妊娠期高血壓綜合征、糖尿病、嚴(yán)重感染等；2、出生體重≥2000克且孕周≥35周的早產(chǎn)兒、低出生體重兒；3、滿月增磅不足600克的嬰兒，經(jīng)1個月的社區(qū)管理效果不明顯者；4、活動性維生素D缺乏性佝僂?。?、輕度營養(yǎng)性缺鐵性貧血；6、中度營養(yǎng)不良；7、中度肥胖；8、社區(qū)DDST篩查可疑者。一、體弱兒/高危兒分類

Ⅲ類1、宮內(nèi)、產(chǎn)時或產(chǎn)后窒息、缺氧缺血性腦病，顱內(nèi)出血；2、出生體重＜2000克或孕周＜35周的早產(chǎn)兒、低出生體重兒；低出生體重兒中的足月小樣兒；早產(chǎn)兒、低出生體重兒經(jīng)3個月的基層管理效果不明顯者；3、新生兒期嚴(yán)重感染性疾病、驚厥、低血糖等；4、病理性黃疸；5、患有遺傳代謝性疾?。ㄈ缦忍煊扌?、甲狀腺功能低下、苯丙酮尿癥等）；6、中重度貧血、重度營養(yǎng)