深部組織損傷壓瘡的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，78歲，因“右側(cè)肢體活動障礙伴意識模糊3天，發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚異常1天”于2025年3月15日入院?；颊呒覍俅V，3天前患者在家中無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，無法站立，伴意識模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，無惡心嘔吐、發(fā)熱抽搐等癥狀。1天前家屬為患者翻身時發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之較硬，壓之不褪色，遂緊急送至我院急診，急診以“腦梗死、骶尾部深部組織損傷（DTI）”收入神經(jīng)內(nèi)科病房?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；2型糖尿病史10年，口服二甲雙胍片（0.5gtid），空腹血糖波動在7.0-8.5mmol/L；冠心病史8年，曾于2018年行冠脈支架植入術(shù)（具體不詳），長期口服阿司匹林腸溶片（100mgqd）。（二）入院時身體評估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg，體重55kg，身高165-，體重x（BMI）20.2kg/m2。意識模糊，格拉斯哥昏迷評分（GCS）13分（睜眼4分，語言5分，運動4分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏?？诖綗o發(fā)紺，頸軟無抵抗。2.呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，呼吸節(jié)律規(guī)整。3.循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。4.神經(jīng)系統(tǒng)：右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)巴氏征陰性。雙側(cè)腱反射對稱存在。5.皮膚黏膜評估：全身皮膚干燥，彈性差。骶尾部可見一5-×4-大小的紫紅色皮損，邊界清晰，觸之質(zhì)地較硬，壓之不褪色，皮溫較周圍皮膚低，無明顯滲液、破潰及異味。雙側(cè)肩胛部、足跟部皮膚完整，但皮溫稍高，壓之暫可褪色。6.其他：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。留置導(dǎo)尿管一枚，尿液清亮，尿量約800ml/24h。（三）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；血生化：白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，血糖8.2mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，鈉135mmol/L，鉀3.8mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間12.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶時間35s；C反應(yīng)蛋白（CRP）15mg/L，降鈣素原（PCT）0.1ng/ml。2.影像學(xué)檢查：頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死；胸部CT示：雙肺紋理略增粗，未見明顯實變影；骶尾部超聲檢查示：骶尾部皮下組織增厚，回聲不均勻，可見范圍約5.2-×4.1-×1.8-的低回聲區(qū)，內(nèi)部血流信號不豐富，提示深部組織損傷可能。（四）壓瘡風(fēng)險評估采用Braden壓瘡風(fēng)險評估x對患者進行評估：感知能力2分（對疼痛刺激有反應(yīng)，但不能表達不適），潮濕程度2分（皮膚偶爾潮濕，更換床單每班1次），活動能力1分（臥床不起），移動能力1分（完全不能移動），營養(yǎng)狀況2分（攝入不足，前白蛋白降低），摩擦力和剪切力2分（需要中度幫助移動，可能偶爾滑動），總分為10分，屬于極高危壓瘡風(fēng)險患者。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.皮膚完整性受損：與骶尾部深部組織損傷、患者活動障礙、長期臥床有關(guān)。2.有感染的風(fēng)險：與皮膚屏障功能受損、營養(yǎng)不良、機體抵抗力下降有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與意識模糊、進食困難、糖尿病代謝異常有關(guān)。4.軀體活動障礙：與腦梗死導(dǎo)致右側(cè)肢體肌力下降有關(guān)。5.舒適度改變：與壓瘡疼痛、臥床不適有關(guān)。6.