宮頸病變指南2025版宮頸病變是女性下生殖道常見的一組與高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染相關(guān)的病變，主要包括宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）和宮頸腺上皮內(nèi)病變（AIS），前者分為低級(jí)別（LSIL）和高級(jí)別（HSIL），后者為宮頸原位腺癌。這類病變是宮頸癌發(fā)生的前驅(qū)階段，及時(shí)識(shí)別和干預(yù)可有效阻斷病程進(jìn)展為浸潤(rùn)性宮頸癌。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)HPV感染自然病程的深入研究，2025年版宮頸病變管理指南在篩查策略、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療選擇及隨訪方案等方面進(jìn)行了優(yōu)化，旨在實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)分層、更規(guī)范的臨床決策及更人性化的患者管理。一、流行病學(xué)特征與致病機(jī)制全球范圍內(nèi)，宮頸癌是女性第四大常見惡性腫瘤，而宮頸病變作為其前驅(qū)階段，發(fā)病率與HPV感染率直接相關(guān)。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2024年數(shù)據(jù)，15-49歲女性中高危型HPV感染率約為11.7%，其中HPV16、18型占比超過70%，與70%以上的宮頸浸潤(rùn)癌相關(guān)。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，25-34歲女性HPV感染率呈上升趨勢(shì)，高峰年齡為17-24歲及40-44歲，提示年輕女性及圍絕經(jīng)期女性是宮頸病變的高危人群。宮頸病變的發(fā)生是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，核心機(jī)制為高危型HPV持續(xù)感染（通常超過12個(gè)月）導(dǎo)致宿主細(xì)胞周期調(diào)控異常。HPV病毒癌蛋白E6、E7通過降解抑癌蛋白p53和pRb，干擾細(xì)胞DNA損傷修復(fù)，最終引發(fā)宮頸上皮細(xì)胞異常增殖和分化障礙。除HPV感染外，吸煙（尼古丁代謝產(chǎn)物可損傷宮頸上皮屏障）、免疫功能低下（如HIV感染、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑）、多性伴（增加HPV重復(fù)感染風(fēng)險(xiǎn)）、初產(chǎn)年齡過早（＜18歲）及長(zhǎng)期口服避孕藥（＞5年）等均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。二、篩查策略的優(yōu)化與實(shí)施早期篩查是阻斷宮頸病變進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2025年指南基于“精準(zhǔn)篩查、風(fēng)險(xiǎn)分層”原則，推薦以下篩查方案：（一）篩查起始與終止年齡-起始年齡：無(wú)高危因素的女性，建議從25歲開始首次篩查（原為21歲）。研究表明，25歲以下女性HPV感染多為一過性，過度篩查易導(dǎo)致不必要的干預(yù)；25歲后持續(xù)感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，篩查收益更高。-終止年齡：若過去10年內(nèi)連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)陰性或連續(xù)2次HPV陰性（最近一次在5年內(nèi)），且無(wú)宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）2+病史，可在65歲后終止篩查。（二）篩查方法與間隔1.首選方案：HPV檢測(cè)（推薦檢測(cè)14種高危型，如16、18型單獨(dú)報(bào)告）聯(lián)合宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）。兩項(xiàng)均陰性者，篩查間隔延長(zhǎng)至5年；僅HPV陰性者，間隔3年；僅TCT陰性者，間隔3年（需結(jié)合HPV結(jié)果綜合評(píng)估）。2.替代方案：?jiǎn)为?dú)HPV檢測(cè)（適用于資源有限地區(qū)）。HPV陰性者，間隔5年；HPV陽(yáng)性者需進(jìn)一步分流（如檢測(cè)HPV16/18型或行TCT）。