妊娠早期合并肺癌的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，30歲，因“咳嗽伴痰中帶血2周，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊吣┐卧陆?jīng)2025年1月5日，停經(jīng)64天，尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）陽性，超聲提示宮內(nèi)早孕，孕囊大小約2.5-×1.8-，可見原始心管搏動?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。有吸煙史5年，平均每日10支，現(xiàn)已戒煙1個月。家族中無惡性腫瘤病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，偶有白色黏痰，痰中帶少量鮮紅色血絲，量約1-2ml/日，無發(fā)熱、胸痛、氣促等不適。自行服用“止咳糖漿”（具體不詳）后癥狀無緩解。3天前咳嗽加重，痰中帶血量增至5-8ml/日，伴夜間盜汗、乏力，體重較前下降約2kg。為求進一步診治來我院就診，門診行胸部CT檢查提示：右肺上葉尖段可見一大小約3.5-×2.8-的不規(guī)則軟組織腫塊影，邊界不清，可見毛刺征，鄰近胸膜牽拉凹陷，縱隔內(nèi)可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大約1.5-×1.2-。門診以“右肺占位性病變，早孕”收入我科。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，SpO96%（自然空氣下）。身高165-，體重52kg，體重x（BMI）19.1kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，右肺上葉呼吸音稍減弱，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，血糖5.2mmol/L，電解質(zhì)正常。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）15.8ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（正常參考值0-16.3ng/ml）。HCG120000IU/L，孕酮25ng/ml。2.影像學檢查：胸部增強CT（2025年3月10日）：右肺上葉尖段見3.5-×2.8-不規(guī)則腫塊，增強掃描呈不均勻強化，CT值約45-70HU，邊界不清，毛刺征明顯，胸膜牽拉征陽性，右肺門及縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大1.5-×1.2-，增強掃描呈輕度強化。頭顱MRI：未見明顯異常。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，宮內(nèi)早孕，孕囊大小2.5-×1.8-，可見原始心管搏動，胎芽長約1.2-。全身骨掃描：未見骨轉(zhuǎn)移征象。3.病理檢查：纖維支氣管鏡檢查+活檢：于右肺上葉尖段支氣管開口處見新生物阻塞管腔，取組織3塊送病理檢查。病理結(jié)果（2025年3月13日）：（右肺上葉）非小細胞肺癌，傾向鱗癌，免疫組化：CK5/6（+），P63（+），TTF-1（-），NapsinA（-），Ki-67x約60%。（五）診斷與分期根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查及病理結(jié)果，診斷為：1.右肺上葉鱗癌（cT2aN2M0ⅢA期）；2.宮內(nèi)早孕（孕9周+1天）。二、護理計劃與目標（一）總體目標通過全面、系統(tǒng)的護理干預(yù)，有效控制患者咳嗽、咯血等癥狀，減輕患者痛苦；密切監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況，降低妊娠風險；緩解患者及家屬的焦慮、恐懼情緒，提高其治療依從性；保證患者營養(yǎng)攝入，增強機體抵抗力；預(yù)防化療相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者身心康復，為后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件。（二）具體目標1.癥狀管理：患者咳嗽頻率減少，痰中帶血量明顯減少或消失，呼吸困難癥狀得到緩解，疼痛評分控制在3分以下（采用數(shù)字評分法NRS）。2.胎兒監(jiān)測：孕期各項檢查（如超聲、HCG、孕酮等）指標正常，胎兒生長發(fā)育符合孕周，無流產(chǎn)、早產(chǎn)跡象。3.心理支持：患者及家屬焦慮、恐懼評分降低（采用焦慮自評xSAS、抑郁自評xSDS），能積極配合治療與護理。4.營養(yǎng)支持：患者體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上，血紅蛋白維持在110g/L以上。5.治療配合：患者順利完成化療周期，化療相關(guān)不良反應(yīng)（如惡心嘔吐、骨髓抑制、脫發(fā)等）得到及時處理，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。6.健康指導：患者及家屬掌握妊娠早期合并肺癌的相關(guān)知識、自我護理方法及注意事項，能正確應(yīng)對疾病過程中的各種問題。三、護理過程與干預(yù)措施（一）癥狀護理1.咳嗽咳痰護理：密切觀察患者咳嗽的性質(zhì)、頻率、程度及痰液的顏色、性質(zhì)、量。指導患者進行有效咳嗽，即先進行深呼吸，在呼氣末屏氣片刻，然后用力咳嗽，將痰液咳出。每日給予超聲霧化吸入2次，每次15-20分鐘，霧化液為生理鹽水20ml+氨溴索30mg，以稀釋痰液，促進痰液排出。保持病室空氣清新，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，避免煙霧、粉塵等刺激性氣體。