乳腺癌合并肺轉(zhuǎn)移的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，52歲，農(nóng)民，因“左側(cè)乳腺癌術(shù)后3年，咳嗽、咳痰伴胸悶2月余”于2025年3月10日入院?；颊?年前因“左側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌（ⅡB期，ER(+)、PR(++)、HER-2(-)）”在外院行“左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理提示：腫瘤大小3.5-×2.8-×2.0-，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/15枚。術(shù)后行AC方案（多柔比星60mg/m2+環(huán)磷酰胺600mg/m2）化療4周期，后續(xù)口服他莫昔芬內(nèi)分泌治療至今?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，無煙酒不良嗜好。（二）現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳白色黏痰，量約5-10ml/日，伴活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，無發(fā)熱、咯血、胸痛等癥狀。自行口服“止咳糖漿”治療后癥狀無明顯改善，近1周來胸悶癥狀加重，日?；顒尤绱┮隆⑾词蠹锤袣獯?，為求進(jìn)一步診治來我院就診。門診胸部CT提示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，最大直徑約1.8-×1.5-，考慮肺轉(zhuǎn)移瘤；左側(cè)胸腔少量積液。遂以“乳腺癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移”收入我科。入院時患者精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠尚可，大小便正常，近1月體重下降約3kg。（三）身體評估體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓125/75mmHg，身高158-，體重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。左側(cè)胸壁可見一長約15-手術(shù)瘢痕，愈合良好，無紅腫、滲液，左側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少量濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.3%，血紅蛋白118g/L，血小板計(jì)數(shù)235×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐68μmol/L，尿素氮4.5mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）18.6ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），糖類抗原15-3（CA15-3）68.3U/ml（正常參考值0-35U/ml）。2.影像學(xué)檢查：胸部增強(qiáng)CT（2025年3月8日）：雙肺野內(nèi)見多發(fā)大小不等類圓形軟組織密度影，邊界清，最大位于左肺下葉，大小約1.8-×1.5-，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化；左側(cè)胸腔見少量液性密度影，最大深度約2.5-；縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。骨掃描：全身骨骼未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。3.病理檢查：經(jīng)皮肺穿刺活檢（2025年3月12日）：病理提示肺組織內(nèi)見浸潤性導(dǎo)管癌，免疫組化：ER(+)、PR(++)、HER-2(-)，與原發(fā)乳腺癌病理類型一致，確診為乳腺癌肺轉(zhuǎn)移。（五）心理社會評估患者得知乳腺癌出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移后，情緒低落，表現(xiàn)為焦慮、恐懼，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，常獨(dú)自哭泣，對治療缺乏信心。患者丈夫及子女對其關(guān)心體貼，愿意積極配合治療，但對疾病相關(guān)知識了解較少，存在一定的擔(dān)憂。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，主要依靠農(nóng)業(yè)收入，后續(xù)治療費(fèi)用給家庭帶來一定壓力。（六）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致肺功能下降、胸腔積液有關(guān)。2.焦慮與疾病x、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)。4.慢性疼痛與腫瘤壓迫周圍組織有關(guān)（患者入院后訴左側(cè)胸部隱痛，NRS評分3分）。5.知識缺乏與對乳腺癌肺轉(zhuǎn)移治療方案、護(hù)理措施及康復(fù)知識不了解有關(guān)。6.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降、化療后骨髓抑制有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，改善患者呼吸功能，緩解焦慮情緒，提高營養(yǎng)狀況，減輕疼痛程度，增強(qiáng)患者及家屬對疾病的認(rèn)知水平，預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期。（二）具體護(hù)理目標(biāo)與措施1.氣體交換受損目標(biāo)：患者胸悶、氣促癥狀緩解，呼吸頻率維持在18-22次/分，血氧飽和度維持在95%以上。措施：（1）給予半坐臥位或端坐位，有利于呼吸；（2）持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），監(jiān)測血氧飽和度變化；（3）遵醫(yī)囑給予止咳、化痰藥物（如氨溴索30mgivgttqd），協(xié)助患者有效咳嗽排痰，必要時行霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德2mg+異丙托溴銨0.5mgq8h）；（4）密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難加重跡象；（5）限制液體入量，準(zhǔn)確記錄24小時出入量；（6）遵醫(yī)囑定期復(fù)查胸部CT，了解胸腔積液變化情況，必要時協(xié)助醫(yī)生行胸腔穿刺抽液。