兒童代謝相關(guān)脂肪性肝病的評(píng)估和管理2026隨著全球超重和肥胖率的上升，脂肪肝的發(fā)病范圍也在顯著擴(kuò)大。2023年多學(xué)會(huì)正式提出代謝相關(guān)脂肪性肝病(MASLD)的概念，取代以往術(shù)語“非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)”,診斷標(biāo)準(zhǔn)更強(qiáng)調(diào)肝脂肪變性與心全面的指導(dǎo)。該實(shí)踐聲明的制定基于現(xiàn)有最高等級(jí)證據(jù)(隨機(jī)臨床試驗(yàn)、大型觀察性隊(duì)列研究、系統(tǒng)綜述和薈萃分析),當(dāng)缺乏高級(jí)別證據(jù)時(shí)，則采用專家共識(shí)形成實(shí)踐聲明，并已通過AASLD臨床實(shí)踐指南委員會(huì)的同1兒童MASLD命名的修訂實(shí)踐聲明1:應(yīng)使用MASLD和代謝相關(guān)脂肪性肝炎(MASH)來描述兒實(shí)踐聲明2:MASLD患兒中較常見的是以門靜脈周圍為主的脂肪變性、炎癥和纖維化的模式，應(yīng)稱為1區(qū)MASH(此前稱為交界性1區(qū)非酒精2兒童MASLD的流行病學(xué)與自然史2.1兒童MASLD患病率的特點(diǎn)是什么?(1)據(jù)估計(jì)，MASLD在美國兒童中的歷史患病率為9.6%,其中年齡較大的兒童、男性以及亞裔或西班牙裔兒童的患病率更高。在青少年中，根據(jù)女性ALT閾值超過22U/L、男性超過26U/L的性別特異性標(biāo)準(zhǔn)，患病率增至16%。在肥胖兒童中，患病率顯著升高，可達(dá)26%。(2)在全球范圍內(nèi)，兒童MASLD的患病率估計(jì)為7.6%,是全球兒童(3)篩查方法(血清學(xué)、影像學(xué)或活檢)和人群特征(年齡、性別、種族、民族及肥胖程度)的差異會(huì)影響對(duì)發(fā)病率與患病率的評(píng)估。(4)采用2023年脂肪變性伴≥1項(xiàng)心臟代謝危險(xiǎn)因素的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2.2兒童MASLD自然史的特點(diǎn)是什么?(1)一項(xiàng)基于人群的縱向分析顯示，與普通人群對(duì)照組相比，青少年時(shí)期發(fā)病的MASLD(平均年齡17.5歲)患者平均隨訪15年期間的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)：單純性脂肪變性患者增加5倍，而合并或不合并肝纖維化的MASH患者高達(dá)11.5倍。最常見的死亡原因包括癌癥、肝臟疾病以及心(2)針對(duì)患有MASLD兒童的歷史隊(duì)列研究顯示，其糖尿病前期、2型糖尿病、血脂異常、阻塞性睡眠呼吸暫停、腎(3)脂肪性肝病與心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)之間的密切關(guān)聯(lián)，凸顯了2023年MASLD命名修訂的合理性，同時(shí)也表明有(4)患有MASLD的兒童隊(duì)列同樣需要開展類似的自然病程研究，因?yàn)檫@些隊(duì)列可能包含更多病情較輕的兒童(如僅出現(xiàn)脂肪變性，但肝酶水平正常)或合并其他肝臟疾病的情況，而這些因素可能會(huì)影響臨床預(yù)后。3兒童MASLD的病理生理學(xué)3.1為什么兒童會(huì)發(fā)展為MASLD,其病理生理機(jī)制有哪些?(2)遺傳風(fēng)險(xiǎn)變異是疾病的影響因素，能夠解釋MASLD風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度的部分個(gè)體間差異。兒童中最常見的風(fēng)險(xiǎn)等位基因?yàn)镻NPLA3G等位基因，但兒童全基因組關(guān)聯(lián)研究已發(fā)現(xiàn)其他與(3)兒童時(shí)期果糖攝入量增加會(huì)促進(jìn)肝脂肪變性的發(fā)生，并加速發(fā)展為MASH,而限制游離糖攝入則與病情的改(4)生命早期事件，包括母體肥胖、產(chǎn)前及產(chǎn)后接觸內(nèi)分泌干擾物，以4兒童MASLD的篩查4.1哪些兒童應(yīng)重點(diǎn)接受MASLD篩查，包括篩查的時(shí)機(jī)與頻率?實(shí)踐聲明3:鑒于兒童MASLD的高患病以及早期生活方式干預(yù)的改善潛力，建議繼續(xù)對(duì)年齡≥10歲伴有超重和準(zhǔn)與當(dāng)前美國兒科學(xué)會(huì)的兒童肥胖管理指南一致，該指南建議從10歲開實(shí)踐聲明4:鑒于現(xiàn)有影像學(xué)篩查方法(超聲、受控衰減參數(shù)和磁共振成像)的局限性，建議繼續(xù)使用血清ALT水平進(jìn)行MASLD篩查。