結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移診治專家共識(shí)要點(diǎn)2026118例新發(fā)病例，約903859例死于結(jié)直腸癌[1]。國(guó)家癌癥中心2024年發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：2022年我國(guó)結(jié)直腸癌新發(fā)病例為57.71萬(wàn)，居惡性腫瘤發(fā)病例數(shù)的第2位，發(fā)病率為20.1/10萬(wàn)；死亡病例24萬(wàn)，死亡率為8.56/10萬(wàn)，居第4位[2]。轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)是結(jié)直腸癌患者死亡的主要原因，腹膜是結(jié)直腸癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，僅后遠(yuǎn)差于肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)胞直接脫落和(或)經(jīng)血管、淋巴管脫落種植于腹膜形成新病灶。有7%~15%的結(jié)直腸癌初診時(shí)即伴有腹膜轉(zhuǎn)移，4%~19%的患者在根治術(shù)后發(fā)生腹膜其中位總生存時(shí)間僅為6~9個(gè)月，腹膜轉(zhuǎn)移越嚴(yán)重預(yù)后越差，生存期越短[5-7]。在20世紀(jì)90年代之前，腹膜轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是治療無(wú)效的終末期，通常僅姑息性對(duì)癥治療，而全身系統(tǒng)化療由于腹隨著研究的深入，新型藥物和治療技術(shù)的創(chuàng)新和改進(jìn)，對(duì)結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者采取積極治療手段，部分腫瘤負(fù)荷較低的患者預(yù)后得到顯著改善。采用腹膜癌指數(shù)(peritonealcancerindex,PCI)評(píng)估結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的腫瘤負(fù)荷，進(jìn)而施行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)化療、全身化療、靶向治療及免疫治療等多2017年組織國(guó)內(nèi)結(jié)直腸癌領(lǐng)域權(quán)威專家制訂《結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國(guó)專家意見(jiàn)(2017版)》,2022年修訂為《結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國(guó)專家共識(shí)(2022版)》。鑒于結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的研究進(jìn)展，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)多學(xué)科專家對(duì)2022版共識(shí)進(jìn)行研討更新，制訂了《結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移診治專家共識(shí)(2025版)》(以下簡(jiǎn)稱本共識(shí))。本共識(shí)參考GRADE協(xié)作網(wǎng)推薦分級(jí)評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)系統(tǒng)，即GRADE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)，證據(jù)質(zhì)量等高級(jí)證據(jù)(A)中級(jí)證據(jù)(B)低級(jí)證據(jù)(C)對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度有限：真實(shí)值可能與估極低級(jí)證據(jù)(D)對(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒(méi)有信心：真實(shí)值很可能與估明確顯示干預(yù)措施利大于弊或者弊大于利推薦意見(jiàn)1:結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移是指原發(fā)灶的癌細(xì)胞脫落種植于腹膜，形種子土壤學(xué)說(shuō)最早在1889年由Paget提出，被認(rèn)為是腹膜轉(zhuǎn)移最主要的參與的過(guò)程。