焦慮：與患者意識模糊、家屬對病情擔(dān)憂有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：骶尾部皮損顏色較前改善，質(zhì)地變軟，無進一步發(fā)展為開放性壓瘡；患者未發(fā)生新的壓瘡；血糖控制在7.0-10.0mmol/L；患者營養(yǎng)狀況略有改善，白蛋白升至33g/L以上。2.中期目標(biāo)（入院2-4周）：骶尾部深部組織損傷逐漸修復(fù)，皮損范圍縮小至3-×2-以下，無感染征象；患者右側(cè)肢體肌力提升至3級；營養(yǎng)狀況明顯改善，白蛋白達到35g/L以上，前白蛋白達到200mg/L以上。3.長期目標(biāo)（入院1-2個月）：骶尾部皮膚基本修復(fù)，恢復(fù)正常皮膚彈性；患者能在協(xié)助下翻身、坐起；營養(yǎng)狀況良好，各項營養(yǎng)指標(biāo)達標(biāo)；患者及家屬掌握壓瘡預(yù)防及家庭護理知識。（三）護理措施計劃1.皮膚護理：每2小時協(xié)助患者翻身1次，采用30°側(cè)臥體位，避免骶尾部、肩胛部等骨隆突部位持續(xù)受壓；使用氣墊床，保持氣墊床壓力在20-30mmHg；骶尾部皮損處給予*局部減壓墊保護，避免摩擦和剪切力；每日用溫水清潔皮膚2次，保持皮膚清潔干燥，避免使用刺激性清潔劑；皮膚皺褶處涂抹潤膚劑，保持皮膚滋潤。2.壓瘡創(chuàng)面護理：遵醫(yī)囑給予骶尾部皮損處冷敷（入院48小時內(nèi)），每次15-20分鐘，每日3次，以減輕*局部組織水腫；48小時后改為紅外線照射，每次20-30分鐘，每日2次，促進*局部血液循環(huán)；觀察皮損顏色、質(zhì)地、大小及有無滲液、破潰等變化，每日記錄創(chuàng)面情況。3.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，護理創(chuàng)面前后洗手；保持床單位清潔干燥，及時更換污染的床單、被套；觀察患者體溫、血常規(guī)、CRP等感染指標(biāo)變化；遵醫(yī)囑合理使用抗生素（若出現(xiàn)感染征象）。4.營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)科協(xié)作，為患者制定個性化營養(yǎng)方案；給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等；對于進食困難者，遵醫(yī)囑給予鼻飼喂養(yǎng)，鼻飼液選用高蛋白營養(yǎng)制劑，每次200-250ml，每日6-7次，總熱量約2000kcal/d；定期監(jiān)測血常規(guī)、血生化等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。5.肢體功能鍛煉：根據(jù)患者病情，制定循序漸進的肢體功能鍛煉計劃；急性期（入院1周內(nèi)）給予右側(cè)肢體被動活動，包括關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每個關(guān)節(jié)活動3-5次，每日2次，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮；病情穩(wěn)定后（入院1周后）指導(dǎo)患者進行主動-被動活動，逐漸增加活動強度和時間；協(xié)助患者進行翻身、坐起訓(xùn)練，提高患者活動能力。6.疼痛護理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），若患者無法表達，觀察其面部表情、肢體活動等間接指標(biāo)；遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如對乙酰氨基酚片（0.5gpoprn）；通過調(diào)整體位、播放舒緩音樂等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛。7.心理護理：與患者家屬加強溝通，及時告知患者病情變化和護理x，緩解家屬焦慮情緒；鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持；對于意識模糊患者，多與其交流，呼喚患者姓名，給予良性刺激，促進意識恢復(fù)。8.血糖管理：監(jiān)測患者空腹及餐后2小時血糖，每日4次；遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物劑量，必要時給予胰島素治療；指導(dǎo)患者合理飲食，控制碳水化合物攝入，避免血糖波動過大。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護理干預(yù)患者入院后，立即安置于氣墊床，調(diào)節(jié)氣墊床壓力至25mmHg。協(xié)助患者取左側(cè)30°臥位，骶尾部墊軟枕減壓，避免皮損部位受壓。給予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每小時記錄1次。遵醫(yī)囑完善各項輔助檢查，如血常規(guī)、血生化、頭顱CT等。皮膚護理方面，用溫水輕柔清潔患者全身皮膚，尤其是骶尾部皮損周圍皮膚，用柔軟毛巾輕輕拍干，避免摩擦。皮損處給予冷敷處理，用無菌紗布包裹冰袋，避免冰袋直接接觸皮膚，每次15分鐘，間隔1小時后再次冷敷。