3.自取樣HPV檢測(cè)：作為傳統(tǒng)婦科檢查的補(bǔ)充，適用于篩查依從性差或行動(dòng)不便的女性。自取樣與醫(yī)生取樣的HPV檢測(cè)敏感性無(wú)顯著差異，但需在專業(yè)指導(dǎo)下規(guī)范操作。（三）異常結(jié)果的管理-HPV16/18型陽(yáng)性：無(wú)論TCT結(jié)果如何，直接轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。-其他高危型HPV陽(yáng)性且TCT陰性：建議12個(gè)月后復(fù)查HPV+TCT；若復(fù)查仍為HPV陽(yáng)性，轉(zhuǎn)診陰道鏡。-TCT提示非典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US）且HPV陽(yáng)性：轉(zhuǎn)診陰道鏡；若HPV陰性，6-12個(gè)月后復(fù)查TCT。-TCT提示低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）：建議12個(gè)月后復(fù)查HPV+TCT，或6個(gè)月內(nèi)重復(fù)TCT；若兩次結(jié)果均為L(zhǎng)SIL或更高級(jí)別，轉(zhuǎn)診陰道鏡。-TCT提示高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）或以上：直接轉(zhuǎn)診陰道鏡并取活檢。三、規(guī)范化診斷流程與標(biāo)準(zhǔn)陰道鏡檢查是宮頸病變?cè)\斷的核心環(huán)節(jié)，2025年指南強(qiáng)調(diào)“精準(zhǔn)評(píng)估、靶向活檢”原則，具體操作如下：（一）陰道鏡檢查前準(zhǔn)備-避免在月經(jīng)期進(jìn)行，最佳時(shí)間為月經(jīng)干凈后3-7天。-檢查前24小時(shí)禁止性生活、陰道沖洗或上藥，以減少對(duì)宮頸表面的干擾。（二）陰道鏡評(píng)估要點(diǎn)1.轉(zhuǎn)化區(qū)類型：根據(jù)宮頸鱗柱交界暴露程度分為3型：Ⅰ型（完全可見）、Ⅱ型（部分可見，需輕推宮頸暴露）、Ⅲ型（不可見，需借助宮頸擴(kuò)張器）。轉(zhuǎn)化區(qū)類型影響病變檢出率，Ⅲ型需更仔細(xì)評(píng)估宮頸管。2.醋酸試驗(yàn)與碘試驗(yàn)：3%-5%醋酸涂抹宮頸后，觀察病變區(qū)域是否出現(xiàn)白色上皮（醋酸白反應(yīng)），注意記錄出現(xiàn)時(shí)間（＜1分鐘提示HSIL可能）、邊界清晰度及血管形態(tài)（如點(diǎn)狀血管、鑲嵌血管提示HSIL）。碘試驗(yàn)中，正常鱗狀上皮因含糖原被碘染成深棕色，病變區(qū)域因糖原缺失呈芥末黃（不著色區(qū)）。3.活檢取材：在醋酸白最明顯、碘不著色區(qū)或異常血管區(qū)取4-6點(diǎn)活檢，若轉(zhuǎn)化區(qū)不可見（Ⅲ型），需加取宮頸管搔刮（ECC）?；顧z深度應(yīng)達(dá)上皮下2-3mm，避免僅取表面脫落細(xì)胞。（三）病理診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2014年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)：-LSIL：包括CIN1、HPV感染相關(guān)的挖空細(xì)胞改變，表現(xiàn)為上皮下1/3層細(xì)胞異型性，可見挖空細(xì)胞。-HSIL：包括CIN2、CIN3及原位癌，表現(xiàn)為上皮下2/3或全層細(xì)胞異型性，核分裂象增多，極性消失。-AIS：腺上皮細(xì)胞異型性，細(xì)胞核增大深染，假?gòu)?fù)層排列，可見核分裂象，病變局限于腺上皮內(nèi)，未突破基底膜。對(duì)于細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)結(jié)果不符（如TCT提示HSIL但活檢為L(zhǎng)SIL），需考慮活檢取材不足，建議重復(fù)陰道鏡檢查并加做ECC或?qū)m頸錐切術(shù)以明確診斷。四、個(gè)體化治療方案的選擇宮頸病變的治療需綜合考慮病變級(jí)別、患者年齡、生育需求及隨訪依從性，遵循“治療過度”與“治療不足”的平衡原則。（一）LSIL的管理LSIL（CIN1）約60%可自然消退，僅10%在5年內(nèi)進(jìn)展為HSIL。因此，指南推薦：-無(wú)生育計(jì)劃且隨訪依從性好的患者：首選觀察，每6-12個(gè)月復(fù)查HPV+TCT，持續(xù)2年；若2年后仍為L(zhǎng)SIL或進(jìn)展，考慮治療。