乳頭狀型顱咽管瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患兒男性，8歲，因“間斷頭痛3個月，加重伴視力下降1周”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒童基本一致。否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認食物、藥物過敏史。父母均健康，非近親結婚，家族中無類似疾病史。（二）主訴與現病史患兒3個月前無明顯誘因出現頭痛，呈陣發(fā)性鈍痛，以額部及雙側顳部為主，每次持續(xù)約10-20分鐘，休息后可緩解，無惡心、嘔吐、視物模糊等伴隨癥狀，未予重視。1周前頭痛癥狀加重，頻率增加至每日3-4次，持續(xù)時間延長至30-60分鐘，伴雙眼視力下降，看電視時需湊近屏幕，偶有頭暈，無復視、視野缺損。為求進一步診治，家長帶患兒至我院門診就診，頭顱MRI檢查提示：鞍區(qū)及鞍上可見一大小約2.5-×2.0-×1.8-的占位性病變，T1WI呈等低信號，T2WI呈等高信號，增強掃描明顯強化，考慮乳頭狀型顱咽管瘤可能性大。門診以“鞍區(qū)占位性病變：乳頭狀型顱咽管瘤？”收入神經外科。（三）既往史與個人史既往體健，無慢性病史。按國家計劃免疫程序進行預防接種。平素飲食睡眠可，大小便正常。學習成績中等，性格開朗，與同學相處融洽。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg，體重25kg，身高130-。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙眼視力：左眼0.4，右眼0.3，雙眼視野粗測無明顯缺損。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，神經系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.頭顱MRI（2025年3月8日，我院）：鞍區(qū)及鞍上可見一大小約2.5-×2.0-×1.8-的占位性病變，邊界尚清，T1WI呈等低信號，T2WI呈等高信號，增強掃描明顯強化，病灶向上突入第三腦室，壓迫視交叉，腦室系統(tǒng)未見明顯擴張。印象：鞍區(qū)及鞍上占位性病變，考慮乳頭狀型顱咽管瘤可能性大。2.視力視野檢查（2025年3月9日，我院眼科）：左眼視力0.4，右眼視力0.3；視野檢查提示雙眼顳側偏盲可疑。3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞比例58%，淋巴細胞比例36%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。血生化：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素7.3μmol/L，肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，血糖5.1mmol/L，電解質：鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。4.內分泌功能檢查：促腎上腺皮質激素（ACTH）15pg/ml（參考值7.2-63.3pg/ml），皮質醇（8am）18μg/dl（參考值6-23μg/dl），促甲狀腺激素（TSH）2.5mIU/L（參考值0.27-4.2mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）12.5pmol/L（參考值12-22pmol/L），生長激素（GH）0.5ng/ml（參考值0.06-5ng/ml），胰島素樣生長因子-1（IGF-1）180ng/ml（參考值110-300ng/ml），促性腺激素釋放激素（GnRH）激發(fā)試驗提示促黃體生成素（LH）、促luan泡生成素（FSH）反應正常。（六）?？圃u估1.顱內壓情況：患兒目前無明顯顱內壓增高表現，如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視神經乳頭水腫等，但因腫瘤位于鞍上并突入第三腦室，存在顱內壓增高的潛在風險。2.視力視野情況：雙眼視力下降（左眼0.4，右眼0.3），雙眼顳側偏盲可疑，提示腫瘤壓迫視交叉，需密切監(jiān)測視力視野變化。3.