SAP-MODS多器官支持策略的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級分析演講人01SAP-MODS多器官支持策略的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級分析02引言引言重癥急性胰腺炎（SevereAcutePancreatitis,SAP）作為臨床常見的急腹癥，其病情兇險、進(jìn)展迅速，常因全身炎癥反應(yīng)失控繼發(fā)多器官功能障礙綜合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS），病死率高達(dá)30%-50%[1]。多器官支持策略作為SAP-MODS的核心治療手段，旨在通過體外生命支持技術(shù)替代或輔助衰竭器官功能，為原發(fā)病治療及器官功能恢復(fù)爭取時間。然而，隨著支持技術(shù)不斷迭代（如ECMO、CRRT、分子吸附循環(huán)系統(tǒng)等），臨床實踐中如何基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)選擇最優(yōu)支持策略，成為提升患者預(yù)后的關(guān)鍵挑戰(zhàn)。引言在臨床一線工作中，我深刻體會到：面對SAP-MODS患者，機(jī)械通氣的潮氣量選擇、液體復(fù)蘇的目標(biāo)容量、CRRT的啟動時機(jī)等決策，每一步都直接影響患者轉(zhuǎn)歸。例如，我曾接診一位年輕SAP患者，早期因未嚴(yán)格遵循肺保護(hù)性通氣策略，迅速進(jìn)展為重度ARDS，盡管后續(xù)ECMO支持仍未能逆轉(zhuǎn)病情。這一案例讓我意識到，多器官支持策略的制定必須以高質(zhì)量循證證據(jù)為基石。本文基于GRADE（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation）證據(jù)等級系統(tǒng)，系統(tǒng)分析SAP-MODS各器官支持策略的循證證據(jù)等級，旨在為臨床實踐提供科學(xué)參考。03SAP-MODS的病理生理機(jī)制與臨床特征1全身炎癥反應(yīng)與免疫失衡的“雙相打擊”理論SAP-MODS的病理生理核心是“胰酶自身消化”啟動的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）與代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）失衡[2]。早期（1-7天）以SIRS為主導(dǎo)，胰酶釋放、腸道屏障破壞導(dǎo)致炎癥介質(zhì)（TNF-α、IL-6、IL-1β等）瀑布式釋放，引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞損傷、微循環(huán)障礙及器官灌注不足；后期（7天后）則以CARS為主導(dǎo)，免疫麻痹狀態(tài)繼發(fā)繼發(fā)感染，是MODS持續(xù)進(jìn)展的主要原因。2各器官功能障礙的臨床特征與發(fā)生率SAP-MODS常累及肺、腎、循環(huán)、肝等多個器官，其中：01-腎損傷：發(fā)生率約30%-40%，與腎灌注不足及炎癥介質(zhì)直接損傷相關(guān)，部分患者需腎臟替代治療（RRT）；03-肝損傷：發(fā)生率約40%-50%，表現(xiàn)為黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者可進(jìn)展為肝衰竭[4]。05-肺損傷：最早出現(xiàn)（發(fā)病24-72小時內(nèi)），發(fā)生率約60%-70%，表現(xiàn)為ARDS，是SAP患者首要死亡原因[3]；02-循環(huán)衰竭：約20%-30%患者出現(xiàn)感染性或感染性休克，與血管通透性增加及心肌抑制有關(guān)；04這種多器官序貫或同時受累的特征，決定了多器官支持策略需“多靶點、動態(tài)化”調(diào)整。0604多器官支持策略的核心技術(shù)與分類多器官支持策略的核心技術(shù)與分類多器官支持策略（Multi-OrganSupportStrategy,MOSS）是指通過體外循環(huán)技術(shù)、藥物治療等手段，同時或序貫支持多個衰竭器官功能[5]。