針對(duì)年齡≥10歲青少年MASLD,經(jīng)過驗(yàn)證的最佳臨界值為：女性ALT>22U/L,實(shí)踐聲明5:對(duì)于年齡<10歲的兒童，若存在以下情況也可考慮進(jìn)行篩查：正在接受超重或肥胖的評(píng)估與治療，或存在心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)因素，或有MASLD家族史。目前針對(duì)年齡<10歲低齡兒童檢測MASLD的最佳ALT實(shí)踐證明6:對(duì)超重和肥胖高風(fēng)險(xiǎn)兒童進(jìn)行重復(fù)篩查的頻率，目前尚無數(shù)據(jù)指導(dǎo)。建議對(duì)年齡≥10歲且因超重、肥胖或相關(guān)心臟代謝疾病(如胰島素抵抗、糖尿病、血脂異常、多囊卵巢綜合征或阻塞性睡眠呼吸暫停)而處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的兒童，每年進(jìn)行ALT篩查。實(shí)踐聲明7:對(duì)于無癥狀且一般狀況良好的兒童，若單次篩查發(fā)現(xiàn)ALT水平升高，建議在3個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測，以排除可能導(dǎo)致血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平肝病的體征或癥狀，建議進(jìn)一步評(píng)估，并視情況轉(zhuǎn)診至兒科胃腸病或肝病?？?。5兒童MASLD的診斷5.1如何診斷兒童MASLD?實(shí)踐聲明8:對(duì)于伴有肥胖、超重或存在心臟代謝危險(xiǎn)因素及疾病的兒童，若其ALT水平升高(男性>26U/L,女性>22U/L),則需進(jìn)一步進(jìn)行MASLD的診斷評(píng)估。通過3個(gè)月內(nèi)復(fù)測ALT,可確認(rèn)慢性升高。若臨床懷疑急性肝炎，建議在24～48h內(nèi)復(fù)檢并緊急轉(zhuǎn)診至肝病科。實(shí)踐聲明9:對(duì)于持續(xù)存在ALT水平升高的兒童，應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估以明確潛在病因。(1)具體檢測項(xiàng)目參照病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和心臟代謝疾病等詳細(xì)指南。(2)回顧所有當(dāng)前及近期使用的可能引起肝損傷或?qū)е赂沃咀冃缘乃?3)對(duì)于年齡≥12歲青少年，應(yīng)使用針對(duì)青少年的有效問卷篩查藥物使用情況，包括酒精和娛樂性藥物，這些可能導(dǎo)致ALT水平升高或誘發(fā)脂肪變性。(4)若出現(xiàn)非典型體征或癥狀，例如早期發(fā)病(尤其在3歲前)、病情快速進(jìn)展或急性發(fā)作、無超重/肥胖、或其他器官系統(tǒng)受累，尤其是出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征或癥狀，應(yīng)考慮先天性代謝異常的可能性。實(shí)踐聲明10:對(duì)于疑似患有MASLD的兒童，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查，以支(1)當(dāng)需要對(duì)疑似患有MASLD的兒童進(jìn)行肝脂肪變性的定量評(píng)估或精準(zhǔn)診斷時(shí)，可采用基于質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)的磁共振成像技術(shù) (2)當(dāng)無法進(jìn)行或不宜進(jìn)行MRI-PDFF檢查，或懷疑存在其他解剖異常 (如膽囊疾病)時(shí)，可將超聲作為疑似MASLD兒童的首選影像學(xué)檢查手(3)受控衰減參數(shù)不應(yīng)被用作兒童MASLD的診斷工具，因其缺乏兒科實(shí)踐聲明11:對(duì)所有疑似患有MASLD的兒童應(yīng)進(jìn)行全面的心臟代謝評(píng)估，包括BMI百分位數(shù)或z評(píng)分、空腹血糖或糖化血紅蛋白、血脂譜及血壓。這些評(píng)估有助于確診MASLD,并識(shí)別需要獨(dú)立管理的合并癥。實(shí)踐聲明12:肝活檢是明確診斷的重要工具，有助于確?