22版乙肝治療指南慢性乙型肝炎（CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）持續(xù)感染引起的慢性肝臟炎癥性疾病，全球約2.96億人感染HBV，我國約有7000萬慢性HBV感染者。2022年更新的乙型肝炎治療指南基于近年來循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實踐進(jìn)展，進(jìn)一步優(yōu)化了治療策略，核心目標(biāo)是通過長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩或減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝細(xì)胞癌（HCC）等并發(fā)癥的發(fā)生，最終改善患者生存質(zhì)量并延長生存期。以下從患者評估、抗病毒治療適應(yīng)癥、藥物選擇、特殊人群管理及監(jiān)測隨訪等方面展開詳細(xì)闡述。一、患者基線評估與動態(tài)監(jiān)測準(zhǔn)確的基線評估是制定個體化治療方案的基礎(chǔ)，需全面涵蓋病毒學(xué)、生化學(xué)、血清學(xué)及肝臟組織學(xué)/影像學(xué)指標(biāo)。病毒學(xué)評估以HBVDNA定量檢測為核心，采用高靈敏度檢測方法（最低檢測限≤20IU/mL），可更精準(zhǔn)判斷病毒復(fù)制水平。血清學(xué)標(biāo)志物包括HBsAg（乙肝表面抗原）、HBeAg（乙肝e抗原）及其抗體（抗-HBe）、抗-HBc（乙肝核心抗體），其中HBsAg定量檢測（尤其是治療過程中動態(tài)監(jiān)測）對評估臨床治愈潛力具有重要參考價值。生化學(xué)指標(biāo)重點關(guān)注丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），2022版指南采納更嚴(yán)格的ALT正常上限（ULN）標(biāo)準(zhǔn)：男性30U/L、女性19U/L（基于亞洲人群大樣本研究數(shù)據(jù)），以此更敏感識別肝臟炎癥活動。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素、白蛋白、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）等指標(biāo)可輔助評估肝臟合成功能及炎癥程度。肝臟影像學(xué)檢查首選腹部超聲，可初步篩查肝硬化、脾大及占位性病變；瞬時彈性成像（FibroScan）通過檢測肝臟硬度值（LSM）評估肝纖維化程度（LSM≥12.4kPa提示肝硬化），結(jié)合血清學(xué)纖維化指標(biāo)（如FIB-4、APRI）可提高診斷準(zhǔn)確性。對影像學(xué)或血清學(xué)提示肝纖維化/肝硬化但結(jié)果不明確者，建議行肝組織活檢（METAVIR評分≥F2提示顯著肝纖維化，需積極治療）。動態(tài)監(jiān)測貫穿治療全程。初始治療3個月內(nèi)每4-8周檢測HBVDNA、ALT，以評估病毒學(xué)應(yīng)答；治療6個月后若HBVDNA持續(xù)檢測不到，可每3-6個月復(fù)查；HBsAg定量建議每6-12個月檢測1次，尤其對有臨床治愈目標(biāo)的患者。肝硬化患者需每6個月聯(lián)合超聲和甲胎蛋白（AFP）篩查HCC，必要時行增強(qiáng)CT或MRI。二、抗病毒治療適應(yīng)癥的精準(zhǔn)界定抗病毒治療的啟動需綜合病毒載量、肝臟炎癥活動及纖維化程度，2022版指南強(qiáng)調(diào)“主動治療”理念，降低部分人群的治療閾值。對于HBeAg陽性患者（HBsAg陽性、HBeAg陽性、抗-HBe陰性），若HBVDNA≥20000IU/mL且ALT>ULN（男性>30U/L，女性>19U/L），無論肝纖維化程度均需治療；若ALT持續(xù)正常（≤ULN），但肝纖維化≥F2（通過肝活檢或FibroScan/LSM≥9.0kPa），亦應(yīng)啟動治療。