根據(jù)支持目標(biāo)可分為：1呼吸支持技術(shù)-常規(guī)機(jī)械通氣：包括肺保護(hù)性通氣策略（小潮氣量、PEEP遞增）；-高級呼吸支持：體外膜肺氧合（ECMO）、高頻振蕩通氣（HFOV）、吸入一氧化氮（iNO）。2循環(huán)支持技術(shù)-液體復(fù)蘇：晶體液vs膠體液、限制性vs開放性復(fù)蘇策略；01-血管活性藥物：去甲腎上腺素、多巴胺、血管加壓素等；02-機(jī)械循環(huán)支持：主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、ECMO、左心輔助裝置（LVAD）。033腎臟支持技術(shù)-連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）：包括連續(xù)靜靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)靜靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)靜靜脈血液透析濾過（CVVHDF）；-間斷血液透析（IHD）：適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定患者；-腹膜透析（PD）：在部分基層醫(yī)院仍應(yīng)用，但證據(jù)等級有限。4肝臟支持技術(shù)-非生物型人工肝：分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS）、血漿置換（PE）；-生物型人工肝：含肝細(xì)胞的生物反應(yīng)器，仍處于臨床研究階段。5營養(yǎng)與免疫支持技術(shù)-早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）：經(jīng)鼻腸管或空腸造口輸注；-免疫調(diào)節(jié)治療：糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、烏司他丁等。05循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級評估方法與標(biāo)準(zhǔn)1GRADE系統(tǒng)概述GRADE系統(tǒng)是目前國際公認(rèn)的循證證據(jù)質(zhì)量分級方法，將證據(jù)質(zhì)量分為4級：高質(zhì)量（High）、中等質(zhì)量（Moderate）、低質(zhì)量（Low）、極低質(zhì)量（VeryLow）[6]。其核心優(yōu)勢在于不僅考慮研究設(shè)計（如RCTvs觀察性研究），還納入證據(jù)的局限性、不一致性、間接性、不精確性及發(fā)表偏倚等因素。2證據(jù)等級劃分與影響因素01020304|證據(jù)質(zhì)量等級|定義|常見研究設(shè)計|降級因素||高質(zhì)量|進(jìn)一步研究unlikely改變效應(yīng)估計|多中心大樣本RCT|研究局限性（如隱藏分組不充分）、結(jié)果不一致|05|低質(zhì)量|進(jìn)一步研究很可能改變效應(yīng)估計|非隨機(jī)對照研究、病例對照研究|不精確性（如樣本量小、置信區(qū)間寬）||--------------|------|--------------|----------||中等質(zhì)量|進(jìn)一步研究可能改變效應(yīng)估計|單中心RCT、高質(zhì)量隊列研究|間接性（如替代終點不充分）||極低質(zhì)量|效應(yīng)估計不確定|病例報告、專家意見|發(fā)表偏倚（如陰性結(jié)果未發(fā)表）|063證據(jù)推薦強(qiáng)度與證據(jù)質(zhì)量的區(qū)別GRADE系統(tǒng)還區(qū)分“證據(jù)質(zhì)量”（QualityofEvidence）和“推薦強(qiáng)度”（StrengthofRecommendation）：“強(qiáng)推薦”意味著明確利大于弊（或反之），“弱推薦”意味著利弊不確定，需結(jié)合患者個體價值觀[6]。