引言重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中肥胖患者占比逐年上升，肥胖（BMI≥30kg/m2，重度肥胖為BMI≥40kg/m2）可顯著改變氣道解剖與呼吸生理，增加困難氣道、低氧血癥及機(jī)械通氣并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本指南基于2020年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)氣道評(píng)估、插管策略、機(jī)械通氣管理及拔管安全等核心環(huán)節(jié)提出推薦意見，旨在優(yōu)化此類患者的氣道管理質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率。一、臨床評(píng)估：氣道與呼吸功能的全面分析（一）氣道解剖評(píng)估的特殊性肥胖患者頸部脂肪堆積可縮短甲頦距離（正?！?.5cm）、限制頸部活動(dòng)度（正?！?0°后仰），傳統(tǒng)Mallampati分級(jí)易因舌體肥大、咽腔狹窄出現(xiàn)假陰性。建議結(jié)合超聲（測(cè)量舌骨-甲狀軟骨距離、氣道周圍脂肪厚度）或CT（病情允許時(shí)）輔助判斷氣道難度，尤其BMI≥40kg/m2者需警惕“隱匿性困難氣道”。（二）呼吸生理與儲(chǔ)備功能評(píng)估肥胖患者功能殘氣量（FRC）較正常人群減少30%~50%，氧儲(chǔ)備能力差，快速去氮時(shí)間縮短（<2分鐘）。需通過(guò)床旁肺功能評(píng)估（最大吸氣負(fù)壓、自主潮氣量）結(jié)合動(dòng)脈血?dú)?，判斷預(yù)給氧效果與插管耐受性。合并睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）者，需警惕鎮(zhèn)靜后上氣道塌陷風(fēng)險(xiǎn)，插管前需優(yōu)化無(wú)創(chuàng)通氣支持。二、插管前準(zhǔn)備：設(shè)備、人員與患者的三重優(yōu)化（一）設(shè)備選擇的循證策略1.喉鏡與導(dǎo)管：優(yōu)先選擇視頻喉鏡（如McGrath、GlideScope），其可視范圍不受頸部脂肪影響，可降低首次插管失敗率（證據(jù)等級(jí)：1B）。氣管導(dǎo)管型號(hào)結(jié)合預(yù)測(cè)體重（PBW）計(jì)算（男性：50+0.91×(身高cm-152.4)；女性：45.5+0.91×(身高cm-152.4)），潮氣量按PBW設(shè)置（6~8mL/kgPBW），避免過(guò)粗導(dǎo)管（氣道黏膜下脂肪增生可能導(dǎo)致管腔相對(duì)狹窄）。2.備用設(shè)備：常規(guī)準(zhǔn)備聲門上氣道裝置（如i-gel、LMASupreme）、纖支鏡（清醒插管）及緊急氣道工具（環(huán)甲膜穿刺套裝），確?！袄щy氣道車”床旁30秒內(nèi)可及。（二）人員與團(tuán)隊(duì)協(xié)作組建多學(xué)科插管團(tuán)隊(duì)（重癥醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、呼吸治療師、護(hù)士），明確分工（預(yù)給氧、插管、循環(huán)支持）。預(yù)估困難氣道者，需提前模擬演練“清醒纖支鏡插管”“聲門上氣道轉(zhuǎn)換”等流程。（三）患者預(yù)給氧的優(yōu)化方案采用高流量鼻導(dǎo)管（HFNC）聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）：先以HFNC（60L/min，F(xiàn)iO?1.0）預(yù)給氧5分鐘，再切換為NIV（IPAP10~15cmH?O，EPAP5cmH?O，F(xiàn)iO?1.0）維持，可延長(zhǎng)安全無(wú)通氣時(shí)間至8~10分鐘（證據(jù)等級(jí)：2A）。無(wú)法配合NIV者，采用反向Trendelenburg體位（床頭抬高30°~45°）結(jié)合HFNC，減少腹部臟器對(duì)膈肌的壓迫。三、插管實(shí)施：體位、藥物與技術(shù)的精準(zhǔn)整合（一）體位調(diào)整的核心作用傳統(tǒng)“嗅物位”效果有限，需采用“斜坡位”聯(lián)合肩部抬高：上半身（肩至頭部）抬高20°~30°，肩部墊折疊床單（高度15~20cm），使外耳道與胸骨切跡連線平行于地面，最大化頸部伸展度（聲門暴露率提升40%，證據(jù)等級(jí)：2B）。（二）麻醉誘導(dǎo)藥物的劑量選擇丙泊酚：誘導(dǎo)劑量按理想體重（IBW）計(jì)算（1.5~2.0mg/kgIBW），避免按實(shí)際體重給藥導(dǎo)致循環(huán)抑制（肥胖患者分布容積增大，過(guò)量易致低血壓）。羅庫(kù)溴銨：肌松劑量按實(shí)際體重（ABW）的70%~80%計(jì)算（0.6~0.9mg/kg校正體重），縮短起效時(shí)間（肥胖患者肌肉血供豐富，藥物分布更快）。阿片類藥物：芬太尼按IBW計(jì)算（2~3μg/kgIBW），減少呼吸抑制疊加風(fēng)險(xiǎn)。（三）插管技術(shù)的選擇與實(shí)施1.