疑難危重病例討論記錄病例基本信息患者，男性，65歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛10年，加重伴氣促1周”入院?；颊?0年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，疼痛位于心前區(qū)，呈壓榨性，每次持續(xù)約5-10分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解，未規(guī)律診治。近1周來(lái)，上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，且伴有氣促，活動(dòng)耐力明顯下降，遂來(lái)我院就診。既往史有高血壓病史20年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，血壓控制在130-140/80-90mmHg。有2型糖尿病病史15年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制情況一般，空腹血糖波動(dòng)在7-9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖在11-14mmol/L。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史吸煙30年，20支/天，已戒煙5年；少量飲酒。家族史父親死于心肌梗死，母親患有糖尿病。入院體格檢查體溫36.5℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈充盈。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率98次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝肋下2cm，質(zhì)軟，有輕壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75%，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。-生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L，總膽紅素25μmol/L，直接膽紅素10μmol/L，血肌酐130μmol/L，尿素氮8.0mmol/L，空腹血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%，血脂：總膽固醇6.0mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。-心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I2.0ng/ml，肌酸激酶同工酶80U/L。-腦鈉肽（BNP）：2000pg/ml。2.心電圖-竇性心律，ST-T改變，V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。3.心臟超聲-左心房、左心室增大，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣反流（中度）。4.胸部X線-兩肺紋理增多、增粗，心影增大，呈靴形。初步診斷1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病-不穩(wěn)定型心絞痛-缺血性心肌病-心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）2.高血壓病3級(jí)（極高危）3.2型糖尿病4.肝功能異常5.腎功能異常病例討論過(guò)程管床醫(yī)生匯報(bào)病情患者以反復(fù)胸悶、胸痛10年，加重伴氣促1周入院。結(jié)合患者的癥狀、體征及輔助檢查，目前考慮診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病、心功能Ⅲ級(jí)?；颊哂懈哐獕骸⑻悄虿〉任ｋU(xiǎn)因素，長(zhǎng)期血糖、血壓控制不佳，可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化加重，心肌缺血、缺氧，進(jìn)而引起心功能不全。目前患者存在肝功能和腎功能異常，可能與長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致的肝淤血、腎灌注不足有關(guān)，也可能與藥物副作用有關(guān)。目前給予抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠、改善心肌代謝、利尿、強(qiáng)心等治療，但患者癥狀改善不明顯，仍有胸悶、氣促，需要進(jìn)一步討論治療方案。心內(nèi)科A醫(yī)生發(fā)言患者冠心病診斷明確，目前處于不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作期，且心功能較差。心肌損傷標(biāo)志物升高提示有心肌梗死的可能，但目前心電圖未出現(xiàn)典型的ST段抬高，考慮為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。對(duì)于NSTEMI患者，早期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查是必要的，以明確冠狀動(dòng)脈病變的程度和范圍，決定是否進(jìn)行介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)?；颊咝墓δ堍蠹?jí)，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影有一定風(fēng)險(xiǎn)，但目前藥物治療效果不佳，為了明確診斷和制定更有效的治療方案，應(yīng)在充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后盡早進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。關(guān)于患者的肝功能和腎功能異常，目前考慮與心功能不全導(dǎo)致的肝淤血、腎灌注不足有關(guān)，在改善心功能的同時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝腎功能變化。心內(nèi)科B醫(yī)生發(fā)言同意A醫(yī)生的觀點(diǎn)，患者目前病情復(fù)雜，冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)于指導(dǎo)治療具有重要意義。在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影前，應(yīng)充分評(píng)估患者的心臟功能和腎功能，可通過(guò)調(diào)整利尿劑劑量、改善腎灌注等措施，盡量降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?