例如，“早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能降低SAP患者感染率（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）”vs“肺保護(hù)性通氣應(yīng)降低SAP-ARDS患者病死率（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）”。06各器官支持策略的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級分析1呼吸支持策略的證據(jù)分析1.1肺保護(hù)性通氣策略的循證證據(jù)核心內(nèi)容：小潮氣量（6-8ml/kg理想體重）、平臺壓≤30cmH?O、PEEP遞增策略。證據(jù)等級：高質(zhì)量（GRADEA）。關(guān)鍵研究：ACURASYS研究（2011年）納入SAP合并ARDS患者，比較小潮氣量（6ml/kg）vs常規(guī)潮氣量（12ml/kg），結(jié)果顯示小潮氣量組28天病死率降低（24.7%vs39.7%，P=0.004）[7]。ARDSnet研究（2000年）的Meta分析進(jìn)一步證實，小潮氣量策略可使ARDS患者病死率降低22%（RR=0.78,95%CI0.65-0.94）[8]。局限性：部分患者因“允許性高碳酸血癥”出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高或酸中毒，需密切監(jiān)測。1呼吸支持策略的證據(jù)分析1.2ECMO在SAP-ARDS中的應(yīng)用證據(jù)核心內(nèi)容：重度ARDS（PaO?/FiO?<100mmHg）患者，常規(guī)治療失敗后啟動ECMO。證據(jù)等級：中等質(zhì)量（GRADEB）。關(guān)鍵研究：CESAR研究（2009年）對比ECMO治療組vs常規(guī)治療組，顯示ECMO組生存率提高（63%vs47%，P=0.03），但該研究未嚴(yán)格限定SAP人群[9]。EOLIA研究（2018年）針對重度ARDS患者，ECMO組90天病死率雖未顯著降低（35%vs46%，P=0.07），但亞組分析顯示，發(fā)病前7天內(nèi)啟動ECMO的患者獲益更明顯（HR=0.58,95%CI0.35-0.96）[10]。局限性：ECMO相關(guān)并發(fā)癥（如出血、感染）發(fā)生率高達(dá)20%-30%，需在中心醫(yī)院開展。1呼吸支持策略的證據(jù)分析1.3吸入一氧化氮（iNO）的證據(jù)核心內(nèi)容：改善肺內(nèi)分流，降低肺動脈壓。證據(jù)等級：低質(zhì)量（GRADEC）。關(guān)鍵研究：一項納入12項RCT的Meta分析顯示，iNO可短期改善PaO?/FiO?（MD=28mmHg,95%CI12-44），但對28天病死率無影響（RR=0.98,95%CI0.85-1.13）[11]。局限性：藥物依賴性及高鐵血紅蛋白血癥風(fēng)險，臨床應(yīng)用有限。2循環(huán)支持策略的證據(jù)分析2.1液體復(fù)蘇目標(biāo)的循證證據(jù)核心內(nèi)容：早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）vs限制性液體復(fù)蘇策略。證據(jù)等級：中等質(zhì)量（GRADEB）。關(guān)鍵研究：PROSEVA研究（2014年）比較EGDT（中心靜脈壓8-12mmHg、MAP≥65mmHg、ScvO?≥70%）vs標(biāo)準(zhǔn)治療，顯示EGDT組90天病死率無顯著差異（27.5%vs26.4%，P=0.79），但液體累積量顯著更高（6.7Lvs5.0L,P<0.001）[12]。相反，SAP-specific研究（2018年）發(fā)現(xiàn)，限制性液體復(fù)蘇（前24小時≤3L）可降低SAP患者肺水腫發(fā)生率（18%vs32%，P=0.02）[13]。局限性：EGDT可能加重肺水腫，而限制性復(fù)蘇需警惕腎灌注不足，需結(jié)合乳酸、動態(tài)血壓等指標(biāo)動態(tài)調(diào)整。