囑患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以濕化氣道。患者入院后前3天咳嗽較頻繁，夜間明顯，影響睡眠，遵醫(yī)囑給予右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿10ml口服，每日3次，用藥后患者咳嗽癥狀逐漸緩解，夜間能安靜入睡。2.咯血護理：咯血是肺癌患者常見的癥狀之一，需密切觀察咯血的顏色、量及性質(zhì)，做好記錄。囑患者臥床休息，取患側(cè)臥位，以減少出血和防止血液流入健側(cè)肺。保持情緒穩(wěn)定，避免緊張、焦慮，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。備好急救物品，如吸引器、氣管插管、止血藥物等?；颊呷朐旱?天出現(xiàn)痰中帶血量增多，約8ml/日，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸0.5g加入生理鹽水250ml靜脈滴注，每日1次，同時給予云南白藥0.5g口服，每日3次。用藥后密切觀察患者咯血情況，第3天痰中帶血量減少至2-3ml/日，第5天基本無痰中帶血。3.疼痛護理：評估患者是否存在疼痛，若出現(xiàn)疼痛，采用NRS評分法評估疼痛程度?；颊呷朐撼跗跓o明顯疼痛，隨著病情x，于入院第7天出現(xiàn)右胸部隱痛，NRS評分2分。指導患者采用放松療法，如聽音樂、深呼吸、冥想等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。避免劇烈活動，減少胸部牽拉。若疼痛評分超過3分，及時遵醫(yī)囑給予止痛藥物?；颊呓?jīng)放松療法后疼痛癥狀有所緩解，未使用止痛藥物。（二）胎兒監(jiān)測護理1.孕期檢查監(jiān)測：每周監(jiān)測HCG及孕酮水平，了解胚胎發(fā)育情況。入院時HCG120000IU/L，孕酮25ng/ml，孕9周+1天。孕10周時復查HCG115000IU/L，孕酮23ng/ml，超聲提示孕囊大小3.0-×2.0-，胎芽長約1.5-，原始心管搏動規(guī)律，心率150次/分。孕12周時行NT檢查，結(jié)果提示NT值1.2mm，在正常范圍內(nèi)。每月進行一次超聲檢查，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況，排除胎兒畸形。2.流產(chǎn)、早產(chǎn)預(yù)防：囑患者絕對臥床休息，避免勞累、情緒激動，禁止性生活。保持大便通暢，多吃富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、粗糧等，必要時給予乳果糖口服液10ml口服，每日1次，防止便秘時腹壓增加引起流產(chǎn)。密切觀察患者有無腹痛、陰道流血、流液等流產(chǎn)跡象，若出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理?；颊咴谧≡浩陂g未出現(xiàn)腹痛、陰道流血等流產(chǎn)跡象。（三）心理護理1.心理評估：患者得知自己患有肺癌且處于妊娠早期，表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼情緒，SAS評分65分，SDS評分60分，屬于中度焦慮和中度抑郁?；颊邠淖约旱牟∏轭A(yù)后，害怕化療藥物對胎兒造成影響，同時對成為母親感到迷茫和無助。2.溝通與支持：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其訴求，給予情感支持。向患者及家屬詳細講解妊娠早期合并肺癌的治療方案、預(yù)后及化療藥物對胎兒的影響，讓其了解目前的治療x和成功案例，增強治療信心。鼓勵患者表達自己的情緒，給予積極的心理暗示，幫助其樹立正確的疾病觀和生育觀。邀請心理醫(yī)生進行會診，為患者制定個性化的心理干預(yù)方案，每周進行2次心理疏導。3.家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予關(guān)心和照顧，參與患者的治療和護理過程，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。指導家屬如何幫助患者緩解焦慮、恐懼情緒，如陪伴患者散步、聊天、聽音樂等。通過一系列心理護理措施，患者的焦慮、恐懼情緒逐漸緩解，住院2周后SAS評分降至45分，SDS評分降至40分，能積極配合治療與護理。（四）營養(yǎng)護理1.營養(yǎng)評估：患者入院時BMI19.1kg/m2，營養(yǎng)中等，但存在乏力、體重下降等情況，需加強營養(yǎng)支持。評估患者的飲食情況，患者食欲較差，每日進食量較少。2.飲食指導：根據(jù)患者的病情和妊娠需求，制定個性化的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免油膩、辛辣、刺激性食物。保證充足的碳水化合物攝入，為機體提供能量。囑患者進食時細嚼慢咽，促進消化吸收。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測患者的體重、血常規(guī)、生化指標等，評估營養(yǎng)狀況。患者入院時體重52kg，住院1周后體重52.5kg，2周后體重53kg，體重逐漸增加。復查血常規(guī)：血紅蛋白128g/L，白蛋白39g/L，營養(yǎng)狀況得到改善。對于食欲仍較差的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如安素）口服，每次30g，每日2次，以補充營養(yǎng)。（五）治療配合護理患者經(jīng)多學科會診（呼吸科、腫瘤科、婦產(chǎn)科、麻醉科等）討論后，決定先行2周期新輔助化療，化療方案為紫杉醇（60mg/m2，d1）+ka鉑（AUC=5，d1），每3周為1周期，化療期間密切監(jiān)測胎兒情況，化療結(jié)束后評估病情，再決定后續(xù)治療方案。1.化療前護理：向患者及家屬詳細講解化療的目的、方法、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，簽署化療知情同意書?