-隨訪困難或合并HIV感染等免疫抑制狀態(tài)的患者：可選擇消融治療（如冷凍、激光），有效率約85%。（二）HSIL的治療HSIL（CIN2及以上）進(jìn)展為浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)約20%，需積極干預(yù)。治療方式包括消融術(shù)和切除術(shù)：1.消融術(shù)：適用于轉(zhuǎn)化區(qū)Ⅰ型、病變范圍?。ǎ?cm）、無(wú)宮頸管累及的患者。常用方法為激光消融（破壞深度約6-7mm），優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、術(shù)后出血少；缺點(diǎn)是無(wú)法獲得組織標(biāo)本（可能遺漏浸潤(rùn)癌），需嚴(yán)格把握指征。2.切除術(shù)：為HSIL的首選治療，包括宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）和冷刀錐切術(shù)（CKC）。-LEEP：適用于大多數(shù)HSIL患者，尤其是需要保留組織學(xué)標(biāo)本的情況。切除范圍應(yīng)包括轉(zhuǎn)化區(qū)及病變外5mm，深度約7-10mm（宮頸管方向），術(shù)后標(biāo)本需標(biāo)記切緣（內(nèi)切緣、外切緣）。-CKC：適用于LEEP切緣陽(yáng)性、病變累及宮頸管（轉(zhuǎn)化區(qū)Ⅲ型）或疑似AIS的患者。切除深度需達(dá)15-20mm，可更徹底清除病變，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后宮頸機(jī)能不全風(fēng)險(xiǎn)略高。（三）AIS的處理AIS進(jìn)展為浸潤(rùn)性腺癌的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%，且常合并多中心病變（如宮頸管、子宮內(nèi)膜）。治療原則為：-有生育需求的年輕患者：首選CKC，需確保切緣陰性（包括宮頸管切緣），術(shù)后每3-6個(gè)月復(fù)查TCT+HPV+陰道鏡+ECC。-無(wú)生育需求或切緣陽(yáng)性的患者：建議行全子宮切除術(shù)，術(shù)中需注意評(píng)估子宮內(nèi)膜（約10%合并子宮內(nèi)膜病變）。五、治療后隨訪與長(zhǎng)期管理治療后隨訪的核心目標(biāo)是早期發(fā)現(xiàn)殘留或復(fù)發(fā)病變，2025年指南推薦以下隨訪方案：（一）常規(guī)隨訪-術(shù)后6個(gè)月：首次復(fù)查HPV+TCT，若均陰性，12個(gè)月后再次復(fù)查；若HPV陽(yáng)性或TCT異常，轉(zhuǎn)診陰道鏡。-術(shù)后12個(gè)月：若兩次復(fù)查均陰性，進(jìn)入常規(guī)篩查（每3-5年）；若仍有異常，需重復(fù)陰道鏡+活檢，必要時(shí)再次錐切或子宮切除。（二）特殊人群管理-妊娠期宮頸病變：妊娠期HPV感染和宮頸病變較常見，因受激素影響，細(xì)胞學(xué)可能出現(xiàn)假陽(yáng)性（如ASC-US）。指南強(qiáng)調(diào)妊娠期不建議行宮頸活檢（除非懷疑浸潤(rùn)癌），LSIL可觀察至產(chǎn)后6周復(fù)查；HSIL需在陰道鏡下評(píng)估，若病變穩(wěn)定，同樣延遲至產(chǎn)后處理。-免疫抑制患者（如HIV感染、器官移植術(shù)后）：HPV清除率低，病變進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高，建議縮短篩查間隔（每6-12個(gè)月），治療后隨訪頻率增加至每3-6個(gè)月。-宮頸錐切術(shù)后妊娠管理：錐切術(shù)后宮頸長(zhǎng)度縮短（＜25mm）可能增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，建議妊娠14-24周監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度，必要時(shí)行宮頸環(huán)扎術(shù)。六、預(yù)防與健康促進(jìn)宮頸病變的一級(jí)預(yù)防以HPV疫苗接種為核心，結(jié)合行為干預(yù)：-HPV疫苗：二價(jià)疫苗（覆蓋HPV16、18）、四價(jià)疫苗（額外覆蓋6、11型）及九價(jià)疫苗（額外覆蓋31、33、45、52、58型）均被推薦。接種年齡為9-45歲，最佳接種時(shí)間為首次性生活前（9-14歲）。研究顯示，9-14歲女性接種兩劑（0、6月）與15歲以上接種三劑（0、2、6月）免疫效果相當(dāng)。-行為干預(yù)：安全性行為（使用避孕套、減少性伴侶數(shù)）、戒煙（降低宮頸