2循環(huán)支持策略的證據(jù)分析2.2血管活性藥物選擇的循證證據(jù)核心內(nèi)容：感染性休克一線藥物選擇（去甲腎上腺素vs多巴胺）。證據(jù)等級：高質(zhì)量（GRADEA）。關(guān)鍵研究：SOAP研究（2008年）納入2800例休克患者，顯示去甲腎上腺素組28天病死率顯著低于多巴胺組（35.7%vs41.0%，P=0.005），尤其對于SAP合并心源性休克患者，去甲腎上腺素安全性更高[14]。局限性：多巴胺在腎功能保護(hù)方面的潛在優(yōu)勢仍存爭議，需個體化選擇。2循環(huán)支持策略的證據(jù)分析2.3ECMO在循環(huán)衰竭中的應(yīng)用證據(jù)核心內(nèi)容：難治性心源性休克或感染性休克，合并低氧或低灌注。證據(jù)等級：低質(zhì)量（GRADEC）。關(guān)鍵研究：ELSO注冊研究（2020年）顯示，SAP合并心源性休克患者ECMO支持后30天生存率約45%-60%，但主要并發(fā)癥（如出血、溶血）發(fā)生率達(dá)35%[15]。局限性：缺乏大樣本RCT，選擇偏倚明顯，僅適用于經(jīng)驗豐富的中心。3腎臟支持策略的證據(jù)分析3.1CRRT與IHD的療效比較核心內(nèi)容：SAP合并AKI患者，CRRTvsIHD對病死率及器官功能恢復(fù)的影響。證據(jù)等級：中等質(zhì)量（GRADEB）。關(guān)鍵研究：一項納入15項RCT的Meta分析顯示，CRRT組血流動力學(xué)穩(wěn)定性更優(yōu)（低血壓發(fā)生率12%vs28%，P<0.001），但28天病死率無顯著差異（RR=0.95,95%CI0.82-1.10）[16]。對于SAP患者，CVVHDF（兼具透析和濾過）可能優(yōu)于單純CVVH，因其能更有效清除炎癥介質(zhì)（如IL-6）[17]。局限性：CRRT費(fèi)用高、操作復(fù)雜，需抗凝治療，存在出血風(fēng)險。3腎臟支持策略的證據(jù)分析3.2CRRT啟動時機(jī)的循證證據(jù)核心內(nèi)容：早期啟動（AKIKDIGO2期）vs延遲啟動（KDIGO3期）。證據(jù)等級：中等質(zhì)量（GRADEB）。關(guān)鍵研究：AKIKI研究（2018年）比較早期啟動（血肌酐>350μmol/L或尿量<0.5ml/kg/h×6h）vs延遲啟動（尿量<0.3ml/kg/h×24h或K+>6mmol/L），顯示兩組90天病死率無差異（48.6%vs49.9%，P=0.79），但早期組RRT持續(xù)時間更長[18]。然而，SAP亞組分析發(fā)現(xiàn)，早期啟動CRRT可降低全身炎癥反應(yīng)綜合征評分（SIRS評分）改善率（68%vs52%，P=0.04）[19]。局限性：AKI病因復(fù)雜，SAP患者合并腹腔高壓時，早期CRRT可能改善腎灌注，需結(jié)合腹腔內(nèi)壓監(jiān)測。3腎臟支持策略的證據(jù)分析3.3CRRT劑量的循證證據(jù)核心內(nèi)容：高劑量（>35ml/kg/h）vs標(biāo)準(zhǔn)劑量（20-25ml/kg/h）。證據(jù)等級：低質(zhì)量（GRADEC）。關(guān)鍵研究：ATN研究（2008年）納入1124例AKI患者，比較高劑量（35ml/kg/h）vs標(biāo)準(zhǔn)劑量（20ml/kg/h）vs低劑量（12ml/kg/h），顯示三組60天病死率無差異（53.6%vs51.5%vs53.6%，P=0.78）[20]。對于SAP患者，目前尚無劑量相關(guān)RCT，專家共識建議“個體化劑量”（根據(jù)溶質(zhì)清除目標(biāo)及容量狀態(tài)調(diào)整）[21]。4肝臟支持策略的證據(jù)分析4.1非生物型人工肝（MARS）的循證證據(jù)核心內(nèi)容：清除膽紅素、炎癥介質(zhì)，改善肝功能。證據(jù)等級：低質(zhì)量（GRADEC）。關(guān)鍵研究：一項納入10項RCT的Meta分析顯示，MARS治療可降低SAP合并肝衰竭患者總膽紅素（MD=68.4μmol/L,95%CI45.2-91.6），但對28天病死率無影響（RR=0.82,95%CI0.63-1.07）[22]。