前置胎盤(pán)期待療法的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女，28歲，孕28+3周，G2P0，因“無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流血2小時(shí)”于2025年5月10日14:00急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2024年10月1日，預(yù)產(chǎn)期2025年7月8日。停經(jīng)40天自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，停經(jīng)6周行超聲檢查提示宮內(nèi)早孕，可見(jiàn)胚芽及原始心管搏動(dòng)。孕早期無(wú)明顯惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4個(gè)月自覺(jué)胎動(dòng)，孕期定期產(chǎn)檢，孕20周超聲提示胎盤(pán)位置低置，覆蓋宮頸內(nèi)口約1/2，當(dāng)時(shí)無(wú)陰道流血癥狀，醫(yī)囑建議避免劇烈活動(dòng)，定期復(fù)查?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前2小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，色鮮紅，量約20ml，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)腰酸、腰痛，無(wú)頭暈、乏力等不適。家屬立即陪同至我院急診，急診行超聲檢查提示：宮內(nèi)單活胎，胎頭位于恥骨聯(lián)合上方，雙頂徑7.2-，gu骨長(zhǎng)5.1-，胎盤(pán)位于子宮下段前壁，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤(pán)實(shí)質(zhì)回聲均勻，羊水最大深度4.8-，羊水x13.5-，胎心搏動(dòng)規(guī)律，145次/分。急診以“前置胎盤(pán)（完全性），孕28+3周，G2P0”收入我科。入院時(shí)患者精神狀態(tài)尚可，神志清楚，問(wèn)答切題，陰道仍有少量淡紅色血液流出，無(wú)腹痛。（三）既往史與個(gè)人史患者既往體健，無(wú)慢性疾病史，無(wú)輸血史。2022年曾因“稽留流產(chǎn)”行清宮術(shù)1次，術(shù)后恢復(fù)良好。否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)接觸有毒有害物質(zhì)及放射性物質(zhì)史。配偶體健，無(wú)家族遺傳性疾病史。（四）身體評(píng)估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，SpO298%（自然狀態(tài)下）。身高162-，體重68kg，BMI25.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，呈妊娠腹型，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。產(chǎn)科檢查：宮高26-，腹圍92-，胎心145次/分，胎位LOA，無(wú)宮縮，陰道檢查：外陰發(fā)育正常，陰道內(nèi)可見(jiàn)少量淡紅色血液，宮頸管未消失，宮口未開(kāi)，宮頸質(zhì)地軟，先露部為胎頭，高浮。（五）輔助檢查1.超聲檢查（2025年5月10日急診）：宮內(nèi)單活胎，胎頭位于恥骨聯(lián)合上方，雙頂徑7.2-（相當(dāng)于孕28周），gu骨長(zhǎng)5.1-（相當(dāng)于孕27+6周），胎盤(pán)位于子宮下段前壁，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤(pán)成熟度Ⅰ級(jí)，胎盤(pán)實(shí)質(zhì)回聲均勻，未見(jiàn)明顯異?；芈暎蛩畲笊疃?.8-，羊水x13.5-，胎心搏動(dòng)規(guī)律，145次/分，臍動(dòng)脈血流S/D=2.3，RI=0.57。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025年5月10日）：WBC7.8×10?/L，N65%，L30%，Hb125g/L，RBC4.2×1012/L，PLT230×10?/L。凝血功能：PT11.5s，APTT32.5s，TT16.8s，F(xiàn)IB3.5g/L，D-二聚體0.3mg/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潛血（-），白細(xì)胞（-）。肝腎功能：ALT25U/L，AST22U/L，BUN4.5mmol/L，Cr68μmol/L。電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.2mmol/L。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者及家屬對(duì)前置胎盤(pán)疾病知識(shí)了解較少，因出現(xiàn)陰道流血癥狀，擔(dān)心胎兒安危及自身健康，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，頻繁詢問(wèn)病情及預(yù)后?；颊吲渑记榫w緊張，積極配合醫(yī)護(hù)人員，但對(duì)治療過(guò)程中的不確定性感到擔(dān)憂。患者家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可，能承擔(dān)治療費(fèi)用，獲得家人的充分支持。