Hoffa骨折的診斷和治療

股骨下端單牌或雙牌后方的冠狀位骨

折，為關節(jié)內骨折。1904年Hoffa首先描述

了這種骨折，故又稱Hoffa骨折，臨床非常

少見，屬于A0分型的B3型［1，相對而言，

大家對A、C型骨折研究較多，對B型骨折

研究較少［2］o近年來，隨著交通運輸業(yè)、

工業(yè)、采礦業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，該型骨折日

漸增多。其實，B型骨折如果得不到有效治

療同樣會引起諸如骨關節(jié)炎、膝關節(jié)功能障

礙、關節(jié)囊周圍粘連、膝關節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)

癥［3］oHoffa骨折在診斷和治療上有其獨

特之處。

1損傷機制及診斷

應用解剖股骨遠端粗大呈喇叭狀，主

要由松質骨組成，下端為股骨踝。外側鐮比

內側段寬大，內側鐮較狹窄，位置較低。在

股骨兩震間有一深凹，為股間窩，膝交叉韌

帶經過其中間，前交叉韌帶附著于外鐮內面

后部，而后交叉韌帶附著于股骨內阻外面的

前部。正常時股骨機械軸線應落于膝關節(jié)中

心，其與股骨解剖軸的角度為6。。如有膝

內、外翻時，股骨機械軸線將落于膝關節(jié)內

側或外側。股骨牌周圍有關節(jié)囊、韌帶、肌

肉及肌腱附著，骨折塊受這些組織的牽拉不

易復位，復位后也難維持。股骨遠端后方有

動靜脈及坐骨神經，嚴重骨折時，可造成其

損傷。

損傷機制Hoffa骨折的損傷機制多為

膝關節(jié)屈曲時，軸向應力集中并作用于股骨

牌的后半部，同時股骨外側踝在膝關節(jié)屈曲

時也是應力集中的主要部位。股骨牌部直接

創(chuàng)傷結合瞬間膝關節(jié)外翻，可能是Hoffa骨

折的主要發(fā)生機制［4,5］。

診斷Hoffa骨折多為高能量損傷，常發(fā)

生于青壯年。往往伴有膝部其他骨折、半月

板損傷、關節(jié)軟骨損傷、前交叉韌帶或后交

叉韌帶的斷裂以及血管神經的損傷。正位X

線片不能對股骨牌冠狀面骨折提供明確診

斷，側位片也可能漏診微小的骨折移位。有

些X線檢查示移位小，但CT檢查往往示移

位大，且有旋轉，這可造成明顯的肢體功能

障礙。同時診斷時應考慮膝部后方肌肉及韌

帶附著部損傷的可能。骨折線由后上向前下

斜形走行，遠端骨折塊易向后上方移位且骨

折緣銳利，易損傷動靜脈及脛神經［6］。

術中所見常較術前X線片表現(xiàn)復雜。因此對

于損傷嚴重考慮伴有嚴重關節(jié)面損傷的患

者，必要時應作CT或MRI檢查，以明確骨

折部位及損傷情況，制定較完善的手術方案

［7］o

2治療

非手術治療過去，對于沒有移位的

Hoffa骨折，往往采取非手術治療?？尚袪?/p>

引治療或石膏固定治療。但必須密切隨訪，

防止骨折再移位。行牽引治療者將患肢置于

托馬架上，在牽引中活動膝關節(jié)。行長腿石

膏固定治療者，應采取完全伸直位以避免骨

折移位，固定時間不可超過4周，去石膏后

練習活動膝關節(jié)［8］。

手術治療

手術治療原則移位的骨折須手術固定。

首先，需要準確的復位。強調解剖復位并不

意味著可以過多地剝離骨膜，以能恢復關節(jié)