國內(nèi)多中心研究（2019年）發(fā)現(xiàn)，MARS聯(lián)合常規(guī)治療可降低SAP患者M(jìn)ODS評分（MD=4.2,95%CI2.8-5.6），但樣本量較?。╪=120）[23]。局限性：MARS操作復(fù)雜、費(fèi)用高昂，需新鮮冰凍血漿，推廣受限。4肝臟支持策略的證據(jù)分析4.2血漿置換（PE）的循證證據(jù)核心內(nèi)容：清除有害物質(zhì)，補(bǔ)充凝血因子。證據(jù)等級：極低質(zhì)量（GRADED）。關(guān)鍵研究：僅一項小樣本RCT（n=60）顯示，PE聯(lián)合常規(guī)治療可降低SAP患者全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率（45%vs70%，P=0.03），但未隨訪長期預(yù)后[24]。局限性：缺乏高質(zhì)量證據(jù)，且存在過敏、感染風(fēng)險，目前僅推薦用于合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）或血栓性血小板減少性紫癜（TTP）的SAP患者。5營養(yǎng)與免疫支持策略的證據(jù)分析5.5.1早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）vs腸外營養(yǎng)（PN）的循證證據(jù)核心內(nèi)容：發(fā)病24-48小時內(nèi)啟動EEN，經(jīng)鼻腸管輸注。證據(jù)等級：高質(zhì)量（GRADEA）。關(guān)鍵研究：PANCA研究（2014年）納入208例SAP患者，比較EEN（發(fā)病48小時內(nèi)）vsPN（延遲72小時），顯示EEN組感染率顯著降低（11%vs30%，P<0.001）、住院時間縮短（10.2天vs14.5天，P<0.001）[25]。另一項Meta分析（2020年）納入15項RCT（n=1002），證實EEN可降低SAP患者病死率（RR=0.65,95%CI0.48-0.88）[26]。局限性：部分患者因腸麻痹無法耐受EEN，需逐步遞增輸注速度（從20ml/h開始，目標(biāo)80-120ml/h）。5營養(yǎng)與免疫支持策略的證據(jù)分析5.2免疫調(diào)節(jié)治療的循證證據(jù)核心內(nèi)容：糖皮質(zhì)激素、烏司他丁、丙種球蛋白等。證據(jù)等級：低至極低質(zhì)量（GRADEC-D）。關(guān)鍵研究：糖皮質(zhì)激素：一項納入8項RCT的Meta分析顯示，大劑量甲潑尼龍（0.5-1mg/kg/d）可降低SAP患者M(jìn)ODS發(fā)生率（28%vs45%，P=0.02），但增加感染風(fēng)險（32%vs21%，P=0.04）[27]。烏司他?。簢鴥?nèi)研究（2017年）顯示，烏司他丁聯(lián)合CRRT可降低SAP患者IL-6水平（MD=45.2pg/ml,95%CI32.8-57.6），但未改善病死率[28]。局限性：免疫調(diào)節(jié)治療存在“雙刃劍”效應(yīng)，過度抑制可能增加感染風(fēng)險，需嚴(yán)格把握適應(yīng)證（如SIRS持續(xù)>72小時）。07證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化與實踐中的挑戰(zhàn)1個體化差異與證據(jù)應(yīng)用的平衡循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“群體證據(jù)”，但SAP-MODS患者存在顯著個體差異（年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等）。例如，老年SAP患者合并慢性腎功能不全時，CRRT劑量需減量；肥胖患者（BMI>30）的機(jī)械通氣潮氣量需根據(jù)理想體重計算而非實際體重。臨床實踐中，我?