2025年醫(yī)院衛(wèi)生院手術(shù)安全核查制度一、總則1.目的為切實保障手術(shù)患者安全，減少手術(shù)差錯和醫(yī)療事故的發(fā)生，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，結(jié)合我院實際情況，特制定本手術(shù)安全核查制度。本制度旨在通過嚴格、規(guī)范的核查流程，確保手術(shù)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等關(guān)鍵信息的準確性，保障手術(shù)安全、順利進行。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院及下轄各衛(wèi)生院開展的各類手術(shù)，包括急診手術(shù)、擇期手術(shù)等。參與手術(shù)的所有人員，包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士等，均需嚴格遵守本制度。3.核查原則手術(shù)安全核查應(yīng)遵循“三步核查、多方參與、準確無誤”的原則?！叭胶瞬椤奔丛诼樽韺嵤┣啊⑹中g(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三個關(guān)鍵節(jié)點進行核查；“多方參與”指手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方共同參與核查過程；“準確無誤”要求核查內(nèi)容準確、全面，確保每一個環(huán)節(jié)都符合醫(yī)療安全標準。二、核查人員職責1.手術(shù)醫(yī)師職責手術(shù)醫(yī)師是手術(shù)安全核查的主要責任人之一。在麻醉實施前，負責向患者或其家屬再次確認患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等信息，并在核查表上簽字確認。手術(shù)開始前，再次核對手術(shù)相關(guān)信息，確保手術(shù)部位標記清晰、準確。在患者離開手術(shù)室前，確認手術(shù)器械、敷料等物品數(shù)量無誤，患者身體狀況穩(wěn)定，向病房護士交接患者病情及注意事項。2.麻醉醫(yī)師職責麻醉醫(yī)師在手術(shù)安全核查中承擔重要職責。在麻醉實施前，評估患者的麻醉風險，核對患者的基本信息、過敏史、禁食禁水情況等，確保麻醉安全。手術(shù)開始前，再次確認麻醉方式、麻醉用藥等信息，密切觀察患者生命體征。患者離開手術(shù)室前，向病房護士交代患者的麻醉恢復(fù)情況及注意事項。3.手術(shù)室護士職責手術(shù)室護士負責手術(shù)安全核查的具體操作和記錄工作。在麻醉實施前，準備好手術(shù)所需的器械、物品，核對患者的病歷、影像資料等，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師進行核查。手術(shù)開始前，再次清點手術(shù)器械、敷料等物品數(shù)量，確保無誤后記錄在核查表上?；颊唠x開手術(shù)室前，與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同核對手術(shù)器械、敷料數(shù)量，確認患者皮膚完整性，護送患者至病房，并與病房護士做好交接工作。三、核查內(nèi)容1.麻醉實施前核查內(nèi)容-患者身份：核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號等基本信息，通過詢問患者、查看病歷等方式確保信息準確無誤。-手術(shù)部位：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士共同確認手術(shù)部位，并查看手術(shù)部位是否有清晰、準確的標記。-手術(shù)方式：明確手術(shù)名稱、手術(shù)方式，與手術(shù)通知單、病歷等資料進行核對。-患者過敏史：詢問患者或其家屬患者的藥物過敏史、食物過敏史等，查看病歷中相關(guān)記錄。-禁食禁水情況：確認患者禁食禁水時間是否符合麻醉要求，避免麻醉過程中發(fā)生嘔吐、誤吸等情況。-麻醉設(shè)備和藥品：檢查麻醉設(shè)備是否正常運行，麻醉藥品的名稱、劑量、有效期等是否符合要求。2.手術(shù)開始前核查內(nèi)容-再次核對患者身份、手術(shù)部位和手術(shù)方式：確保信息準確，防止手術(shù)差錯。-手術(shù)器械和物品：手術(shù)室護士與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同清點手術(shù)器械、敷料等物品數(shù)量，記錄在核查表上。檢查手術(shù)器械是否完好、齊全，確保手術(shù)順利進行。-麻醉狀態(tài)：麻醉醫(yī)師評估患者的麻醉狀態(tài)，確認麻醉效果是否達到手術(shù)要求。-患者生命體征：監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，確?；颊呱眢w狀況穩(wěn)定。3.患者離開手術(shù)室前核查內(nèi)容-手術(shù)器械和物品清點：再次核對手術(shù)器械、敷料等物品數(shù)量，確保與術(shù)前清點數(shù)量一致，防止異物遺留體內(nèi)。-手術(shù)標本：確認手術(shù)標本的數(shù)量、標識是否準確，確保標本妥善保存，及時送檢。-患者皮膚完整性：檢查患者手術(shù)部位及身體其他部位的皮膚是否有損傷、壓瘡等情況。-患者生命體征和意識狀態(tài)：評估患者的生命體征是否平穩(wěn)，意識狀態(tài)是否清醒，能否安全轉(zhuǎn)運至病房。四、核查流程1.麻醉實施前核查流程-手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士在患者進入手術(shù)室后，共同進行核查。-手術(shù)室護士首先核對患者的病歷、腕帶等信息，確認患者身份。-手術(shù)醫(yī)師向患者或其家屬詢問患者基本情況，再次確認手術(shù)部位和手術(shù)方式，并查看手術(shù)部位標記。-麻醉醫(yī)師詢問患者過敏史、禁食禁水情況，評估麻醉風險，檢查麻醉設(shè)備和藥品。-三方核對無誤后，在《手術(shù)安全核查表》上簽字確認。2.手術(shù)開始前核查流程-手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士在手術(shù)開始前5-10分鐘進行核查。-手術(shù)室護士再次清點手術(shù)器械、敷料等物品數(shù)量，記錄在核查表上。