視頻喉鏡插管：一線策略，操作時(shí)注意鏡頭深入度（會(huì)厭“低垂”，需將鏡頭置于會(huì)厭谷稍深處，避免過(guò)度上提遮擋聲門）。首次嘗試失敗后，立即插入聲門上氣道裝置維持氧合，再行纖支鏡清醒插管。2.清醒纖支鏡插管：“極困難氣道”（MallampatiIV級(jí)+頸部活動(dòng)度<30°）者，采用經(jīng)鼻高流量預(yù)給氧+局部麻醉（2%利多卡因噴霧咽喉部，劑量≤4mg/kg），保留自主呼吸下完成插管（證據(jù)等級(jí)：1B）。四、插管后管理：固定、通氣與并發(fā)癥防控（一）氣管導(dǎo)管的安全固定肥胖患者頸部脂肪移動(dòng)度大，傳統(tǒng)膠布易松脫，建議采用“泡沫敷料+彈力固定帶”：泡沫敷料覆蓋導(dǎo)管周圍皮膚，彈力帶（寬度≥2cm）環(huán)繞頸部與導(dǎo)管，避免壓迫皮膚。每日檢查固定效果，記錄導(dǎo)管刻度（距門齒距離）。（二）機(jī)械通氣的肺保護(hù)策略1.潮氣量與PEEP設(shè)置：潮氣量按預(yù)測(cè)體重（PBW）設(shè)置（6~8mL/kgPBW），平臺(tái)壓<30cmH?O；PEEP初始設(shè)置8~12cmH?O，通過(guò)食管壓或跨肺壓（PL=平臺(tái)壓-PEEP-腹內(nèi)壓）優(yōu)化，目標(biāo)PL<20cmH?O（證據(jù)等級(jí)：1A）。2.通氣模式與輔助策略：優(yōu)先選擇壓力控制通氣（PCV）或容量控制通氣（VCV）+自動(dòng)PEEP釋放，避免動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣。合并OSAS者，夜間PEEP≥8cmH?O，防止上氣道塌陷。（三）氣道濕化與分泌物管理肥胖患者氣道黏膜下脂肪增生致黏液纖毛清除功能下降，需加強(qiáng)濕化：主動(dòng)濕化：呼吸機(jī)濕化器溫度37℃，濕度比≥33mg/L，確保分泌物稀薄。胸部物理治療：每2小時(shí)翻身拍背，結(jié)合振動(dòng)排痰儀（10~20Hz）。BMI≥40kg/m2者，采用俯臥位通氣（每日≥12小時(shí)），改善通氣血流比，降低VAP風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)：2B）。五、拔管評(píng)估與安全實(shí)施（一）拔管前的多維度評(píng)估除自主呼吸試驗(yàn)（SBT）外，增加氣道通暢性評(píng)估：氣囊漏氣試驗(yàn)：漏氣量<110mL提示喉頭水腫風(fēng)險(xiǎn)，推遲拔管，給予激素（地塞米松0.5mg/kg，最大20mg）+霧化吸入（布地奈德2mg+腎上腺素1mg）。吞咽功能評(píng)估：洼田飲水試驗(yàn)或床旁超聲評(píng)估舌肌力量，拔管前確認(rèn)胃殘余量<200mL，避免誤吸。（二）拔管后的過(guò)渡支持拔管高風(fēng)險(xiǎn)者（BMI≥40kg/m2、OSAS、SBT時(shí)間<30分鐘），采用無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）+高流量鼻導(dǎo)管（HFNC）序貫支持：拔管后立即給予NIV（IPAP10~15cmH?O，EPAP5cmH?O），4~6小時(shí)后切換為HFNC（30~60L/min），降低再插管率30%（證據(jù)等級(jí)：1B）。六、并發(fā)癥的預(yù)防與處理（一）困難氣道相關(guān)并發(fā)癥缺氧：插管時(shí)間>30秒或SpO?<85%時(shí)，立即插入聲門上氣道裝置，連接呼吸機(jī)高濃度給氧，待氧合恢復(fù)后再行插管。喉痙攣/水腫：發(fā)生后立即給予100%氧，靜脈注射琥珀膽堿（1mg/kgABW）解除痙攣，同時(shí)霧化腎上腺素（1:____，0.5mL）減輕水腫。（二）機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：嚴(yán)格執(zhí)行集束化措施（口腔護(hù)理q2h、半臥位≥30°、聲門下吸引、呼吸機(jī)管路每周更換），肥胖患者VAP風(fēng)險(xiǎn)高2倍，需每日評(píng)估撤機(jī)指征。氣壓傷：嚴(yán)格控制平臺(tái)壓<30cmH?O，氣胸者優(yōu)先采用胸腔閉式引流（選擇較粗引流管，避免胸壁脂肪堵塞）。七、質(zhì)量改進(jìn)與團(tuán)隊(duì)協(xié)作建議ICU建立肥胖患者氣道管理標(biāo)準(zhǔn)化流程：1.風(fēng)險(xiǎn)分層：入院時(shí)采用“BMI+Mallampati分級(jí)+OSAS病史”評(píng)分，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者。2.模擬培訓(xùn)：每季度開展困難氣道模擬演練，訓(xùn)練“聲門上氣道轉(zhuǎn)換”“清醒纖支鏡插管”等技術(shù)。3.數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)：記錄插管時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、再插管率等指標(biāo)，每月優(yōu)化流程。結(jié)語(yǔ)ICU肥胖患者的氣道管理需兼顧解剖特殊性與生理脆弱性，全流程