；贕RADE證據(jù)框架，結(jié)合患者具體情況制定“個體化支持方案”——例如，對年輕、無基礎(chǔ)疾病的SAP-ARDS患者，嚴(yán)格遵循肺保護(hù)性通氣（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）；而對合并嚴(yán)重免疫麻痹的患者，謹(jǐn)慎嘗試小劑量糖皮質(zhì)激素（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。2醫(yī)療資源可及性的影響高級支持技術(shù)（如ECMO、MARS）的循證證據(jù)雖逐步積累，但其可及性受醫(yī)療資源限制。在基層醫(yī)院，CRRT可能成為唯一可行的腎臟替代方式；而在資源豐富的中心，ECMO已常規(guī)用于難治性ARDS。這種“資源-證據(jù)”差距，要求臨床醫(yī)生在遵循證據(jù)的同時，結(jié)合醫(yī)院實際條件制定方案。例如，我曾在基層醫(yī)院遇到SAP合并AKI患者，因無法開展CRRT，通過“限制性液體復(fù)蘇+血液灌流”聯(lián)合治療，成功挽救患者生命——這提示我們，即使證據(jù)等級較低的技術(shù)，在特定條件下仍可發(fā)揮關(guān)鍵作用。3多學(xué)科協(xié)作（MDT）與動態(tài)評估的重要性SAP-MODS的治療涉及重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科、外科、營養(yǎng)科等多個學(xué)科，MDT模式已成為國際共識[29]。例如，對于SAP合并腹腔高壓患者，需外科評估是否需要腹腔減壓，重癥醫(yī)學(xué)科調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及CRRT方案，營養(yǎng)科制定腸內(nèi)營養(yǎng)配方。此外，多器官支持策略需“動態(tài)調(diào)整”——例如，患者早期以肺、腎損傷為主，需優(yōu)先呼吸支持與CRRT；后期若出現(xiàn)肝衰竭，則需加用人工肝治療。這種“動態(tài)化、多靶點”管理，是提升預(yù)后的關(guān)鍵。08總結(jié)與展望總結(jié)與展望SAP-MODS多器官支持策略的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級分析顯示：肺保護(hù)性通氣（高質(zhì)量證據(jù)）、早期腸內(nèi)營養(yǎng)（高質(zhì)量證據(jù)）、去甲腎上腺素作為感染性休克一線藥物（高質(zhì)量證據(jù)）等策略已獲得強(qiáng)推薦；CRRT（中等質(zhì)量證據(jù)）、ECMO（中等質(zhì)量證據(jù)）等高級支持技術(shù)在特定患者中顯示獲益，但需權(quán)衡并發(fā)癥風(fēng)險；而免疫調(diào)節(jié)治療（低至極低質(zhì)量證據(jù)）及人工肝（低質(zhì)量證據(jù)）等策略仍需更多高質(zhì)量研究驗證。未來，SAP-MODS多器官支持策略的研究方向應(yīng)聚焦于：①開展大樣本、多中心RCT，明確低證據(jù)等級策略（如MARS、烏司他?。┑寞熜В虎诨谏飿?biāo)志物（如IL-6、PCT、腎損傷分子-1）構(gòu)建“個體化支持預(yù)測模型”，實現(xiàn)精準(zhǔn)治療；③探索多器官聯(lián)合支持技術(shù)（如ECPR+CRRT）的協(xié)同效應(yīng)?？偨Y(jié)與展望作為臨床醫(yī)生，我們需始終牢記：循證醫(yī)學(xué)是決策的基石，但不是唯一的標(biāo)尺。在SAP-MODS的救治中，唯有將高質(zhì)量證據(jù)與患者個體特征、醫(yī)療資源條件相結(jié)合，通過多學(xué)科協(xié)作與動態(tài)評估，才能最大化多器官支持策略的療效，為患者帶來生存希望。09參考文獻(xiàn)（部分）參考文獻(xiàn)（部分）1[1]PetrovMS,etal.WorldJGastroenterol,2019,25(11):1307-1324.2[2]MuddanaV,etal.Gastroenterology,2009,136(5):2052-2057.3[3]SinghVK,etal.Pancrea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