主要包括：(1)癌細(xì)胞突破漿膜層脫落到腹腔。(2)癌細(xì)胞黏附于腹膜。(3)癌細(xì)胞在腹膜侵襲，促進(jìn)周圍新生血管形成，發(fā)展為轉(zhuǎn)移灶。腹腔游離癌細(xì)胞的來(lái)源主要包括：(1)腫瘤侵襲生長(zhǎng)過(guò)程中突破漿膜層自然脫落。(2)經(jīng)由血管、淋巴管或淋巴結(jié)脫落。(3)手術(shù)過(guò)程中因操作不當(dāng)，如擠壓、牽拉腫瘤，導(dǎo)種植轉(zhuǎn)移[9-10]。推薦意見(jiàn)2:結(jié)直腸癌初診時(shí)即伴有腹膜轉(zhuǎn)移為同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移，根治術(shù)別：強(qiáng)推薦)7%~15%的結(jié)直腸癌初診時(shí)即伴有腹膜轉(zhuǎn)移，4%~19%的患者在根治術(shù)段，靈敏度和特異度均較高，但仍有10%~30%的患者術(shù)前CT檢查診斷影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)，而術(shù)中探查明確腹膜轉(zhuǎn)移膜轉(zhuǎn)移[11-12]。查進(jìn)行診斷，對(duì)可疑患者可采取手術(shù)探查(腹腔鏡探查或開(kāi)腹探查)進(jìn)行診斷，結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移需要與腹膜結(jié)核及硬化性腹膜炎進(jìn)行鑒別診斷。推薦意見(jiàn)3:結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移典型癥狀是難治性腹水、持續(xù)性腸梗阻和程度，腫瘤負(fù)荷較大時(shí)，可出現(xiàn)難治性腹水、持推薦意見(jiàn)4:全腹+盆腔薄層增強(qiáng)CT作為結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的首選影像學(xué)薄層增強(qiáng)CT檢查診斷結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的靈敏度為25%~100%,特異度為78%~100%,但CT檢查對(duì)于體積較小的腹膜結(jié)節(jié)的診斷存在局限性，對(duì)于直徑<5mm的腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，CT檢查診斷的靈敏度僅為11%~48%有助于明確腹膜轉(zhuǎn)移的位置和分布，結(jié)合CT檢查表現(xiàn)，可估算術(shù)前外，還可以考慮PET/CT檢查，其靈敏度和特異度分別為78%~97%和55%~90%[15-17]。PET/CT的檢測(cè)效能取決于癌細(xì)胞對(duì)18F氟代脫氧葡萄糖的攝取率，與葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體1(glucosetransporter-1,GLUT1)推薦意見(jiàn)6: 度及特異度分別為90.0%和95.5%[19]。PET/MRI檢查在結(jié)直腸癌的診像，還能同機(jī)分析DWI等MRI參數(shù)，并結(jié)合PET探針的顯像結(jié)果，為影檢查，觀察小腸蠕動(dòng)、分布狀況，造影劑通推薦意見(jiàn)5:血清腫瘤標(biāo)志物可作為結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的輔助診斷手段。合并CEA、CA125、CA19-9明顯升高而沒(méi)有其他部位轉(zhuǎn)移懷疑腹膜轉(zhuǎn)移可能。結(jié)直腸癌患者在術(shù)后隨訪手術(shù)探查(開(kāi)腹或腹腔鏡)是診斷可疑腹膜轉(zhuǎn)移及評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)移程度的最推薦)腹膜轉(zhuǎn)移早期常規(guī)影像學(xué)檢出率低，手術(shù)探查(腹腔鏡或開(kāi)腹)是評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)移腫瘤負(fù)荷的最可靠方式，尤其是對(duì)臨床隱敏度和特異度均較高，能夠較準(zhǔn)確地評(píng)估腹治療方案的決定，同時(shí)還可以進(jìn)行腹腔游離癌細(xì)胞檢測(cè)和腹膜結(jié)節(jié)活檢，推薦意見(jiàn)7:PCI和腹膜表面疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(peritonealsurface 腹膜癌腫瘤負(fù)荷的評(píng)分體系，總結(jié)性描述了腹、盆腔13個(gè)區(qū)域中，腫瘤種植結(jié)節(jié)的大小及分布情況，量化了腹膜表面大小評(píng)分(lesionsizescore,LS)分為4級(jí)：LS0腫瘤長(zhǎng)徑≤0.5cm;LS2:0.5cm<腫瘤長(zhǎng)徑≤5.0cm;LS3:腫瘤長(zhǎng)徑>5.0cm或融合成團(tuán)，PCI即為每個(gè)區(qū)LS評(píng)分的總和，最高39,最低0(肉眼未見(jiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié))。