與營養(yǎng)科醫(yī)生會診，根據(jù)患者營養(yǎng)評估結(jié)果，制定營養(yǎng)方案，患者目前意識模糊，進食困難，遵醫(yī)囑給予鼻飼管置入，首次鼻飼給予溫開水20ml，觀察患者無不適后，給予高蛋白營養(yǎng)制劑50ml，每2小時1次。監(jiān)測血糖，空腹血糖8.2mmol/L，遵醫(yī)囑繼續(xù)口服二甲雙胍片0.5gtid，并密切監(jiān)測血糖變化。向家屬詳細(xì)介紹患者病情、壓瘡風(fēng)險及護理措施，緩解家屬焦慮情緒，取得家屬配合。（二）入院第2-3天護理干預(yù)入院第2天，患者體溫36.9℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓145/85mmHg。意識較前略有清醒，呼之能簡單應(yīng)答。骶尾部皮損顏色仍為紫紅色，但觸之質(zhì)地較前略軟，范圍無明顯變化，無滲液。繼續(xù)每2小時翻身1次，采用左右30°臥位交替，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。皮損處冷敷改為每日2次，每次20分鐘。鼻飼營養(yǎng)制劑逐漸增加至每次150ml，每日6次，總熱量約1800kcal/d。監(jiān)測空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖10.5mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整二甲雙胍劑量至0.75gtid。給予右側(cè)肢體被動活動，包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)運動，每個關(guān)節(jié)活動5次，每日2次。入院第3天，患者意識進一步清醒，能回答簡單問題。骶尾部皮損顏色較前稍變淡，質(zhì)地變軟，皮溫較周圍皮膚接近。實驗室檢查結(jié)果回報：白蛋白32.5g/L，前白蛋白185mg/L，較入院時略有上升；血糖空腹7.5mmol/L，餐后2小時9.8mmol/L。遵醫(yī)囑停止冷敷，改為紅外線照射骶尾部皮損處，每次25分鐘，每日2次，照射距離約30-，避免燙傷。鼻飼營養(yǎng)制劑增加至每次200ml，每日6次，總熱量約2000kcal/d，并在鼻飼液中加入維生素C片（0.1g）和復(fù)合維生素B片（1片），每日1次。繼續(xù)加強肢體功能鍛煉，被動活動次數(shù)增加至每個關(guān)節(jié)8次，每日2次。觀察患者無明顯疼痛表現(xiàn)，NRS評分0分。（三）入院第4-7天護理干預(yù)入院第4天，患者骶尾部皮損范圍縮小至4.5-×3.5-，顏色呈淡紫紅色，觸之柔軟，無滲液。繼續(xù)紅外線照射，每次30分鐘，每日2次。營養(yǎng)科醫(yī)生查房后，建議在鼻飼液中加入乳清蛋白粉10g，每日2次，以增加蛋白質(zhì)攝入。監(jiān)測白蛋白33.2g/L，前白蛋白190mg/L，血糖空腹7.2mmol/L，餐后2小時9.0mmol/L。協(xié)助患者進行床上坐起訓(xùn)練，由家屬協(xié)助患者抬高床頭至30°，每次保持10分鐘，每日2次。入院第5天，患者骶尾部皮損范圍縮小至4-×3-，顏色進一步變淡，*局部皮膚溫度正常?；颊吣茉趨f(xié)助下保持坐起30°達15分鐘。右側(cè)肢體肌力較前略有改善，肌力達2+級。繼續(xù)加強營養(yǎng)支持，鼻飼液中乳清蛋白粉增加至15g，每日2次。監(jiān)測血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，CRP12mg/L，無感染征象。入院第6-7天，患者骶尾部皮損范圍縮小至3.5-×2.5-，顏色轉(zhuǎn)為淡粉色，質(zhì)地與周圍正常皮膚接近?；颊咭庾R清晰，能準(zhǔn)確回答問題。右側(cè)肢體肌力提升至3級，能自主進行輕微的肢體活動。鼻飼營養(yǎng)制劑每次250ml，每日6次，總熱量約2200kcal/d。白蛋白升至34g/L，前白蛋白200mg/L，血糖控制在空腹6.8-7.5mmol/L，餐后2小時8.5-9.5mmol/L。停止紅外線照射，改為*局部涂抹重組人表皮生長因子凝膠，每日2次，促進皮膚修復(fù)。協(xié)助患者坐起角度提升至45°，每次保持20分鐘，每日3次，并指導(dǎo)患者進行主動-被動肢體活動。（四）入院第2-4周護理干預(yù)入院第2周，患者骶尾部皮損范圍縮小至3-×2-，顏色呈正常膚色，*局部皮膚彈性恢復(fù)良好。右側(cè)肢體肌力提升至3+級，能在協(xié)助下翻身、坐起至90°，并能在床上平移身體。營養(yǎng)指標(biāo)進一步改善，白蛋白35g/L，前白蛋白220mg/L。血糖控制穩(wěn)定，空腹6.5-7.0mmol/L，餐后2小時8.0-9.0mmol/L。遵醫(yī)囑停用鼻飼管，改為經(jīng)口進食，給予軟食，如粥、爛面條、蛋羹等，指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐。繼續(xù)*局部涂抹重組人表皮生長因子凝膠，每日1次。