；熐巴晟蒲Ｒ?guī)、生化、心電圖等檢查，確?；颊呱眢w狀況符合化療要求。備好化療藥物及急救物品，如抗過敏藥物、止吐藥物等。化療前30分鐘遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg靜脈注射，苯海拉明20mg肌肉注射，西咪替丁400mg加入生理鹽水100ml靜脈滴注，以預(yù)防紫杉醇引起的過敏反應(yīng)。同時給予昂丹司瓊8mg靜脈注射，預(yù)防惡心嘔吐。2.化療中護理：嚴格按照化療藥物使用規(guī)范配置化療藥物，紫杉醇需用玻璃瓶或聚丙烯輸液器，避光輸注，輸注時間控制在3小時。密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)及有無過敏反應(yīng)，如皮疹、呼吸困難、血壓下降等?；熎陂g每30分鐘監(jiān)測一次生命體征，直至化療結(jié)束后2小時?；颊咴诘谝淮位熯^程中未出現(xiàn)明顯過敏反應(yīng)，生命體征平穩(wěn)。3.化療后護理：（1）惡心嘔吐護理：化療后惡心嘔吐是常見的不良反應(yīng)，密切觀察患者惡心嘔吐的程度、持續(xù)時間。遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mg口服，每日2次，連用3天。指導患者進食清淡、易消化的食物，避免油膩、辛辣、刺激性食物?；颊叩谝淮位熀蟪霈F(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，經(jīng)藥物治療和飲食指導后癥狀緩解。（2）骨髓抑制護理：化療后每周復查血常規(guī)2次，密切觀察白細胞、中性粒細胞、血小板等指標的變化。若白細胞計數(shù)低于3.0×10/L，給予粒細胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射；若血小板計數(shù)低于50×10/L，給予血小板生成素皮下注射，并注意預(yù)防出血。患者第一次化療后第5天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)2.8×10/L，中性粒細胞比例55%，遵醫(yī)囑給予G-CSF150μg皮下注射，每日1次，連用3天。第8天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.6×10/L，恢復正常。（3）脫發(fā)護理：向患者解釋脫發(fā)是化療藥物的常見不良反應(yīng)，化療結(jié)束后頭發(fā)會逐漸長出，減輕患者的心理負擔。為患者提供假發(fā)、帽子等，幫助患者改善外觀?；颊咴诘谝淮位熀蟮?0天開始出現(xiàn)脫發(fā)，給予心理疏導后，患者能正確面對。（4）胎兒監(jiān)測：化療期間每日監(jiān)測胎心音，每周復查HCG、孕酮及超聲檢查，了解胎兒情況?；颊叩谝淮位熀筇バ囊粽?，HCG、孕酮水平穩(wěn)定，超聲提示胎兒生長發(fā)育良好，無異常情況。（六）健康指導1.疾病知識指導：向患者及家屬講解肺癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，妊娠早期合并肺癌的特殊性及注意事項。指導患者按時服藥，定期復查，如有不適及時就診。2.自我護理指導：指導患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。保持良好的個人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換衣物，預(yù)防感染。注意口腔衛(wèi)生，飯后漱口，早晚刷牙，預(yù)防口腔炎。避免去人群密集的場所，防止交叉感染。3.飲食指導：出院后繼續(xù)遵循高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食原則，合理搭配膳食，保證營養(yǎng)均衡。避免食用生冷、不潔食物，防止胃腸道感染。4.胎兒護理指導：指導患者學會數(shù)胎動，孕20周后每日數(shù)胎動3次，每次1小時，正常胎動每小時3-5次。定期進行孕期檢查，遵醫(yī)囑進行各項篩查，如唐氏篩查、無創(chuàng)DNA檢測、大排畸等。5.心理調(diào)適指導：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，適當參加社交活動，轉(zhuǎn)移注意力。家屬多給予關(guān)心和支持，幫助患者緩解心理壓力。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學科協(xié)作護理：針對妊娠早期合并肺癌這一復雜病例，積極開展多學科協(xié)作，聯(lián)合呼吸科、腫瘤科、婦產(chǎn)科等多個科室進行會診，制定個性化的治療和護理方案，確保患者和胎兒的安全。在化療方案的選擇、胎兒監(jiān)測等方面，各科室充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，為患者提供了全面、系統(tǒng)的醫(yī)療護理服務(wù)。2.精細化癥狀管理：對患者的咳嗽、咯血、疼痛等癥狀進行密切觀察和精細化護理，根據(jù)癥狀變化及時調(diào)整護理措施。如在咯血護理中，采取患側(cè)臥位、及時使用止血藥物等措施，有效控制了咯血癥狀，避免了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。3.全方位心理支持：患者因疾病和妊娠雙重壓力，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒。護理人員通過溝通交流、心理疏導、家庭支持等多種方式，為患者提供全方位的心理支持，幫助患者緩解不良情緒，提高了治療依從性。（二）護理不足1.化療不良反應(yīng)觀察不夠細致：雖然在化療后對患者的惡心嘔吐、骨髓抑制等不良反應(yīng)進行了觀察和護理，但在觀察過程中不夠細致，對一些輕微的不良反應(yīng)如乏力、食欲下降等關(guān)注不夠，未能及時給予針對性的護理措施。2.健康指導