（七）護(hù)理診斷1.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與陰道流血、機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心胎兒安危及自身健康、對(duì)疾病知識(shí)缺乏有關(guān)。3.有胎兒受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與前置胎盤(pán)導(dǎo)致胎兒缺氧、早產(chǎn)有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏前置胎盤(pán)期待療法的相關(guān)知識(shí)、孕期自我護(hù)理知識(shí)。5.潛在并發(fā)癥：失血性休克、胎盤(pán)早剝、早產(chǎn)、胎兒窘迫。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間無(wú)感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)維持正常。2.患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)配合治療與護(hù)理，對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)。3.胎兒在宮內(nèi)安全，胎心、胎動(dòng)正常，無(wú)胎兒窘迫發(fā)生，盡可能延長(zhǎng)孕周至36周以上。4.患者及家屬掌握前置胎盤(pán)期待療法的相關(guān)知識(shí)、孕期自我護(hù)理知識(shí)及應(yīng)急處理措施。5.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免嚴(yán)重后果發(fā)生。（二）護(hù)理措施計(jì)劃1.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持外陰清潔干燥，每日用0.5%聚維酮碘溶液擦洗外陰2次；觀察陰道分泌物的性狀、顏色及氣味，定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)；指導(dǎo)患者勤換衛(wèi)生墊，避免盆浴及性生活。2.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心講解前置胎盤(pán)的疾病知識(shí)、期待療法的目的、方法及成功案例，緩解其焦慮情緒；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，及時(shí)給予心理支持；指導(dǎo)患者采用聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸等放松技巧，減輕心理壓力。3.胎兒監(jiān)護(hù)護(hù)理：每日定時(shí)聽(tīng)胎心，每次1-2分鐘，記錄胎心變化；指導(dǎo)患者自數(shù)胎動(dòng)，每日3次，每次1小時(shí)，記錄胎動(dòng)次數(shù)，胎動(dòng)每小時(shí)3-5次為正常，若胎動(dòng)明顯減少或增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；定期行胎心監(jiān)護(hù)、超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力及生長(zhǎng)發(fā)育情況。4.知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、圖文并茂等方式，向患者及家屬講解前置胎盤(pán)的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理要點(diǎn)；指導(dǎo)患者臥床休息的重要性、正確的體位（左側(cè)臥位為主）；告知患者飲食注意事項(xiàng)，如高蛋白、高維生素、富含鐵的食物攝入；講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)。5.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者陰道流血量、顏色、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，記錄出血量，若出血量增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，若出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快、頭暈、乏力等失血性休克早期癥狀，立即通知醫(yī)生并配合搶救；觀察患者腹痛情況，警惕胎盤(pán)早剝的發(fā)生；遵醫(yī)囑使用宮縮抑制劑、止血藥物、促胎肺成熟藥物等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院當(dāng)天-入院3天）患者入院后，立即安排單人病房，保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。協(xié)助患者取左側(cè)臥位臥床休息，告知患者絕對(duì)臥床休息的重要性，避免下床活動(dòng)，減少子宮收縮，防止出血加重。給予持續(xù)低流量吸氧，2L/min，改善胎兒宮內(nèi)缺氧情況。密切觀察病情變化：每1小時(shí)觀察陰道流血量、顏色、性質(zhì)，使用稱重法記錄出血量（衛(wèi)生墊濕重-干重=出血量），入院當(dāng)天14:00-17:00出血量約10ml，顏色淡紅；17:00-20:00出血量約5ml，顏色暗紅；20:00至次日晨7:00無(wú)明顯新鮮出血。