填工傷協(xié)議書模板甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動者）：姓名：性別：身份證號：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于年月日在甲方崗位工作時，因原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致乙方（具體受傷部位及傷情）。乙方受傷后，被送往醫(yī)院進(jìn)行治療，住院治療天，于年月日出院。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的證明材料，如醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報告等，以便甲方核實(shí)事故情況及乙方傷情。在法律規(guī)定的范圍內(nèi)，對工傷賠償?shù)木唧w金額及支付方式提出合理的意見和建議。2.義務(wù)及時為乙方申報工傷認(rèn)定，按照社會保險行政部門的要求提供所需材料，并協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定手續(xù)。承擔(dān)乙方工傷治療期間符合工傷保險診療項(xiàng)目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家和地方有關(guān)規(guī)定支付工傷保險待遇。按照本協(xié)議約定，向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定支付工傷賠償款項(xiàng)。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。在工傷治療期間，享有法律規(guī)定的停工留薪期工資福利待遇。2.義務(wù)積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供真實(shí)、有效的證明材料。按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不得擅自中斷治療或拒絕治療。在收到甲方支付的工傷賠償款項(xiàng)后，簽署收款確認(rèn)書，并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償或補(bǔ)償。三、工傷賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)：甲方已支付乙方工傷治療期間的全部醫(yī)療費(fèi)用共計人民幣元（大寫元整）。經(jīng)雙方核實(shí)，該費(fèi)用符合工傷保險診療項(xiàng)目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。2.停工留薪期工資福利待遇：乙方的停工留薪期自工傷事故發(fā)生之日起至年月日止共計個月。根據(jù)乙方受傷前月工資收入元/月，甲方應(yīng)支付乙方停工留薪期工資福利待遇共計人民幣元（大寫元整）。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，乙方的傷殘等級為級。根據(jù)《工傷保險條例》規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為乙方受傷前月工資收入元/月×個月=人民幣元（大寫元整）。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)毓ｋU政策規(guī)定，以解除或終止勞動關(guān)系時統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為元/月×個月=人民幣元（大寫元整）。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：同樣按照當(dāng)?shù)毓ｋU政策規(guī)定，以解除或終止勞動關(guān)系時統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為元/月×個月=人民幣元（大寫元整）。6.其他費(fèi)用：包括但不限于住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通食宿費(fèi)、輔助器具費(fèi)等共計人民幣元（大寫元整），甲方已實(shí)際支付。綜上所述，甲方應(yīng)支付乙方的工傷賠償款項(xiàng)總計人民幣元（大寫元整）。四、支付方式及時間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起個工作日內(nèi)，將上述工傷賠償款項(xiàng)一次性支付至乙方指定的銀行賬戶（開戶行：；賬號：；戶名：）。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付工傷賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠償款項(xiàng)及違約金，同時承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按照甲方要求提供相關(guān)證明材料或擅自中斷治療，導(dǎo)致工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等手續(xù)無法順利辦理或影響工傷賠償金額確定的，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失。同時，乙方已收取的工傷賠償款項(xiàng)應(yīng)予以退還，并按照已收款項(xiàng)的%向甲方支付違約金。3.若乙方在收到甲方支付的工傷賠償款項(xiàng)后，違反本協(xié)議約定，再次就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償或補(bǔ)償?shù)?，乙方?yīng)退還已收取的全部工傷賠償款項(xiàng)，并按照已收款項(xiàng)的%向甲方支付違約金，同時承擔(dān)甲方因應(yīng)對乙方再次主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本