HBeAg陰性患者（HBeAg陰性、抗-HBe陽性），HBVDNA≥2000IU/mL且ALT>ULN，或肝纖維化≥F2，需立即治療；若HBVDNA持續(xù)陽性（即使<2000IU/mL）但ALT反復(fù)異常或肝纖維化≥F2，同樣建議治療。肝硬化患者（無論代償期或失代償期），只要HBsAg陽性且HBVDNA可檢測到（無論ALT水平），均應(yīng)立即開始抗病毒治療，以阻止疾病進(jìn)展。HCC患者合并HBV感染時，無論HBVDNA和ALT水平，需長期抗病毒治療，降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。特殊人群如接受免疫抑制治療（包括化療、生物制劑、激素等）或器官移植的患者，即使HBsAg陰性但抗-HBc陽性（隱匿性HBV感染），需在治療前篩查HBVDNA，若陽性或存在高風(fēng)險（如使用抗CD20單抗），應(yīng)預(yù)防性抗病毒治療，避免HBV再激活。三、一線抗病毒藥物的優(yōu)選與調(diào)整目前推薦的一線抗病毒藥物包括核苷（酸）類似物（NAs）和聚乙二醇干擾素（Peg-IFN），其中NAs因口服方便、耐受性好，為大多數(shù)患者的首選；Peg-IFN因有限療程及潛在臨床治愈可能，更適用于有意愿追求HBsAg清除、無干擾素禁忌證的患者。1.核苷（酸）類似物（NAs）恩替卡韋（ETV）、替諾福韋酯（TDF）、丙酚替諾福韋（TAF）及艾米替諾福韋（TMF）為一線NAs。ETV對初治患者抗病毒效力強(qiáng)（治療48周HBVDNA轉(zhuǎn)陰率>90%），耐藥屏障高（5年耐藥率<1%），但對拉米夫定耐藥患者效果差（需聯(lián)合其他藥物）。TDF抗病毒效力與ETV相當(dāng)，耐藥率極低（5年耐藥率0），但長期使用可能影響腎功能（血肌酐升高）及骨密度（骨礦物質(zhì)密度下降）。TAF是TDF的前體藥物，以更低劑量（25mgvsTDF300mg）即可達(dá)到相似抗病毒效果，腎臟及骨骼安全性更優(yōu)，尤其適用于合并慢性腎病（CKD）、骨質(zhì)疏松或老年患者。TMF為國產(chǎn)新型替諾福韋前體藥物，Ⅲ期臨床研究顯示其抗病毒效力與TAF相當(dāng)，血漿替諾福韋濃度更低，長期安全性數(shù)據(jù)正在積累中。2.聚乙二醇干擾素（Peg-IFN）Peg-IFN通過免疫調(diào)節(jié)作用抑制病毒，療程固定（通常48周，部分患者可延長至72周），優(yōu)勢在于可誘導(dǎo)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（HBeAg轉(zhuǎn)陰并出現(xiàn)抗-HBe）及HBsAg清除（臨床治愈）。HBeAg陽性患者治療48周HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率約30%，HBsAg清除率約3%-7%；HBeAg陰性患者HBsAg清除率約5%-10%。適用人群包括年齡<40歲、基線HBVDNA<2×10^7IU/mL、HBsAg<1500IU/mL、ALT中度升高（2-5×ULN）的患者。禁忌證包括妊娠、失代償期肝硬化、自身免疫性疾病、嚴(yán)重精神疾病及未控制的甲狀腺疾病等。3.藥物調(diào)整與聯(lián)合治療治療過程中若出現(xiàn)病毒學(xué)突破（HBVDNA較最低值上升>1logIU/mL），需排除依從性差后，考慮耐藥可能。ETV耐藥主要與rtM204V/I+rtL180M突變相關(guān)，TDF/TAF耐藥罕見（僅報道rtA194T等少數(shù)突變）。確認(rèn)耐藥后，需換用或加用無交叉耐藥的藥物（如ETV耐藥者換用TAF，TDF耐藥者換用ETV+TAF）。