內分泌功能情況：目前各項內分泌激素水平基本正常，但乳頭狀型顱咽管瘤易影響下丘腦-垂體軸功能，術后可能出現內分泌紊亂，如尿崩癥、甲狀腺功能減退、腎上腺皮質功能減退、生長激素缺乏等。（七）心理社會評估患兒年齡較小，對疾病及手術認知不足，入院后因環(huán)境陌生及擔心治療產生焦慮情緒，表現為情緒低落、不愿與人交流。家長對疾病預后及手術風險存在擔憂，急于了解治療方案及護理要點，希望得到專業(yè)的指導和幫助。家庭經濟條件尚可，能承擔治療費用，家屬支持系統(tǒng)良好。二、護理計劃與目標（一）常見護理問題1.疼痛：與腫瘤壓迫周圍組織及顱內壓增高有關。2.有視力障礙加重的風險：與腫瘤壓迫視交叉有關。3.有內分泌紊亂的風險：與腫瘤侵犯下丘腦-垂體軸及手術創(chuàng)傷有關。4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與術后進食困難、嘔吐及機體消耗增加有關。5.體溫過高：與下丘腦損傷導致中樞性高熱有關。6.焦慮恐懼：與患兒對疾病及手術的未知、家長對預后擔憂有關。7.知識缺乏：患兒及家長對疾病的病因、治療方法、術后護理及康復知識了解不足。8.潛在并發(fā)癥：顱內出血、腦水腫、顱內感染、尿崩癥、消化道出血等。（二）護理目標1.患兒頭痛癥狀得到緩解或消失，疼痛評分維持在3分以下。2.患兒視力視野不再進一步惡化，術后逐漸恢復。3.患兒內分泌功能維持穩(wěn)定，術后及時發(fā)現并糾正內分泌紊亂。4.患兒營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持在正常范圍，術后能正常進食?；純后w溫維持在正常范圍，無中樞性高熱發(fā)生或高熱得到及時控制。6.患兒及家長焦慮恐懼情緒得到緩解，積極配合治療和護理。7.患兒及家長掌握疾病相關知識、術后護理要點及康復方法。8.無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現和有效處理。（三）護理措施1.疼痛護理：密切觀察患兒頭痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，采用數字評分法（NRS）每日評估疼痛程度并記錄。指導患兒采取舒適的體位，避免強光、噪音刺激。遵醫(yī)囑給予甘露醇降低顱內壓，必要時給予止痛藥（如布洛芬混懸液），觀察用藥效果及不良反應。2.視力視野護理：每日監(jiān)測患兒視力視野變化，采用標準視力表檢查視力，粗測視野范圍。避免患兒單獨活動，防止因視力下降導致跌倒、碰撞等意外發(fā)生。保持病房光線適宜，避免強光直射眼睛。遵醫(yī)囑術前給予神經營養(yǎng)藥物，促進視神經功能恢復。3.內分泌功能監(jiān)測與護理：術前每日監(jiān)測患兒體溫、脈搏、血壓、血糖、電解質變化。術后密切觀察患兒有無尿崩癥表現，如多尿（尿量＞200ml/h或＞4000ml/d）、多飲、口渴等，記錄24小時出入量，每日監(jiān)測尿比重。定期復查內分泌激素水平（如皮質醇、甲狀腺功能、生長激素等），根據檢查結果遵醫(yī)囑給予相應的激素替代治療，如氫化可的松、左甲狀腺素鈉等，嚴格按照醫(yī)囑劑量、時間給藥，觀察用藥后的反應。4.營養(yǎng)護理：評估患兒營養(yǎng)狀況，根據患兒年齡、體重及活動量制定合理的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患兒少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。術后若患兒出現惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑給予止吐藥物，待嘔吐緩解后逐漸恢復進食，從流質飲食開始，逐漸過渡到半流質飲食、軟食，最后到普通飲食。定期監(jiān)測患兒體重、血紅蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)改善情況。5.體溫護理：術后密切監(jiān)測患兒體溫變化，每4小時測量一次體溫并記錄。若出現體溫過高（＞38.5℃），首先考慮中樞性高熱，及時采取物理降溫措施，如溫水擦浴、冰袋冷敷（避免放置在枕后、耳廓、陰囊等部位）、冰帽降溫等，必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫（如對乙酰氨基酚混懸滴劑），但避免使用阿司匹林類藥物，以防增加出血風險。保持室內空氣流通，調節(jié)室內溫度在22-24℃，濕度在50-60%。