多器官功能衰竭

一、簡(jiǎn)介

多器官功能衰竭（MOF）是一種病因繁多、發(fā)病機(jī)制困難、病死率極高的臨床綜合征。

M0「是指機(jī)體在經(jīng)受嚴(yán)峻損害（如嚴(yán)峻疾病、外傷、于術(shù)、感染、休克等）后，發(fā)生兩個(gè)

或兩個(gè)以上器官功能障礙，甚至功能衰竭的綜合征。MODS是與應(yīng)激親密相關(guān)的急性全身

性器官功能損害。MOF在概念上應(yīng)留意以下幾點(diǎn)：①原發(fā)的致病因素是急性的，繼發(fā)的受

損器官遠(yuǎn)離原發(fā)損害的部位；②從原發(fā)損害到發(fā)生MOF,往往有一間隔期，可為數(shù)小時(shí)或

數(shù)天；③受損器官原來(lái)的功能基本正常，一旦阻斷其發(fā)病機(jī)制，功能障礙是可逆的；④在

臨床表現(xiàn)上，各器官功能障礙的嚴(yán)峻程度不同步，有的器官已呈現(xiàn)完全衰竭（如無(wú)尿性腎

衰），有的器官則可為臨床不明顯的“化學(xué)性”衰竭（如血轉(zhuǎn)氨醐上升）。MOF的病死率很

高，并隨衰竭器官的數(shù)目增加而增高。累及1個(gè)器官者的病死率為30%,累及2個(gè)者的病

死率為50%-60%,累及3個(gè)以上者的病死率為72%-100%。病死率還與病人的年齡、病因和

基礎(chǔ)病變等因素有關(guān)。

二、病因

1.嚴(yán)峻創(chuàng)傷：多發(fā)性創(chuàng)傷、大面積燒傷、擠壓綜合征等。

2.嚴(yán)峻感染：如急性梗阻性化膿性膽管炎、嚴(yán)峻腹腔感染、繼發(fā)于創(chuàng)傷后的感染等。

3.外科大手術(shù)：如心血管手術(shù)、胸外科手術(shù)、顱腦手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等。

4.各種類型的休克。

5.各種緣由引起的低氧血癥：如吸入性肺炎及急性肺損傷等。

6.心跳躲停復(fù)蘇不完全或復(fù)蘇延遲。

7.妊娠中毒癥。

8.其它：如急性出血性壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、大量快速輸血、輸液等。

9.有的病人可能存在一些潛在的易發(fā)因素：如高齡、免疫功能低下、養(yǎng)分不良、慢性

疾病及器官儲(chǔ)備功能低下等。

三、發(fā)病機(jī)制

MOF的發(fā)病機(jī)理特別困難，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，盡管病因多種多樣，導(dǎo)致MOF發(fā)生發(fā)展

的機(jī)制是共同的。當(dāng)機(jī)體經(jīng)受打擊后，發(fā)生全身性自我破壞性炎性反應(yīng)過(guò)程，稱為全身性

炎性反應(yīng)綜合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS）。在感染或無(wú)感染的狀

況下均可發(fā)生SIRS,SIRS最終導(dǎo)致MOF。

1.微循環(huán)障礙

2.嚴(yán)峻感染

3.腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位

四、病理變更

（一）MOF病理生理基礎(chǔ)

1..應(yīng)激反應(yīng)

2.氧代謝障礙

3.代謝紊亂

4.凝血機(jī)制障礙

（二）各器官的病理生理特點(diǎn)：

L肺功能障礙：肺是MOF發(fā)病過(guò)程中最簡(jiǎn)單和最早受到損害的器官。

（1）肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加

（2）肺泡H型細(xì)胞代謝隙礙

（3）肺血管調(diào)整功能障礙

（4）肺微循環(huán)障礙

2.腎功能障礙：腎血流灌注不足，以及毒素和炎性介質(zhì)引起的組織損傷是造成MOF時(shí)

腎功能障礙的主要緣由。

3.胃腸道功能障礙：其病理生理基礎(chǔ)是胃腸道粘膜屏障功能損害，由應(yīng)激狀況下胃腸

道的微循環(huán)障礙，粘膜上皮細(xì)胞缺血，粘膜通透性增加造成。這可促使腸內(nèi)細(xì)菌移位，誘

發(fā)SIRS和力口劇MOFo

4.肝功能障礙：肝臟在代謝、解毒、免疫、凝血等方面具有重要功能，一旦遭遇低血

洸灌注、炎性介質(zhì)、細(xì)菌及內(nèi)毒素等損害而發(fā)生功能障礙。①代謝障礙②免疫系統(tǒng)③凝血

系統(tǒng)

5.心功能障礙：由于機(jī)體的調(diào)整功能和心臟本身具有的儲(chǔ)備實(shí)力，心功能障礙多在MOF

較晚期時(shí)才趨于明顯。

導(dǎo)致心室功能隙礙的主要病理生理因素有：

①冠狀動(dòng)脈血流削減

②內(nèi)毒素對(duì)心肌的毒性

③心肌抑制因子

④心臟微循環(huán)障礙

五、臨床表現(xiàn)

（一）呼吸系統(tǒng)：早期可見(jiàn)呼吸頻率（RR）加快＞20次/分，吸空氣時(shí)動(dòng)脈氧分壓（PaO2）

下降W70mmHg,動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度之比（PaO〃FiO2）＞300。X線胸片可正常。中