；純旱玫郊皶r(shí)、恰當(dāng)?shù)闹委?。?dāng)診斷存在不確定性時(shí)，尤其是當(dāng)ALT水平持續(xù)升高(≥2倍正常值上限：男性≥52U/L,女性≥44U/L),或當(dāng)病史、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室結(jié)果等臨床表現(xiàn)提示可能存在肝纖維化或M平升高),提示可能合并自身免疫性肝炎，而后者可能與MASLD并存，(1)病理醫(yī)師在解讀肝活檢結(jié)果時(shí)，應(yīng)獲取全面的臨床、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)(2)采用經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)證的組織學(xué)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分類(如6兒童MASLD的管理6.1如何對(duì)患有MASLD兒童的BMI進(jìn)行評(píng)估?實(shí)踐聲明13:在基線和隨訪觀察中，應(yīng)使用基于年齡和性別的BMI百分位數(shù)及z評(píng)分來評(píng)估MASLD患兒的超重和肥胖狀況。6.2對(duì)患有MASLD兒童的飲食干預(yù)建議有哪些?實(shí)踐聲明14:建議對(duì)每位MASLD患兒的飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及模式進(jìn)行全實(shí)踐聲明15:量身定制的多學(xué)科生活方式咨詢，涵蓋營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)及行為支持，應(yīng)綜合考慮個(gè)體、家庭、文化及社會(huì)食品不安全狀況、心理健康及其他社會(huì)健康決實(shí)踐聲明16:推薦的飲食策略包括：減少添加糖攝入(例如含糖或高果糖飲料及食品),按年齡攝取適當(dāng)分量的均衡膳食，增加水果和蔬菜攝入6.3對(duì)患有MASLD兒童的運(yùn)動(dòng)干預(yù)建議有哪些?實(shí)踐聲明17:根據(jù)當(dāng)前兒童臨床實(shí)踐指南的建議，所有兒童均被鼓勵(lì)通6.4對(duì)患有MASLD兒童的行為支持干預(yù)建議有哪些?實(shí)踐聲明18:鑒于MASLD患兒中焦慮和抑郁的患病率較高，且可能對(duì)實(shí)踐聲明19:由專業(yè)培訓(xùn)人員實(shí)施的家庭治療、認(rèn)知行為療法和/或動(dòng)機(jī)6.5患有MASLD的兒童應(yīng)該如何選擇藥物治療?實(shí)踐聲明20:目前尚無任何藥物療法被推薦或批準(zhǔn)用于兒童MASLD或?qū)嵺`聲明21:不應(yīng)使用草藥補(bǔ)充劑治療MASLD,因?yàn)槟壳吧袩o證據(jù)表明實(shí)踐聲明22:兒童消化科醫(yī)生可繼續(xù)管理患有MASLD的青年直至其大學(xué)畢業(yè)(通常至22歲)。對(duì)于年齡≥18歲的患者，兒童消化科醫(yī)生可根據(jù)獲批適應(yīng)證開具成人用藥，如瑞美替羅(Resmetirom),用于治療伴有中晚期纖維化的MASH。實(shí)踐聲明23:已獲批準(zhǔn)用于治療年齡≥12歲兒童肥胖癥或2型糖尿病的藥物，可能適用于符合相關(guān)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)的兒童M血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑尤其值得關(guān)注，人MASLD患者的MASH緩解具有益處。然而，目前這些研究結(jié)果尚不能推廣至兒科患者群體，此類藥物對(duì)兒童MASLD的治療效果仍有待驗(yàn)實(shí)踐聲明24:除非臨床必需且無替代方案可用，否則應(yīng)避免對(duì)患有MASLD的兒童使用可能導(dǎo)致體質(zhì)量過度6.6患有MASLD的兒童何時(shí)可考慮行代謝減重手術(shù)?實(shí)踐聲明25:對(duì)于患有嚴(yán)重肥胖癥和MASH的青少年，尤其是存在顯著肝纖維化(≥2期)的患者，可考慮采用代謝與減重手術(shù)治療。實(shí)踐聲明26:代謝減重手術(shù)對(duì)兒童MASH相關(guān)肝硬化患者的安全性尚未明確；術(shù)前評(píng)估應(yīng)包括兒科肝病專家的會(huì)診，并篩查門靜脈高壓。實(shí)踐聲明27:手術(shù)決策應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與，包括肝病專家、外科7兒童MASLD合并癥的監(jiān)測7.1如何評(píng)估和處理兒童MASLD的常見合并癥?實(shí)踐聲明28:確診MASLD的兒童應(yīng)在診斷時(shí)及長期隨訪中全面篩查心臟代謝疾病(如糖尿病、高血壓、血脂異