壞疽性膿皮病的臨床特征與治療演講人01.02.03.04.05.目錄壞疽性膿皮病的臨床特征與治療引言壞疽性膿皮病的臨床特征壞疽性膿皮病的治療總結(jié)與展望01壞疽性膿皮病的臨床特征與治療02引言引言作為一名長期深耕于皮膚病學(xué)與自身免疫性疾病領(lǐng)域的臨床工作者，我深知壞疽性膿皮病（PyodermaGangrenosum,PG）作為一種罕見的自身免疫性皮膚病，其復(fù)雜的臨床表現(xiàn)、易誤診的特性以及對患者生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響，始終是臨床診療中的難點(diǎn)與重點(diǎn)。PG不僅是一種皮膚潰瘍性疾病，更是潛在系統(tǒng)性疾病的重要“窗口”，其診療過程需要皮膚科、風(fēng)濕免疫科、消化內(nèi)科、血液科等多學(xué)科的緊密協(xié)作。本文旨在結(jié)合筆者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)與最新研究進(jìn)展，系統(tǒng)梳理PG的臨床特征與治療策略，為臨床工作者提供一份兼具理論深度與實(shí)踐指導(dǎo)價值的參考，以期提升對該病的早期識別、精準(zhǔn)治療及長期管理水平，最終改善患者預(yù)后。03壞疽性膿皮病的臨床特征壞疽性膿皮病的臨床特征深入理解PG的臨床特征，是突破其“診斷困境”的關(guān)鍵。PG的臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，常因與感染、血管炎、腫瘤壞死等其他疾病相似而被誤診，延誤治療可能導(dǎo)致潰瘍進(jìn)行性加重、甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本部分將從流行病學(xué)、皮損特征、系統(tǒng)疾病關(guān)聯(lián)、實(shí)驗(yàn)室與病理檢查及臨床分型五個維度，全面解析PG的臨床譜系。1流行病學(xué)特征PG的發(fā)病率較低，流行病學(xué)數(shù)據(jù)因地域、種族及診斷標(biāo)準(zhǔn)差異存在一定波動，目前全球年發(fā)病率約為（3-10）/100萬，患病率約（30-100）/100萬。在發(fā)病年齡上，PG可見于各年齡段，但呈現(xiàn)雙峰分布：第一個高峰在20-40歲（青年及中年人群），第二個高峰在50-60歲（中老年人群），兒童及青少年病例相對少見，約占所有病例的4%-6%。性別差異方面，總體男女比例約為1:1-1.5，但部分臨床研究顯示，40歲以上女性患者比例略高，可能與女性自身免疫性疾病高發(fā)背景相關(guān)。種族與地域分布上，PG在高加索人群中發(fā)病率較高，亞洲人群相對少見，但隨著診斷意識提升，病例報告數(shù)量逐年增加。值得注意的是，PG的發(fā)生與遺傳背景可能相關(guān)，約15%-20%的患者有陽性家族史，且部分患者可合并HLA-DRB104、HLA-B14等等位基因，提示遺傳易感因素在發(fā)病中的作用。此外，PG的發(fā)病無明顯季節(jié)性，但臨床觀察到部分患者在應(yīng)激事件（如感染、手術(shù)、創(chuàng)傷）后病情加重，提示環(huán)境因素可能參與疾病觸發(fā)或進(jìn)展。2皮損的臨床表現(xiàn)皮損是PG最核心的臨床表現(xiàn)，其特征可概括為“疼痛性快速進(jìn)展性潰瘍伴特殊邊緣形態(tài)”，但不同亞型皮損差異較大，需詳細(xì)描述。2皮損的臨床表現(xiàn)2.1初發(fā)皮損特征PG的初發(fā)皮損形態(tài)多樣，缺乏特異性，常被誤診為普通皮膚感染或過敏反應(yīng)。常見類型包括：-丘疹/膿皰型：約30%的患者初發(fā)為紅色或紫紅色丘疹，直徑約0.5-2cm，表面可伴膿皰，觸痛明顯，易被誤診為毛囊炎或蟲咬皮炎。-結(jié)節(jié)型：少數(shù)患者表現(xiàn)為深在性皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，膚色或暗紅色，表面溫度升高，類似結(jié)節(jié)性紅斑。-水皰/大皰型：主要見于大皰型PG，初發(fā)為張力性水皰或大皰，皰液清亮或血性，皰周紅暈，尼氏征陰性，易破裂后形成糜爛面。筆者曾接診一例28歲男性患者，初發(fā)為左小腿散在紅色丘疹，伴膿皰，外用莫匹羅星軟膏無效，1周內(nèi)丘疹迅速融合成斑塊，并出現(xiàn)中心壞死，形成潰瘍——這一“良性皮損快速惡化”的過程，正是PG初發(fā)期的典型警示信號。2皮損的臨床表現(xiàn)2.2進(jìn)展期皮損特點(diǎn)若未及時干預(yù)，初發(fā)皮損可在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)進(jìn)展為特征性潰瘍，這是PG最具診斷價值的階段。潰瘍特點(diǎn)包括：-疼痛：幾乎所有PG患者均伴劇烈疼痛，常呈持續(xù)性灼痛或刺痛，夜間加重，甚至影響睡眠與日?；顒樱弁闯潭扰c潰瘍大小不完全成正比。-邊緣特征：潰瘍邊緣呈“紫紅色堤狀隆起”，伴潛行性（即邊緣下方與皮下組織分離），觸之易出血，這是PG區(qū)別于其他潰瘍（如血管炎潰瘍、糖尿病潰瘍）的關(guān)鍵鑒別點(diǎn)。-基底與分泌物：潰瘍基底覆蓋灰黃色或灰黑色壞死組織，伴稀薄膿性或血性分泌物，無明顯惡臭（可與感染性潰瘍鑒別）。-進(jìn)展速度：部分患者潰瘍呈“穿鑿性”進(jìn)展，每日可擴(kuò)大0.5-1cm，甚至累及肌肉、骨骼，形成深部潰瘍。321452皮損的臨床表現(xiàn)2.3潰瘍形態(tài)與分布潰瘍形態(tài)多樣，可表現(xiàn)為孤立性、多發(fā)性或匍行性，大小從數(shù)毫米至十余厘米不等。好發(fā)部位以下肢（尤其是小腿）最常見（約60%-70%），其次為臀部、軀干、上肢，頭部及面部較少見。特殊部位如乳房、生殖器、口腔黏膜也可受累（對應(yīng)特殊臨床分型）。