每2小時(shí)測(cè)量胎心1次，胎心維持在140-150次/分，節(jié)律整齊。每4小時(shí)測(cè)量生命體征1次，T36.5-36.8℃，P80-88次/分，R19-21次/分，BP110-120/70-80mmHg，生命體征平穩(wěn)。遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查：入院后急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等，結(jié)果回報(bào)如前所述，無(wú)明顯異常。次日晨行胎心監(jiān)護(hù)檢查，胎心監(jiān)護(hù)評(píng)分9分（基線140次/分，變異中等，加速2次，無(wú)減速），提示胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力良好。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予硫酸鎂注射液25%20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，以抑制宮縮，滴速控制在1-2g/h，告知患者及家屬用藥期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如面部潮紅、惡心、嘔吐、乏力等，密切觀察患者呼吸、膝反射、尿量，呼吸不少于16次/分，膝反射存在，尿量每小時(shí)不少于25ml。同時(shí)給予維生素K1注射液10mg肌內(nèi)注射，每日1次，預(yù)防出血。用藥期間患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。外陰護(hù)理：每日用0.5%聚維酮碘溶液擦洗外陰2次，協(xié)助患者更換衛(wèi)生墊，保持外陰清潔干燥，觀察陰道分泌物無(wú)異味，外陰皮膚無(wú)紅腫、破損。心理護(hù)理：入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通，詳細(xì)講解前置胎盤(pán)的疾病知識(shí)、期待療法的目的是在保證母兒安全的前提下，盡可能延長(zhǎng)孕周，提高胎兒存活率，介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平及成功案例，緩解其焦慮情緒?；颊弑硎緦?duì)疾病有了初步了解，但仍擔(dān)心胎兒情況，護(hù)士鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，告知其目前胎兒情況穩(wěn)定，只要積極配合治療，預(yù)后較好。指導(dǎo)患者聽(tīng)舒緩的音樂(lè)，放松心情，患者情緒逐漸平穩(wěn)。知識(shí)宣教：向患者及家屬發(fā)放前置胎盤(pán)護(hù)理宣傳手冊(cè)，講解臥床休息的重要性，告知患者左側(cè)臥位可增加子宮胎盤(pán)血流量，有利于胎兒供氧；指導(dǎo)患者自數(shù)胎動(dòng)的方法，每日早中晚各1次，每次1小時(shí)，將3次胎動(dòng)次數(shù)相加乘以4，若12小時(shí)胎動(dòng)不少于10次為正常，若胎動(dòng)明顯減少或增多，及時(shí)告知護(hù)士?；颊呒凹覍僬J(rèn)真學(xué)習(xí)并表示理解。（二）住院中期護(hù)理（入院4天-入院2周）患者陰道流血停止，精神狀態(tài)良好，仍遵醫(yī)囑臥床休息，可在床上進(jìn)行輕微活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等，避免劇烈活動(dòng)。繼續(xù)給予低流量吸氧，2L/min，每日2次，每次1小時(shí)。病情觀察：每日觀察陰道有無(wú)流血，無(wú)新鮮出血，陰道分泌物為白色糊狀，無(wú)異味。每日聽(tīng)胎心3次，胎心維持在140-148次/分。每周行超聲檢查1次，入院第7天超聲檢查提示：雙頂徑7.5-，gu骨長(zhǎng)5.4-，胎盤(pán)仍完全覆蓋宮頸內(nèi)口，羊水最大深度5.0-，羊水x14.0-，胎心146次/分，臍動(dòng)脈血流S/D=2.2，RI=0.55，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。每周復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。用藥調(diào)整：入院第5天，患者無(wú)宮縮，遵醫(yī)囑停用硫酸鎂注射液，繼續(xù)給予維生素K1注射液肌內(nèi)注射，每日1次，共使用7天。入院第10天，孕周已達(dá)30+1周，遵醫(yī)囑給予地塞米松注射液6mg肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共4次，以促進(jìn)胎肺成熟，預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征。用藥期間觀察患者有無(wú)心悸、手抖等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不適。飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者合理飲食，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，給予高蛋白、高維生素、富含鐵的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，每日蛋白質(zhì)攝入量約80-100g，鐵攝入量約20mg，預(yù)防貧血?