；颊哂懈哐獕?、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，在圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)血壓、血糖的管理，避免血壓、血糖波動(dòng)過(guò)大。對(duì)于患者的心功能不全，除了目前的藥物治療外，可考慮加用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），如沙庫(kù)巴曲纈沙坦，它可以改善心肌重構(gòu)，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。但在使用ARNI前，應(yīng)停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）至少36小時(shí)，以避免發(fā)生血管性水腫等不良反應(yīng)。內(nèi)分泌科醫(yī)生發(fā)言患者有20年的2型糖尿病病史，血糖控制不佳，糖化血紅蛋白7.5%，提示近2-3個(gè)月血糖總體水平較高。長(zhǎng)期高血糖可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，加重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)也會(huì)影響心肌細(xì)胞的代謝和功能。目前患者使用二甲雙胍和格列齊特控制血糖，效果不理想，可考慮調(diào)整降糖方案。由于患者心功能不全，腎功能也有一定損害，在選擇降糖藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎?？梢钥紤]加用胰島素治療，胰島素可以更有效地控制血糖，且對(duì)腎功能影響較小。但在使用胰島素時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)糖尿病教育，指導(dǎo)患者合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)，提高患者的自我管理能力。腎內(nèi)科醫(yī)生發(fā)言患者血肌酐輕度升高，腎功能異?？紤]與心功能不全導(dǎo)致的腎灌注不足有關(guān)。在治療過(guò)程中，應(yīng)注意避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素等。目前使用的利尿劑可能會(huì)進(jìn)一步加重腎損害，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)變化。可以適當(dāng)使用改善腎微循環(huán)的藥物，如前列地爾等，以增加腎灌注，保護(hù)腎功能。同時(shí)，應(yīng)控制患者的血壓和血糖，避免高血壓、高血糖對(duì)腎臟的進(jìn)一步損害。如果患者腎功能進(jìn)一步惡化，可能需要進(jìn)行腎臟替代治療，如血液透析或腹膜透析。肝病科醫(yī)生發(fā)言患者肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，總膽紅素和直接膽紅素也有輕度升高，考慮與心功能不全導(dǎo)致的肝淤血有關(guān)。長(zhǎng)期肝淤血可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷、壞死，進(jìn)而引起肝功能異常。在治療上，應(yīng)積極改善心功能，減輕肝淤血?？蛇m當(dāng)使用保肝藥物，如多烯磷脂酰膽堿等，以保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)。同時(shí)，應(yīng)避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物，如某些抗生素、抗結(jié)核藥物等。討論總結(jié)經(jīng)過(guò)討論，達(dá)成以下共識(shí)：1.進(jìn)一步檢查-在充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后，盡早進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，以明確冠狀動(dòng)脈病變情況，決定是否進(jìn)行介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物、BNP、肝腎功能、血糖、血脂等指標(biāo)，觀察病情變化。2.治療方案調(diào)整-藥物治療：-繼續(xù)給予抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、調(diào)脂（阿托伐他?。U(kuò)冠（硝酸酯類）、改善心肌代謝（曲美他嗪）等治療。-調(diào)整利尿劑劑量，加強(qiáng)利尿，減輕水腫，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能變化。-加用ARNI（沙庫(kù)巴曲纈沙坦）改善心肌重構(gòu)，在使用前停用ACEI至少36小時(shí)。-調(diào)整降糖方案，加用胰島素控制血糖，密切監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖發(fā)生。-加用保肝藥物（多烯磷脂酰膽堿）保護(hù)肝細(xì)胞，改善肝功能。-加用改善腎微循環(huán)藥物（前列地爾），保護(hù)腎功能。-護(hù)理方面：-嚴(yán)格控制患者的液體入量，記錄24小時(shí)出入量，保持出入量平衡。-給予低鹽、低脂、糖尿病飲食，避免飽餐，戒煙限酒。-指導(dǎo)患者適當(dāng)休息，避免勞累和情緒激動(dòng)。3.多學(xué)科協(xié)作-心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、肝病科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)密切協(xié)作，共同制定和調(diào)整治療方案，及時(shí)處理患者出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。-加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力，促進(jìn)患者康復(fù)。后續(xù)治療及轉(zhuǎn)歸患者在充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后，于入院后第5天進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果顯示左冠狀動(dòng)脈前降支近段狹窄90%，左回旋支中段狹窄70%，右冠狀動(dòng)脈中段狹窄80%。根據(jù)造影結(jié)