面平滑和關節(jié)面的吻合為原則。解剖復位并

不是單純的骨骼復位，由于股骨鐮有較多的

肌腱、韌帶附著，它們在很大程度上決定了

膝關節(jié)的功能，而且Hoffa骨折往往也伴有

肌腱、韌帶附著點的損傷，故對這些組織結

構的解剖復位也是必要的。其次需要堅強的

內固定。堅強的固定不僅有利于解剖復位的

維持，也有利于術后早期功能鍛煉。采用空

心拉力螺釘治療Hoffa骨折時通常能滿足堅

強固定的要求，但對老年骨質疏松患者及牌

間有壓縮的患者，不能只為了牢固固定而造

成骨質壓縮，以免影響關節(jié)面的平整、光滑。

對于有韌帶斷裂或有附著點撕脫骨折的病

例，有條件的也應一期手術治療。第三，要

早期功能鍛煉。有了解剖復位及堅強固定的

基礎，早期行膝關節(jié)功能鍛煉能顯著提高骨

折治療的效果。早期借助CPM進行被動功能

鍛煉能維持和增加關節(jié)活動度，防止并發(fā)癥

產生，并可以促進骨、軟骨的新陳代謝，促

進骨愈合。

手術方法患者可采取全麻、腰麻或持

續(xù)硬膜外麻醉。麻妥后取仰臥位（也有俯臥

位，采用膝關節(jié)“S”形切口的），患肢用止

血帶。股骨內側牌后部骨折作膝后內側切口,

外側骨果后部骨折作膝后外側切口，內外側牌

后部都骨折作膝后內外側雙切口，不必打開

關節(jié)囊。復位后以斯氏針、克氏針固定或以

mm、mm松質骨拉力螺釘固定骨折（須加前內

側或前外側切口以充分顯露骨折），固定骨

折塊時應至少使用2枚螺釘以保證穩(wěn)定性

：91o螺釘應從前向后穿入并與股骨干長軸

垂直，入點盡可能偏外側，以免損傷關節(jié)軟

骨。如果螺釘入點必須穿過關節(jié)軟骨面，應

將釘頭埋于關節(jié)軟骨面下，埋頭的好壞直接

關系到膝關節(jié)的遠期恢復效果［10］。如有

可能，應將螺釘于能股關節(jié)內側以垂直骨折

線的方向由前向后置入，釘頭打埋，勿穿過

后側關節(jié)面。亦可用不同的Herbert螺紋釘

固定。有時為了更好地顯露，腓腸肌內側頭

的一部分需向外翻轉。骨質疏松的患者，還

要在釘尾加墊圈，以防止造成壓縮骨折，或

用T型支撐鋼板固定，防止鐮向近側移位

：ll］o手術操作要注意保護軟骨。手術中

發(fā)現(xiàn)有關節(jié)面壓縮的要復位塌陷的關節(jié)面，

必要時局部植骨以維持關節(jié)面的平滑［12］。

現(xiàn)在，對單純的Hoffa骨折，用空心拉力螺

釘固定就可取得滿意效果，對于關節(jié)面有較

大壓縮或關節(jié)內有較大游離骨塊存在的

Hoffa骨折,T型鋼板的固定效果往往更好。

對較復雜的Hoffa骨折，空心拉力釘結合使

用克氏針固定效果較好。為了堅強固定和早

期活動，使用克氏針僅限于有關節(jié)面壓縮的

骨折，或骨折塊較小的骨折。過去單純使用

克氏針或斯氏針固定的效果次于空心拉力

釘?shù)墓潭ㄐЧ?3］。

術后處理及康復訓練常規(guī)置負壓引流

2d,廣譜抗生素使用6?7d預防感染。術

后48h開始股四頭肌等長收縮訓練。術后7

d起，每早晚各1hCPM鍛煉（有韌帶損傷或

因其他原因而采用石膏外固定的除外），從

30°起每日增加10°直至110°為止。4?6

周可部分負重，X線有骨痂生長可逐步行走。

1年后骨折愈合，可拔除內固定物。

3并發(fā)癥及其防治

Hoffa骨折的早期并發(fā)癥主要有感染和

血栓形成。晚期并發(fā)癥有膝關節(jié)功能障礙、

膝關節(jié)不穩(wěn)、骨關節(jié)炎、骨折塊缺血性壞死、

內固定折斷和骨折延遲愈合等［2,14］。感

染多見于開放骨折，這要求術中清創(chuàng)徹底,

術后使用敏感抗生素。對于下肢血栓形成和

膝關節(jié)功能障礙，最好的預防措施是早期膝

關節(jié)功能鍛煉，早期即使不能使用CPM,也

要進行等長收縮鍛煉或使用TENS（經皮電刺

激）的方法。對膝關節(jié)不穩(wěn)，主要是注意術

中對損傷韌帶或韌帶附著點撕脫骨折的治

療，必要時二次手術。盡可能做到術前完善

檢查，一期手術，這樣可以減少病人的痛苦。

術中對肌腱、韌帶的保護也很重要，盡管這

樣有時會給手術操作帶來困難。軸向對線不

良、膝關節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷后關節(jié)炎以及膝關節(jié)

僵硬等并發(fā)癥在非手術治療中常有發(fā)生。

4預后及其影響因素

無移位的Hoffa骨折易被忽視，保守治

療后常會發(fā)展成移位骨折［15］。如果骨折

復位固定滿意，并且膝關節(jié)早期活動，一般

可獲得良好的膝關節(jié)活動范圍，殘留功能障

礙很小。Letenneur等［16］將股骨外側牌

冠狀面骨折分為I、II、III三型，其中H型

又分a、b、c三個亞型（見圖1）。研究發(fā)現(xiàn)，

在I型和III型Hoffa骨折中，部分軟組織仍

附著在骨果骨折塊上，由此推斷骨折塊尚存血

運。II型骨折可能為完全性關節(jié)內骨折，且

骨折塊上可能沒有軟組織附著，骨折線越靠

近后方，肌和腓腸肌外側頭附著在骨折塊

上的可能性越小，故He型骨折的骨折塊血

運最差，常引起骨折不愈合。骨折畸形愈合、

骨不連以及主要承重關節(jié)退行性改變是影

響Hoffa骨折預后的主要問題［13,17］。

I型H型III型

圖1Letenneur股骨外側踝冠狀面骨折

分類標準

Hoffa骨折患者的年齡、就診時間與治

療效果有一定關系［18,19］。沈書明等［7］

通過病例分析發(fā)現(xiàn)，就診時間7d以內的患

者，治療效果較好；就診時間7d以上者,

預后較前者差。另外，還發(fā)現(xiàn)年齡大的患者,

往往有膝關節(jié)退變，愈合時間長，術后發(fā)生

膝關節(jié)骨關節(jié)炎概率大；年輕患者膝關節(jié)功

能好，代償能力強，愈合快，較少發(fā)生膝關

節(jié)骨關節(jié)炎?？傊?，隨著內固定技術的提高

和人們對膝關節(jié)功能的認識，早期行切開復

位內固定手術不僅可以早期活動，而且發(fā)生

骨關節(jié)炎的機會明顯減少。

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