加強肢體功能鍛煉，指導(dǎo)患者進行站立訓(xùn)練，由家屬和護士共同協(xié)助，使用助行器，每次站立5-10分鐘，每日2次。入院第3周，患者骶尾部皮膚完全修復(fù)，無紅腫、硬結(jié)，恢復(fù)正常皮膚狀態(tài)。右側(cè)肢體肌力達4級，能自主站立10-15分鐘，能借助助行器緩慢行走。營養(yǎng)狀況良好，白蛋白36g/L，前白蛋白230mg/L。血常規(guī)、CRP等感染指標(biāo)均正常?；颊呒凹覍賹函徸o理知識有了一定了解，能配合進行肢體功能鍛煉和皮膚護理。遵醫(yī)囑減少重組人表皮生長因子凝膠使用頻率，改為隔日1次。指導(dǎo)患者進行日常生活活動能力訓(xùn)練，如穿衣、進食、洗漱等，提高患者生活自理能力。入院第4周，患者骶尾部皮膚持續(xù)保持完整，無壓瘡復(fù)發(fā)跡象。右側(cè)肢體肌力達4+級，能獨立借助助行器行走30米以上，日常生活活動能力評分（ADL）65分，屬于中度依賴。營養(yǎng)指標(biāo)穩(wěn)定，白蛋白36.5g/L，前白蛋白240mg/L。血糖控制良好，空腹6.2-6.8mmol/L，餐后2小時7.8-8.5mmol/L。停止*局部用藥，改為常規(guī)皮膚護理。對患者及家屬進行壓瘡預(yù)防和家庭護理知識強化培訓(xùn)，包括翻身技巧、體位擺放、皮膚觀察、營養(yǎng)飲食等內(nèi)容，并進行現(xiàn)場演示和指導(dǎo)，確保家屬掌握相關(guān)技能。（五）并發(fā)癥預(yù)防與處理在整個護理過程中，密切觀察患者有無并發(fā)癥發(fā)生?；颊呷朐撼跗谝蜷L期臥床，存在肺部感染風(fēng)險，每日協(xié)助患者進行有效咳嗽、咳痰，每2小時翻身時給予拍背，促進痰液排出，胸部CT復(fù)查未見肺部感染征象。留置導(dǎo)尿管期間，每日進行尿道口護理2次，用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口及周圍皮膚，每周更換導(dǎo)尿管1次，患者未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，尿液清亮，尿常規(guī)檢查正常?；颊哐强刂品€(wěn)定，未發(fā)生低血糖或高血糖危象。右側(cè)肢體未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥，肢體功能逐漸恢復(fù)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.早期識別與干預(yù)：患者入院時及時發(fā)現(xiàn)骶尾部深部組織損傷，在損傷早期（48小時內(nèi)）給予冷敷處理，有效減輕了*局部組織水腫和損傷x；48小時后改為紅外線照射，促進*局部血液循環(huán)，為組織修復(fù)創(chuàng)造了良好條件。同時，采用Bradenx進行壓瘡風(fēng)險評估，明確患者為極高危風(fēng)險，及時采取了有效的減壓措施，如氣墊床、翻身、*局部減壓墊等，避免了壓瘡進一步發(fā)展為開放性創(chuàng)面。2.多學(xué)科協(xié)作護理：與營養(yǎng)科醫(yī)生密切協(xié)作，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況制定個性化營養(yǎng)方案，通過鼻飼喂養(yǎng)和口服營養(yǎng)補充，及時糾正了患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，為壓瘡愈合提供了充足的營養(yǎng)支持。同時，與康復(fù)科醫(yī)生溝通，制定了循序漸進的肢體功能鍛煉計劃，促進了患者肢體功能的恢復(fù)，減少了臥床并發(fā)癥的發(fā)生。3.個性化護理方案：根據(jù)患者的病情變化和個體差異，及時調(diào)整護理措施。如在壓瘡護理過程中，根據(jù)皮損恢復(fù)情況，先后采用冷敷、紅外線照射、*局部用藥等不同護理方法；在營養(yǎng)支持方面，根據(jù)營養(yǎng)指標(biāo)變化調(diào)整鼻飼液量、種類和營養(yǎng)制劑的補充劑量；在肢體功能鍛煉方面，根據(jù)肌力恢復(fù)情況逐漸增加鍛煉強度和時間，體現(xiàn)了個性化護理的理念。（二）護理不足1.早期營養(yǎng)評估不夠全面：患者入院時雖進行了基本的營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測，但對患者的飲食攝入情況、消化吸收功能等評估不夠詳細(xì)，導(dǎo)致初期營養(yǎng)方案制定不夠精準(zhǔn)，鼻飼液量和營養(yǎng)制劑補充劑量調(diào)整稍顯滯后。2.患者疼痛評估不夠及時：由于患者初期意識模糊，無法準(zhǔn)確表達疼痛感受，護理人員主要通過觀察間接指標(biāo)評估疼痛，但對疼痛的動態(tài)變化監(jiān)測不夠密切，未能及時發(fā)現(xiàn)患者可能存在的輕微疼痛，疼痛護理措施的實施略顯被動。3.家屬護理知識培訓(xùn)不夠系統(tǒng)：在護理過程中，雖對家屬進行了壓瘡護理知識的指導(dǎo)，但培訓(xùn)內(nèi)容不夠系統(tǒng)和全面，缺乏對家屬護理技能的定期考核和反饋，導(dǎo)致家屬在