6.心理護理：與患兒建立良好的護患關系，多與患兒溝通交流，采用講故事、玩游戲等方式轉移患兒的注意力，緩解其焦慮情緒。向家長詳細介紹疾病的病因、治療方案、手術過程、術后護理及預后情況，解答家長的疑問，減輕家長的擔憂。鼓勵家長多陪伴患兒，給予患兒心理支持和安慰。7.健康教育：向患兒及家長發(fā)放疾病健康教育手冊，講解疾病相關知識、術后注意事項（如體位、飲食、活動、用藥等）。指導家長如何觀察患兒的病情變化，如頭痛、嘔吐、視力變化、尿量變化等，告知出現異常情況及時報告醫(yī)護人員。向患兒及家長介紹康復訓練的方法，如視力康復訓練、肢體功能訓練等，鼓勵患兒積極配合康復訓練。8.并發(fā)癥的預防與護理：（1）顱內出血：術后密切觀察患兒意識、瞳孔、生命體征變化，每1-2小時監(jiān)測一次。若出現意識障礙、瞳孔不等大、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則等顱內壓增高表現，提示可能發(fā)生顱內出血，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予甘露醇快速靜脈滴注降低顱內壓，并做好手術準備。（2）腦水腫：術后遵醫(yī)囑給予甘露醇、呋塞米等脫水藥物，觀察用藥效果及不良反應。保持患兒安靜，避免劇烈哭鬧、咳嗽、用力排便等，以防顱內壓增高加重腦水腫。抬高床頭15-30°，有利于顱內靜脈回流，降低顱內壓。（3）顱內感染：嚴格執(zhí)行無菌操作技術，保持手術切口敷料清潔干燥，若敷料滲血、滲液及時更換。遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染，觀察體溫、血常規(guī)變化，若出現發(fā)熱、頭痛加重、腦脊液白細胞計數增高等感染跡象，及時報告醫(yī)生，調整治療方案。（4）尿崩癥：術后密切觀察患兒尿量、尿比重變化，記錄24小時出入量。若出現多尿、尿比重降低（＜1.005），遵醫(yī)囑給予垂體后葉素或去氨加壓素治療，根據尿量調整藥物劑量。鼓勵患兒適量飲水，避免脫水或水中毒。定期監(jiān)測電解質變化，及時糾正電解質紊亂。（5）消化道出血：術后觀察患兒有無嘔血、黑便、腹痛等消化道出血表現。遵醫(yī)囑給予奧美拉唑等胃黏膜保護劑，預防消化道出血。若出現消化道出血，立即禁食，遵醫(yī)囑給予止血藥物、輸血等治療。三、護理過程與干預措施（一）術前護理階段（2025年3月10日-3月14日）患兒入院后，責任護士首先對其進行全面的評估，建立護理病歷，制定個性化的護理計劃。每日監(jiān)測患兒生命體征，體溫維持在36.5-37.0℃，脈搏80-90次/分，呼吸19-21次/分，血壓105-115/65-75mmHg，生命體征平穩(wěn)?；純喝杂虚g斷頭痛，NRS評分2-3分，遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml靜脈滴注q8h，用藥后頭痛癥狀可緩解至NRS評分1-2分。每日檢查視力，左眼視力穩(wěn)定在0.4，右眼視力穩(wěn)定在0.3，視野粗測無明顯變化。指導患兒臥床休息，避免劇烈活動，保持病房安靜、整潔，光線柔和。給予患兒高熱量、高蛋白、高維生素飲食，患兒食欲尚可，每日進食牛奶250ml、雞蛋1個、魚肉50g、蔬菜100g、水果100g左右，體重無明顯變化。與患兒及家長進行充分溝通，了解其心理狀態(tài)?；純阂驌氖中g疼痛而表現出焦慮，不愿說話，責任護士通過陪患兒玩積木、講故事等方式，逐漸拉近與患兒的距離，患兒情緒逐漸好轉，能主動與護士交流。向家長詳細介紹手術的必要性、手術方式、術前準備內容及術后護理要點，家長表示理解并積極配合。完成術前各項準備工作，如血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、胸片等檢查，結果均正常。術前1日遵醫(yī)囑給予備皮、禁食禁水，術前晚給予鎮(zhèn)靜藥物幫助患兒入睡。（二）術后護理階段（2025年3月15日-3月25日）1.術后當日（3月15日）：患兒于上午9:00在全麻下行“經額底入路鞍區(qū)占位性病變切除術”，手術歷時4小時，于13:00返回神經外科ICU。返回病房時，患兒神志不清，呈嗜睡狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。體溫37.8℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。