-手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士共同核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉狀態(tài)等信息。-確認無誤后，三方在核查表上再次簽字確認。3.患者離開手術(shù)室前核查流程-手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士共同進行核查。-手術(shù)室護士再次清點手術(shù)器械、敷料等物品數(shù)量，與術(shù)前清點記錄進行核對。-確認手術(shù)標本的數(shù)量、標識準確，檢查患者皮膚完整性。-麻醉醫(yī)師評估患者生命體征和意識狀態(tài)，確認患者可以安全轉(zhuǎn)運。-三方核對無誤后，在核查表上簽字確認。手術(shù)室護士護送患者至病房，并與病房護士做好交接工作，交接內(nèi)容包括患者病情、手術(shù)情況、麻醉恢復(fù)情況、手術(shù)器械和敷料清點情況等。五、核查記錄與保存1.核查記錄要求手術(shù)安全核查記錄應(yīng)真實、準確、完整、及時。核查人員應(yīng)在《手術(shù)安全核查表》上清晰填寫核查時間、核查內(nèi)容、核查結(jié)果等信息，并簽字確認。記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語，不得隨意涂改。2.核查表保存《手術(shù)安全核查表》應(yīng)納入患者病歷檔案，妥善保存。保存期限按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。醫(yī)院及各衛(wèi)生院應(yīng)建立專門的檔案管理系統(tǒng)，確保核查表的安全存儲和可查詢性。六、培訓與教育1.培訓內(nèi)容醫(yī)院及各衛(wèi)生院應(yīng)定期組織手術(shù)安全核查制度的培訓，培訓內(nèi)容包括制度的具體要求、核查流程、核查內(nèi)容、記錄方法等。同時，還應(yīng)開展相關(guān)的案例分析和模擬演練，提高醫(yī)護人員的安全意識和核查技能。2.培訓對象所有參與手術(shù)的人員，包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士、病房護士等，均需接受手術(shù)安全核查制度的培訓。新入職人員應(yīng)在入職后1個月內(nèi)完成培訓，并通過考核后方可參與手術(shù)相關(guān)工作。3.培訓頻率手術(shù)安全核查制度的培訓應(yīng)至少每年組織一次。對于新修訂的制度或出現(xiàn)的新問題，應(yīng)及時組織專項培訓。七、監(jiān)督與管理1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)院及各衛(wèi)生院應(yīng)建立手術(shù)安全核查制度的內(nèi)部監(jiān)督機制，定期對手術(shù)安全核查工作進行檢查和評估。醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門應(yīng)定期抽查《手術(shù)安全核查表》，檢查核查內(nèi)容是否完整、準確，核查流程是否規(guī)范。對于發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時反饋給相關(guān)科室和人員，并督促整改。2.外部監(jiān)督積極配合衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查，接受社會各界的監(jiān)督。對于外部監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)高度重視，認真整改，并及時向相關(guān)部門報告整改情況。3.獎懲措施對于嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度、有效避免手術(shù)差錯和醫(yī)療事故發(fā)生的科室和個人，應(yīng)給予表彰和獎勵。對于違反手術(shù)安全核查制度的行為，應(yīng)視情節(jié)輕重給予批評教育、經(jīng)濟處罰、暫停執(zhí)業(yè)等處分。造成嚴重后果的，依法追究相關(guān)人員的法律責任。八、持續(xù)改進1.問題收集與分析定期收集手術(shù)安全核查工作中存在的問題和隱患，包括核查流程不合理、核查內(nèi)容不全面、人員執(zhí)行不到位等。通過召開專題會議、開展問卷調(diào)查等方式，廣泛征求醫(yī)護人員的意見和建議，對收集到的問題進行深入分析，找出問題的根源。2.改進措施制定與實施根據(jù)問題分析結(jié)果，制定針對性的改進措施。對于流程不合理的問題，及時優(yōu)化核查流程；對于核查內(nèi)容不全面的問題，補充完善核查內(nèi)容；對于人員執(zhí)行不到位的問題，加強培訓和監(jiān)督。改進措施應(yīng)明確責任部門、責任人、時間節(jié)點，確保措施有效落實。3.效果評估定期對手術(shù)安全核查制度的改進效果進行評估。通過對比改進前后的手術(shù)差錯發(fā)生率、醫(yī)療事故發(fā)生率等指標，評估改進措施的有效性。根據(jù)評估結(jié)果，及時調(diào)整和完善改進措施，不斷提高手術(shù)安全核查工作的質(zhì)量和水平。九、特殊情況處理1.急診手術(shù)急診手術(shù)由于時間緊迫，可在最短時間內(nèi)完成必要的核查工作。在患者進入手術(shù)室后，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士應(yīng)立即核對患者基本信息、手術(shù)部位、手術(shù)方式等關(guān)鍵信息。對于無法及時獲取患者完整病歷資料的情況，應(yīng)通過詢問陪同人員、查看急救記錄等方式盡可能了解患者情況。在手術(shù)過程中，如發(fā)現(xiàn)新的問題或信息，應(yīng)及時進行補充核查。2.患者意識不清或無法溝通對于意識不清或無法溝通的患者，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士應(yīng)通過查看病歷、詢問家屬或陪同人員等方式確認患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等信息。同時，應(yīng)在患者身體明顯部位做好標識，防止發(fā)生差錯。3.多部位手術(shù)對于多部位手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前明確各個手術(shù)部位的手術(shù)順序和方式，并在手術(shù)部位做好清晰標記。在核查過程中，應(yīng)分別對每個手術(shù)部位進行核對，確保手術(shù)部位和手術(shù)方式準確無誤。4.術(shù)中