2.焦慮目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療。措施：（1）主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，給予情感支持和心理安慰；（2）向患者及家屬詳細(xì)講解乳腺癌肺轉(zhuǎn)移的治療x及成功案例，增強(qiáng)其治療信心；（3）鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，引導(dǎo)其采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂等；（4）爭取家屬配合，給予患者更多的關(guān)心和陪伴；（5）必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量目標(biāo)：患者食欲改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上。措施：（1）評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等；（2）少量多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物；（3）若患者食欲差，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mgpoqd促進(jìn)食欲；（4）定期監(jiān)測體重、血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，了解營養(yǎng)狀況變化；（5）必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持。4.慢性疼痛目標(biāo)：患者疼痛程度減輕，NRS評分控制在2分以下。措施：（1）采用NRS評分法定期評估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解情況；（2）遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid）；（3）指導(dǎo)患者采用分散注意力的方法，如看書、聊天等緩解疼痛；（4）避免誘發(fā)疼痛的因素，如劇烈咳嗽、體位突然改變等；（5）若疼痛控制不佳，及時報(bào)告醫(yī)生調(diào)整止痛方案。5.知識缺乏目標(biāo)：患者及家屬能掌握乳腺癌肺轉(zhuǎn)移的治療方案、護(hù)理措施及康復(fù)知識。措施：（1）向患者及家屬發(fā)放疾病相關(guān)知識手冊，采用通俗易懂的語言進(jìn)行講解；（2）講解化療藥物的作用、用法、常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施；（3）指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如腹式呼吸、縮唇呼吸等；（4）告知患者定期復(fù)查的重要性及復(fù)查項(xiàng)目；（5）解答患者及家屬提出的疑問，確保其理解相關(guān)知識。6.有感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：患者住院期間無感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例正常。措施：（1）保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，每日空氣消毒2次；（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染；（3）指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣物；（4）觀察患者體溫變化，每日測體溫4次，若體溫超過37.5℃及時報(bào)告醫(yī)生；（5）化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，若出現(xiàn)骨髓抑制，遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物（如重組人粒細(xì)胞集落刺激因子），并采取保護(hù)性隔離措施。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月14日）患者入院后，立即給予半坐臥位，持續(xù)低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測生命體征，血氧飽和度93%-95%。遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)志物、胸部CT、肺穿刺活檢等。期間患者訴左側(cè)胸部隱痛，NRS評分3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服后疼痛緩解。因患者焦慮情緒明顯，責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，向其介紹科室環(huán)境、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)及治療方案，并分享乳腺癌肺轉(zhuǎn)移患者成功治療的案例，患者焦慮情緒逐漸緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通。飲食方面，患者食欲較差，每日進(jìn)食量約為正常的1/2，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mg口服，同時指導(dǎo)家屬為患者準(zhǔn)備清淡、易消化的食物，如小米粥、雞蛋羹等，患者食欲逐漸改善。（二）化療期間護(hù)理（3月15日-4月20日）患者經(jīng)肺穿刺活檢確診為乳腺癌肺轉(zhuǎn)移后，醫(yī)生制定了TC方案（多西他賽75mg/m2+環(huán)磷酰胺600mg/m2）化療，每21天為1周期，計(jì)劃行6周期化療。1.化療前準(zhǔn)備：向患者及家屬詳細(xì)講解TC方案化療的目的、方法、常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，簽署化療知情同意書?；熐?天遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg口服，連續(xù)3天，預(yù)防多西他賽引起的過敏反應(yīng)及水鈉潴留；化療前30分鐘給予苯海拉明20mg肌注、西咪替丁0.4g靜滴，預(yù)防惡心嘔吐。2.化療中護(hù)理：化療當(dāng)天建立靜脈通路，選擇粗直、彈性好的血管，采用PICC置管（3月14日在超聲引導(dǎo)下行右上肢貴要靜脈PICC置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段）。化療過程中嚴(yán)格控制輸液速度，多西他賽輸注時間不少于1小時，環(huán)磷酰胺輸注時間約30分鐘。