頭部敷料清潔干燥，無滲血滲液。留置導尿管一根，引流通暢，尿液呈淡黃色，尿量約150ml/h。遵醫(yī)囑給予吸氧（3L/min）、心電監(jiān)護、顱內壓監(jiān)測，抬高床頭30°。給予甘露醇125ml靜脈滴注q6h、呋塞米20mg靜脈注射q12h降低顱內壓，頭孢曲松鈉1.0g靜脈滴注qd預防感染，氫化可的松100mg靜脈滴注qd補充皮質激素，以及營養(yǎng)支持、對癥治療等。密切觀察患兒意識、瞳孔、生命體征及顱內壓變化，每30分鐘記錄一次。16:00患兒意識逐漸清醒，能簡單回答問題。18:00體溫升至38.6℃，給予溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等物理降溫措施，30分鐘后體溫降至38.0℃。24小時出入量：入量2500ml，出量2200ml，尿比重1.010。2.術后1-3天（3月16日-3月18日）：患兒神志清楚，精神狀態(tài)逐漸好轉。體溫波動在37.5-38.2℃之間，繼續(xù)給予物理降溫，效果尚可。頭痛癥狀較術前明顯緩解，NRS評分1-2分。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。視力檢查：左眼視力0.5，右眼視力0.4，較術前有所改善。導尿管已拔除，患兒能自行排尿，尿量約100-150ml/h，尿比重1.010-1.015。遵醫(yī)囑停用顱內壓監(jiān)測，繼續(xù)給予甘露醇、呋塞米脫水治療，逐漸減少甘露醇用量。氫化可的松改為50mg靜脈滴注qd?；純洪_始進食流質飲食，如米湯、稀粥等，無惡心、嘔吐等不適。鼓勵患兒少量多次飲水，保持口腔清潔。3.術后4-7天（3月19日-3月22日）：患兒體溫恢復正常（36.5-37.0℃），頭痛癥狀消失。視力進一步改善，左眼視力0.6，右眼視力0.5，視野粗測無明顯缺損。尿量維持在80-120ml/h，尿比重1.015-1.020。遵醫(yī)囑停用甘露醇、呋塞米等脫水藥物，氫化可的松改為口服潑尼松片5mgtid?；純猴嬍持饾u過渡到半流質飲食、軟食，如面條、雞蛋羹、魚肉泥等，食欲良好，每日進食量逐漸增加。復查血常規(guī)、血生化、電解質均正常。術后7天拆除手術切口縫線，切口愈合良好，無紅腫、滲液。4.術后8-10天（3月23日-3月25日）：患兒一般情況良好，神志清楚，精神狀態(tài)佳，能正?；顒印Ｒ暳Ψ€(wěn)定在左眼0.6，右眼0.5。內分泌功能檢查：皮質醇（8am）15μg/dl，TSH2.3mIU/L，FT34.0pmol/L，FT412.0pmol/L，均在正常范圍?；純阂涯苷＿M食普通飲食，體重較入院時增加0.5kg。責任護士對患兒及家長進行出院前健康教育，指導患兒出院后按時服藥（潑尼松片5mgtid，逐漸減量），注意休息，避免劇烈運動，加強營養(yǎng)，定期復查（術后1個月、3個月、6個月復查頭顱MRI、視力視野、內分泌功能等）。（三）出院護理階段（2025年3月26日）患兒病情穩(wěn)定，無明顯不適癥狀，符合出院標準，于3月26日出院。出院時，責任護士為患兒辦理出院手續(xù)，發(fā)放出院指導手冊，再次強調出院后注意事項及復查時間。告知家長若患兒出現頭痛、嘔吐、視力下降、尿量明顯增多或減少等異常情況，應及時到醫(yī)院就診?；純杭凹议L對本次住院期間的治療和護理表示滿意，感謝醫(yī)護人員的精心照顧。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術前評估全面細致：對患兒的病情、心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況等進行了全面評估，為制定個性化的護理計劃提供了依據。通過密切監(jiān)測視力視野變化，及時發(fā)現病情變化，為手術治療爭取了時間。2.術后病情觀察及時準確：術后密切觀察患兒意識、瞳孔、生命體征、顱內壓、尿量、尿比重等變化，及時發(fā)現并處理了術后體溫升高、尿量增多等情況，防止了并發(fā)癥的進一步發(fā)展。例如，術后當日患兒出現體溫升高至38.6℃，及時給予物理降溫措施，體溫很快降至正常范圍。3.心理護理到位：針對患兒及家長的焦慮情緒，采取了有效的心理護理措施，如與患兒溝通交流、陪伴玩耍，向家長介紹疾病相關知識等，緩解了他們的焦慮情緒，使其積極配合治療和護理。4.健康教育貫穿全程：從入院到出院，始終對患兒及家長進行健康教育，包括疾病知識、治療方案、術后護理、康復訓練等內容，提高