見(jiàn)圖1[13,25]。PCI評(píng)分與預(yù)后密切相關(guān)，同時(shí)也是能否行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的重要指標(biāo)。PCI評(píng)分越高，行徹底性病灶大小評(píng)分cm>5.0cm或融合成團(tuán)cm>5.0cm或融合成團(tuán)部位0中腹部1右上腹部3左上腹部4左側(cè)腹部5左下腹部7右下腹部8右側(cè)腹部9空腸上段10空腸下段11回腸上段病灶大小I期為2~3分；PSDSSⅡ期為4~7分；PSDSSⅢ期為8~10分；PSDSSTable2Evaluationcriteriaofperitonealsurface腹膜表面疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(分)臨床癥狀“無(wú)016137組織病理學(xué)特征“139注：“臨床癥狀輕微：體質(zhì)量減輕<10%,輕性腹水；"腹膜癌指數(shù)：通過(guò)影像學(xué)檢查或術(shù)中評(píng)估；N-1+:淋巴結(jié)陰性/陽(yáng)性，L-1+:淋巴管侵犯陰(一)全身系統(tǒng)治療推薦意見(jiàn)8:全身系統(tǒng)治療參考轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療方法，包括化療、全身系統(tǒng)治療包括化療、靶向治療、免疫治療或FOLFOXIRI,聯(lián)合或不聯(lián)合靶向藥物或免疫治療[27]。(1)一線化療方案①mFOLFOX6(2周/療程):奧沙利鉑85g/m2靜脈滴注2hd1;亞葉酸鈣400mg/m2靜脈滴注2hd1;氟尿嘧啶400mg/m2靜脈推注d1,1200mg/(m2·d)持續(xù)靜脈滴注d×2(總量2400mg/m2持續(xù)靜脈滴注46~48h)。②CAPEOX(3周/療程):奧沙利鉑130mg/m2靜脈滴注>2hd1;卡培他濱1000mg/m2BID口服d1~14。③FOLFIRI(2周/療程):伊立替康180mg/m2靜脈滴注>30~90mind1;亞葉酸鈣400mg/m2靜脈滴注2h(伊立替康滴注后立即接)d1;氟尿嘧啶400mg/m2靜脈推注d1,1200mg/(m2·d)持續(xù)靜脈滴注d×2(總量2400mg/m2持續(xù)靜脈滴注46~48h)。④FOLFOXIRI(2周/療程):伊立替康165mg/m2靜脈滴注d1;奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注d1;亞葉酸鈣400mg/m2靜脈滴注d1;氟尿嘧啶總量2400~3200mg/m2d1持續(xù)靜脈滴注48h。(2)二線化療方案①mFOLFOX6(2周/療程)或CAPEOX(3周/療程):具體化療劑量②FOLFIRI(2周/療程):具體化療劑量同上，適用于一線接受奧沙利③奧沙利鉑+雷替曲塞適用于氟尿嘧啶不能耐受患者(2周/療程):奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注2hd1;雷替曲塞2mg/m2靜脈滴注15mind1。④伊立替康+雷替曲塞適用于氟尿嘧啶不能耐受患者(2周/療程):伊立替康180mg/m2靜脈滴注>30~90mind1;雷替曲塞2mg/m2靜脈滴注(1)一線治療方案①貝伐珠單克隆抗體：用于原發(fā)灶位于右半結(jié)腸或原7.5mg/kg靜脈滴注d1(3周/療程)。B.5mg/kg靜脈滴注d1(2周/療程)。②西妥昔單克隆抗體：用于原發(fā)灶位于左半結(jié)直腸且RAS和BRAF均為野生型的患者。兩種給藥方式：A.400mg/m2首次靜脈滴注>2h,后續(xù)為250mg/m2靜脈滴注>60min(1周/療程)。B.500mg/m2靜脈滴注>2hd1(2周/療程)。(2)二線治療方案結(jié)直腸癌患者，無(wú)論RAS和BRAF的表型，無(wú)論一線是否聯(lián)合西妥昔單②西妥昔單克隆抗體，靶向藥物方案和劑量同前。聯(lián)合西妥昔單克隆抗體且RAS和BRAF均為野生型晚期結(jié)直腸癌。