密切觀察患者有無過敏反應(yīng)，如皮疹、呼吸困難、血壓下降等，同時觀察有無惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。第1周期化療過程中，患者出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，給予甲氧氯普胺10mg肌注后癥狀緩解。3.化療后不良反應(yīng)護(hù)理：（1）骨髓抑制：第1周期化療后第7天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子75μg皮下注射，連續(xù)3天，第10天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)至5.8×10?/L。第2周期化療后第5天白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至2.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例45%，給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子150μg皮下注射，連續(xù)5天，第12天白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。期間指導(dǎo)患者注意休息，避免去人群密集的地方，注意個人衛(wèi)生，預(yù)防感染。（2）胃腸道反應(yīng)：第1-2周期化療后患者出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐，給予昂丹司瓊8mg靜滴后癥狀緩解。指導(dǎo)患者清淡飲食，少量多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。（3）脫發(fā)：第2周期化療后患者出現(xiàn)明顯脫發(fā)，患者情緒一度低落，責(zé)任護(hù)士及時給予心理安慰，告知脫發(fā)是暫時的，化療結(jié)束后頭發(fā)會重新生長，并為患者提供假發(fā)信息，患者情緒逐漸平復(fù)。（4）PICC置管護(hù)理：每日更換PICC置管敷料，觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液，測量臂圍，確保導(dǎo)管通暢。指導(dǎo)患者避免劇烈活動置管側(cè)上肢，防止導(dǎo)管脫出或堵塞。期間未發(fā)生PICC置管相關(guān)并發(fā)癥。4.呼吸功能護(hù)理：化療期間患者仍有咳嗽、咳痰，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予氨溴索30mg靜滴每日1次，霧化吸入每日3次。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者有效咳嗽排痰，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉，每次15-20分鐘，每日3次。患者胸悶、氣促癥狀逐漸緩解，呼吸頻率維持在18-20次/分，血氧飽和度維持在96%-98%。3月25日復(fù)查胸部CT，提示左側(cè)胸腔積液較前減少，最大深度約1.0-。（三）化療間歇期護(hù)理（4月21日-5月15日）第2周期化療結(jié)束后，患者出院休養(yǎng)，責(zé)任護(hù)士給予出院指導(dǎo)：（1）注意休息，避免勞累，保證充足睡眠；（2）加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食；（3）注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免感冒；（4）觀察PICC置管情況，如有異常及時就診；（5）按時返院進(jìn)行第3周期化療。期間通過電hua隨訪了解患者情況，患者在家休養(yǎng)期間精神狀態(tài)良好，食欲正常，體重較入院時增加2kg，無明顯不適癥狀。5月10日患者按時返院，復(fù)查血常規(guī)、血生化等指標(biāo)均正常，準(zhǔn)備進(jìn)行第3周期化療。（四）延續(xù)護(hù)理（5月16日-6月30日）患者完成第3-4周期化療后，病情穩(wěn)定，咳嗽、咳痰、胸悶癥狀基本消失，疼痛NRS評分維持在1分以下，食欲良好，體重穩(wěn)定在55kg左右。期間繼續(xù)加強(qiáng)心理護(hù)理、營養(yǎng)支持、呼吸功能鍛煉及PICC置管護(hù)理。6月20日復(fù)查胸部CT，提示雙肺轉(zhuǎn)移瘤較前縮小，最大直徑約1.2-×1.0-，左側(cè)胸腔積液基本消失。腫瘤標(biāo)志物：CEA8.2ng/ml，CA15-332.5U/ml，較入院時明顯下降?；颊呒凹覍賹χ委熜Ч麧M意，治療信心增強(qiáng)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化心理護(hù)理：針對患者入院時的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士采取了傾聽、溝通、案例分享等多種心理干預(yù)措施，并爭取家屬配合，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了其治療依從性。2.規(guī)范的化療護(hù)理：嚴(yán)格按照化療護(hù)理規(guī)范進(jìn)行操作，做好化療前準(zhǔn)備、化療中監(jiān)護(hù)及化療后不良反應(yīng)護(hù)理，特別是對骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)的護(hù)理及時有效，確保了化療的順利進(jìn)行。3.系統(tǒng)的呼吸功能護(hù)理：通過體位護(hù)理、氧療、霧化吸入、有效咳嗽排痰及呼吸功能鍛煉等措施，改善了患者的呼吸功能，緩解了胸悶、氣促癥狀。（二）護(hù)理不足1.對患者化療后脫發(fā)的護(hù)理干預(yù)不夠及時：第2周期化療后患者出現(xiàn)明顯脫發(fā)時，才給予心理安慰和假發(fā)信息提供，未能在化療前提前告知患者脫發(fā)的可能性及應(yīng)對方法，導(dǎo)致患者情緒一度低落。2.對患者家屬的健康指導(dǎo)不夠全面：在護(hù)理過程中，更多地關(guān)注患者本身，對家屬的心理支持和疾病知識指導(dǎo)不夠全面，家屬在照顧患者過程中存在一些困惑。3.呼吸功能鍛煉的督導(dǎo)力度不夠：雖然指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，但對患者鍛煉的依從性和正確性督導(dǎo)不夠，部分患者未能按要求完成鍛煉。（三）改進(jìn)措施1.提前做好化療相關(guān)不良反應(yīng)的告知和護(hù)理準(zhǔn)備：在化療前，除了講解化療方案和常見不良反應(yīng)外，要重點(diǎn)告知患者脫發(fā)等外觀改變的可能性，并提前提供應(yīng)對方法，如準(zhǔn)備假發(fā)、帽子等，讓患者有充分的心