期RR＞28次/分，PaO2W60mmHg,動(dòng)脈二氧化碳氧分壓（PaCO2）＜35mmHg,PaO〃FiO2＜300。

胸片可見(jiàn)肺泡實(shí)性變更（三1/2肺野）。晚期則呼吸窘迫，RR＞28次/分，PaO2^50mmHg,

PaCO2＞45mmHg?Pa02/Fi02＜200。胸片肺泡實(shí)性變更加重（工皿肺野）。

（二）心臟：由心率增快（體溫上升1℃,心率加快15-20次/分）、心肌酶正常，發(fā)展到心

動(dòng)過(guò)速、心肌酶（CPK、GOP、LDH）上升，甚至室性心律失常、n?ni度房室傳導(dǎo)組滯、室

顫、心跳停止。

（三）腎臟：輕度腎功能障礙，在無(wú)血容量不足下，尿量能維持40ml/h,尿鈉、血肌酢可

正常。進(jìn)而尿量＜40ml/h,運(yùn)用利尿劑后尿量可增加，尿鈉20-30mmol/L＞血肌酎為176.8

umol/L左右。嚴(yán)峻時(shí)無(wú)尿或少尿（＜20ml/h,持續(xù)6h以上），利尿劑沖擊后尿量不增加，

尿鈉＞40mmol/L、血肌酊＞176.8Rmol/L。非少尿腎哀者尿量＞60。011/24卜，但血肌酊＞176.8

□mol/L,尿比重W1.012。

（四）肝臟：SGPT＞正常值2倍以上、血清膽紅素＞17.1umol/L可視為早期肝功能障礙，進(jìn)

而血清膽紅素可＞34.2umol/L,重者出現(xiàn)肝性腦病。

（五）胃腸道：可由腹部脹氣，腸鳴音減弱，發(fā)展到腹部高度脹氣，腸鳴音消逝。重者出

現(xiàn)麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血。

（六）凝血:輕者可見(jiàn)血小板計(jì)數(shù)削減＜1板X數(shù)9/L,纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間（PT）及

凝血醮原激活時(shí)間（TT）正常。進(jìn)而纖維蛋白原可工2.0-4.0g/L、PT及TT比正常值延長(zhǎng)3

秒，優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)＞2h。重者血小板計(jì)數(shù)〈50X109/L,纖維蛋白原可＜2.0g/L、PT及TT

比正常值延長(zhǎng)＞3秒，優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)＜2h,有明顯的全身出血表現(xiàn)。

（七）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：早期有興奮或嗜睡表現(xiàn)，喚之能睜眼，能交談，能聽(tīng)從指令，但有

定向障礙。進(jìn)而可發(fā)展為對(duì)難受刺激能睜眼、有屈曲或伸展反應(yīng)，但不能交談、語(yǔ)無(wú)倫次。

重者則對(duì)語(yǔ)言和難受刺激均無(wú)反應(yīng)。

（八）代謝：可表現(xiàn)為血糖上升或降低、血鈉降低或博高以及酸中毒或堿中毒。

六、診斷

SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上名：①體溫〉38℃或＜36℃;②心率次

/min；③呼吸＞20次/min或PaCO2＜32mmHg；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12.0義109/L或＜4.0X109/L或

⑤無(wú)趣桿狀細(xì)胞＞0.10。

MOF的早期診斷依據(jù)為：①誘發(fā)因素（嚴(yán)峻創(chuàng)傷、休克、感染等）；②SIRS；③器官功

能障礙。

七、預(yù)防

1.主動(dòng)治療原發(fā)病：原發(fā)病是發(fā)生MODS的根本緣由。

2.限制感染：原發(fā)嚴(yán)峻感染和創(chuàng)傷后繼發(fā)感染均可引發(fā)MODS。

3.改善全身狀況：盡可能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，提高養(yǎng)分狀態(tài)等。

4.及早發(fā)覺(jué)SIRS的征象，及早治療。

5.及早治療任何一個(gè)首先繼發(fā)的器官功能障礙，阻斷病理的連鎖反應(yīng)，以免形成MODSo

臨床閱歷證明，治療單一器官功能障礙的療效，賽過(guò)治療MODS。

八、治療

（一）治療MOF的主要措施

1.消退引起MOF的病因和誘因，治療原發(fā)疾病。

2.改善和維持組織充分氧合

3.愛(ài)護(hù)肝、腎功能

4.養(yǎng)分支持及代謝調(diào)理

5.合理應(yīng)用抗生素。

6.抗氧化劑、自由基清除劑的應(yīng)用

7.特異性治療

（二）MOF的治療方法

1.呼吸系統(tǒng)：

（1）保持氣道通暢

（2）吸氧

（3）呼吸機(jī)支持療法

（4）防治肺水腫

2.循環(huán)系統(tǒng)

維持正常的循環(huán)功能，是保證組織血液灌注，復(fù)原各器官功能的基礎(chǔ)。

（1）維持有效循環(huán)血容量

（2）應(yīng)用血管活性藥物

（3）其它循環(huán)功能支持療法

3.肝臟

在復(fù)原血容量，保證肝臟血液供應(yīng)的基礎(chǔ)上，