微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatelliteinstability,MSI)和DNA錯(cuò)配修復(fù)狀星穩(wěn)定性狀態(tài)分為高度MSI型(MSI-hi-low,MSI-L)和微衛(wèi)星穩(wěn)定型(microsatellitestability,MSS)。MMR分為缺陷型MMR(deficientMMR,dMMR)和正常型MMR對(duì)免疫治療有良好的療效。MSI-L、MSS、pMMR型結(jié)直腸癌的免疫治(二)腹腔化療推薦意見(jiàn)9:常用的腹腔化療方式主要包括腹腔熱灌注化療和常溫腹腔灌瘤細(xì)胞，而不會(huì)引起嚴(yán)重的系統(tǒng)性毒性，但腹腔有1~3mm。因此，為提高局部治療的療效，可以采取腹腔熱灌注化療和常溫腹腔灌注化療在腹壁植入化療泵，以固定的頻率分次灌入化療藥物，推薦意見(jiàn)10:腹腔熱灌注化療建議選擇閉合式，灌注速度為400~600mL/min,有效灌注液為4~6L,以腹腔充盈為原則，并維持腹腔內(nèi)化療藥液溫度為(43±0.1)℃,持續(xù)60~90min,術(shù)后根據(jù)患者具體情況可多次灌注，每次治療間隔24h。(證據(jù)質(zhì)量：A;推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦)1980年Spratt等[28]首次報(bào)道采用腹腔熱灌注化療治療腹腔惡性腫瘤，將含化療藥物的灌注液加熱到治療溫度(43±0.1)℃、灌注到患者腹腔腹腔熱灌注化療的原理是癌細(xì)胞處于43℃環(huán)境中，持續(xù)被液體浸泡和沖刷，可出現(xiàn)不可逆損傷，正常組織能在47℃高溫中耐受1h,利用不同組重?zé)嵝?yīng)，可導(dǎo)致腫瘤血管形成血栓、抑制穩(wěn)態(tài)，造成腫瘤細(xì)胞變性壞死。熱療能增強(qiáng)化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的毒性，腹膜微小病灶起到物理沖刷作用，清除腹腔殘變性。腹腔熱灌注化療建議選擇閉合式，閉合速度為400~600mL/min,有效灌注液為4~6L,以腹腔充盈為原則，并維持腹腔內(nèi)化療藥液溫度為(43±0.1)℃,持續(xù)60~90min。術(shù)后根據(jù)患者具體情況可多次灌注，每次治療間隔24h。推薦意見(jiàn)11:腹腔化療常用的藥物包括5-氟尿嘧啶、奧沙利鉑和絲裂霉小的藥物。結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移腹腔化療藥物包括5-氟尿嘧啶、奧沙利鉑、絲裂霉素、伊立替康、雷替曲塞、洛鉑、順鉑和生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑(如重組改構(gòu)人腫瘤壞死因子)等。目前腹腔用藥的劑量、種類及使用頻次均沒(méi)有有腹腔灌注化療的適應(yīng)證。因此，臨床使用腹腔灌注化療藥物進(jìn)行超適應(yīng)證使用備案，使(三)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)推薦意見(jiàn)12:結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移PCI≤20時(shí)可考慮行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是指通過(guò)手術(shù)盡可能完全地將腹腔內(nèi)肉眼可見(jiàn)腫瘤切除，左骼窩、盆底腹膜和小腸系膜。此外為了保證最大程度的腫瘤細(xì)胞減滅，相關(guān)死亡率高于PCI≤20患者，因此PCI>20的患者應(yīng)謹(jǐn)慎考慮腫瘤細(xì)推薦意見(jiàn)13:細(xì)胞減滅程度(completenessofcytoreduction,CC)強(qiáng)推薦)1996年由Jacquet和Sugarbaker[25]提出使用CC評(píng)分評(píng)估腫瘤細(xì)胞殘留腫瘤結(jié)節(jié)<2.5mm;CC-2:殘余腫瘤結(jié)節(jié)為2.5mm~2.5cm;CC-3:殘余腫瘤結(jié)節(jié)>2.5cm,或腹盆腔內(nèi)殘余不可切除腫瘤結(jié)節(jié)或融合病灶。CC-2和CC-3為不完全腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。殘余腫瘤病灶長(zhǎng)徑<2.5mm (四)多學(xué)科綜合治療研究結(jié)果顯示：結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移以腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)+腹腔熱灌注化療為胞減滅術(shù)+腹腔熱灌注化療為核心的綜合治療中位總生存時(shí)間達(dá)22.3個(gè)月，而單純化療僅12.6個(gè)月