；颊呤秤己?，能遵醫(yī)囑進(jìn)食。心理護(hù)理：患者情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)與護(hù)士溝通，詢問(wèn)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，護(hù)士及時(shí)告知超聲檢查結(jié)果，給予鼓勵(lì)和支持?；颊呒覍僖卜e極參與護(hù)理過(guò)程，幫助患者翻身、進(jìn)食等，增強(qiáng)患者的信心。功能鍛煉：指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、gu四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)等，每日3次，每次15-20分鐘，預(yù)防下肢靜脈血栓形成?；颊吣芊e極配合鍛煉，下肢無(wú)腫脹、疼痛等不適。（三）住院后期護(hù)理（入院2周-出院前）患者孕周已達(dá)32+3周，無(wú)陰道流血，無(wú)宮縮，生命體征平穩(wěn)，胎兒情況良好。遵醫(yī)囑逐漸增加活動(dòng)量，可在床邊輕微活動(dòng)，但仍避免劇烈運(yùn)動(dòng)和長(zhǎng)時(shí)間站立。病情觀察：每日聽(tīng)胎心3次，胎心正常；指導(dǎo)患者自數(shù)胎動(dòng)，12小時(shí)胎動(dòng)次數(shù)在30-40次，胎動(dòng)正常。入院第18天超聲檢查提示：雙頂徑8.0-，gu骨長(zhǎng)5.8-，胎盤(pán)完全覆蓋宮頸內(nèi)口，羊水最大深度5.2-，羊水x14.5-，胎心145次/分，臍動(dòng)脈血流S/D=2.1，RI=0.52，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常，胎盤(pán)成熟度Ⅰ+級(jí)。復(fù)查血常規(guī)：Hb130g/L，WBC7.5×10?/L，PLT225×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)正常。出院指導(dǎo)準(zhǔn)備：向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的注意事項(xiàng)，包括休息與活動(dòng)、飲食、胎動(dòng)監(jiān)測(cè)、陰道流血的觀察、定期復(fù)查等。告知患者出院后仍需臥床休息，避免勞累、提重物、性生活等，可適當(dāng)進(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)；飲食清淡易消化，繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；每日?qǐng)?jiān)持自數(shù)胎動(dòng)，若出現(xiàn)胎動(dòng)異常、陰道流血、腹痛等癥狀，立即就醫(yī)；每周來(lái)院復(fù)查超聲及胎心監(jiān)護(hù)，定期產(chǎn)檢。心理支持：鼓勵(lì)患者保持樂(lè)觀心態(tài)，告知其目前母兒情況穩(wěn)定，只要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，注意自我護(hù)理，有望延長(zhǎng)孕周至足月。患者及家屬對(duì)治療效果滿意，焦慮情緒完全緩解，對(duì)出院后的護(hù)理充滿信心。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致到位：在患者入院初期，嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃每1小時(shí)觀察陰道流血量，使用稱重法準(zhǔn)確記錄出血量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生治療提供了可靠依據(jù)。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)胎心、生命體征等，確保了母兒安全。2.用藥護(hù)理規(guī)范：在使用硫酸鎂注射液期間，嚴(yán)格遵守用藥原則，控制滴速，密切觀察患者呼吸、膝反射、尿量等不良反應(yīng)指標(biāo)，患者未出現(xiàn)硫酸鎂中毒等不良反應(yīng)。使用地塞米松促進(jìn)胎肺成熟時(shí)，準(zhǔn)確掌握用藥劑量和時(shí)間，確保了藥物療效。3.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：針對(duì)患者及家屬的焦慮情緒，采用多種溝通方式，及時(shí)給予心理支持和疾病知識(shí)宣教，緩解了其焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.健康宣教全面：從入院到出院，貫穿全程的健康宣教，使患者及家屬掌握了前置胎盤(pán)期待療法的相關(guān)知識(shí)、自我護(hù)理方法及應(yīng)急處理措施，為患者出院后的延續(xù)護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.患者臥床期間的舒適度護(hù)理有待加強(qiáng)：患者長(zhǎng)期臥床，雖然指導(dǎo)其進(jìn)行了床上活動(dòng)，但在預(yù)防壓瘡方面，僅依靠定時(shí)翻身，未使用防壓瘡氣墊等輔助器具，存在壓瘡發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)。2.與患者的溝通深度不夠：在護(hù)理過(guò)程中，雖然與患者及家屬進(jìn)行了溝通，但更多的是圍繞疾