對于部分應(yīng)答患者（治療24周HBVDNA下降但未轉(zhuǎn)陰），可考慮優(yōu)化治療（如換用更強(qiáng)效藥物或聯(lián)合Peg-IFN）。近年來研究提示，NAs聯(lián)合Peg-IFN可提高HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率及HBsAg清除率，尤其對基線HBsAg<1500IU/mL的HBeAg陽性患者，可在NAs抑制病毒后加用Peg-IFN（序貫或聯(lián)合），療程12-24周。四、特殊人群的個體化管理1.兒童患者12歲及以上青少年（體重≥35kg）可選用ETV（0.5mg/d）、TDF（300mg/d）或TAF（25mg/d）；12歲以下兒童需根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整劑量（如ETV0.015mg/kg/d，最大0.5mg/d），目前僅ETV和TDF被批準(zhǔn)用于2歲及以上兒童（需專家評估）。Peg-IFN可用于1歲及以上兒童（劑量104μg/m2體表面積，最大180μg/周），但需密切監(jiān)測生長發(fā)育及精神狀態(tài)。2.妊娠女性育齡期女性應(yīng)在妊娠前評估HBV感染狀態(tài)。HBVDNA≥2×10^5IU/mL的孕婦，建議于妊娠24-28周啟動TAF或TDF抗病毒治療，以降低母嬰傳播風(fēng)險；分娩后可繼續(xù)治療（若為CHB患者）或停藥（僅為阻斷傳播者需監(jiān)測ALT及HBVDNA）。新生兒需在出生后12小時內(nèi)接種乙肝疫苗（首劑）及乙肝免疫球蛋白（HBIG，100IU），完成3劑疫苗接種后1-2個月檢測HBsAg和抗-HBs，若HBsAg陽性提示阻斷失敗，需進(jìn)一步評估。3.肝硬化患者代償期肝硬化患者需終身接受NAs治療（優(yōu)先TAF/TDF，因ETV在失代償期肝硬化中需調(diào)整劑量），每3-6個月檢測HBVDNA、肝功能及AFP，每6個月行腹部超聲篩查HCC。失代償期肝硬化患者需立即啟動抗病毒治療（首選TAF/TDF），監(jiān)測肝功能Child-Pugh評分及并發(fā)癥（如腹水、肝性腦?。?，必要時評估肝移植指征。4.合并其他疾病患者合并HIV感染時，需選擇同時覆蓋HIV和HBV的抗病毒方案（如TDF/FTC/EFV），避免單用拉米夫定或恩曲他濱（易導(dǎo)致HBV耐藥）。合并丙型肝炎病毒（HCV）感染時，優(yōu)先治療HCV（直接抗病毒藥物，DAA），但需監(jiān)測HBV再激活（尤其抗-HBc陽性者），必要時加用NA。合并CKD（eGFR<60mL/min/1.73m2）患者首選TAF（無需調(diào)整劑量），避免TDF；若需使用TDF，需每3個月監(jiān)測血肌酐及尿β2微球蛋白。合并糖尿病或骨質(zhì)疏松患者，TAF因骨腎安全性更優(yōu)，為優(yōu)選藥物。五、治療終點與隨訪管理治療終點分為三級：理想終點為HBsAg清除（伴或不伴抗-HBs血清學(xué)轉(zhuǎn)換），停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險低；滿意終點為HBeAg陽性患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換且HBVDNA持續(xù)檢測不到；基本終點為HBVDNA持續(xù)檢測不到（無論HBeAg狀態(tài)）。對于非肝硬化患者，若達(dá)到HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換且HBVDNA持續(xù)檢測不到，可考慮停藥，但需密切隨訪（停藥后前3個月每4周檢測HBVDNA、ALT，之后每3個月1次，至少12個月）。肝硬化患者需終身治療，不可隨意停藥。Peg-IFN治療患者若療程結(jié)束時HBsAg未清除但HBVDNA檢測不到，建議繼續(xù)NAs鞏固治療。隨訪過程中，若出現(xiàn)ALT升高（>2×ULN）伴HB