值得注意的是，約30%的患者可出現(xiàn)“同形反應(yīng)”（Koebner現(xiàn)象），即正常皮膚在創(chuàng)傷（如手術(shù)、抓撓、注射、摩擦）后誘發(fā)新發(fā)PG皮損，這一現(xiàn)象在臨床操作中需高度重視，避免不必要的創(chuàng)傷刺激。3系統(tǒng)性疾病關(guān)聯(lián)PG本質(zhì)上是系統(tǒng)性疾病在皮膚上的表現(xiàn)，約50%-70%的患者合并潛在系統(tǒng)性疾病，識別這些關(guān)聯(lián)疾病對PG的診療至關(guān)重要。3系統(tǒng)性疾病關(guān)聯(lián)3.1炎癥性腸?。↖BD）IBD是PG最常見的合并癥，發(fā)生率約為5%-20%，其中潰瘍性結(jié)腸炎（UC）高于克羅恩?。–D），部分患者PG可先于IBD癥狀出現(xiàn)數(shù)月甚至數(shù)年，因此PG患者需常規(guī)行腸鏡檢查以篩查IBD。3系統(tǒng)性疾病關(guān)聯(lián)3.2關(guān)節(jié)炎相關(guān)疾病約10%-20%的PG患者合并關(guān)節(jié)炎，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）、銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）等，其中“PG-關(guān)節(jié)炎綜合征”具有特征性：表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎、PG皮損及發(fā)熱，對糖皮質(zhì)激素治療敏感。3系統(tǒng)性疾病關(guān)聯(lián)3.3血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)異常與PG密切相關(guān)，發(fā)生率約為7%-15%，主要包括：骨髓增生異常綜合征（MDS）、急性髓系白血病（AML）、慢性粒細(xì)胞白血病（CML）、多發(fā)性骨髓瘤（MM）以及真性紅細(xì)胞增多癥等。部分患者PG可先于血液系統(tǒng)疾病1-2年出現(xiàn)，需定期隨訪血常規(guī)、骨髓穿刺等指標(biāo)。3系統(tǒng)性疾病關(guān)聯(lián)3.4其他自身免疫性疾病除上述疾病外，PG還可合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、白塞病、大動脈炎、自身免疫性甲狀腺炎等，少數(shù)患者合并IgG4相關(guān)性疾病。此外，有報道PG與惡性腫瘤（如肺癌、結(jié)腸癌、淋巴瘤）存在關(guān)聯(lián)，但發(fā)生率較低（約1%-2%），需結(jié)合年齡、腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查綜合評估。4實(shí)驗(yàn)室與病理檢查PG的診斷目前仍基于“臨床特征+排除法”，實(shí)驗(yàn)室與病理檢查主要用于排除其他疾病、評估疾病活動度及監(jiān)測治療反應(yīng)。4實(shí)驗(yàn)室與病理檢查4.1常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查PG患者常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查通常無特異性改變，部分可出現(xiàn)：-炎癥指標(biāo)升高：C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）輕中度升高，反映系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)；-貧血：慢性病性貧血或溶血性貧血（合并血液系統(tǒng)疾病時）；-自身抗體：抗核抗體（ANA）、類風(fēng)濕因子（RF）可陽性，但滴度較低，無診斷特異性。需強(qiáng)調(diào)的是，實(shí)驗(yàn)室檢查正常不能排除PG，需結(jié)合臨床綜合判斷。4實(shí)驗(yàn)室與病理檢查4.2組織病理學(xué)特征PG的病理表現(xiàn)缺乏特異性，但結(jié)合臨床可提供重要線索。典型表現(xiàn)為：-真皮層：大量中性粒細(xì)胞浸潤，形成“中性粒細(xì)胞微膿腫”，血管周圍淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤，血管壁增厚、管腔狹窄，偶見纖維蛋白樣壞死；-表皮層：表皮水腫、基底細(xì)胞液化壞死，潰瘍形成時可見表皮缺損，壞死組織與炎性細(xì)胞混合；-亞真皮層：膠原纖維變性，纖維母細(xì)胞增生。需注意，病理檢查需與感染（如結(jié)核、深部真菌）、血管炎（如ANCA相關(guān)血管炎）、壞疽性痤瘡等鑒別，必要時需多次取材或結(jié)合微生物培養(yǎng)。4實(shí)驗(yàn)室與病理檢查4.3鑒別診斷相關(guān)檢查01PG需與以下疾病鑒別，需針對性完善檢查：-感染性潰瘍：細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌等）、真菌鏡檢與培養(yǎng)、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)；02-血管炎性潰瘍：ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體）、抗GBM抗體、冷球蛋白檢測；0304-惡性腫瘤相關(guān)性潰瘍：病理活檢（排除鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌等）、影像學(xué)檢查；-代謝性潰瘍：血糖、糖化血紅蛋白（糖尿病潰瘍）、踝肱指數(shù)（動脈粥樣硬化性潰瘍）。055臨床分型與特殊類型根據(jù)皮損形態(tài)與分布，PG可分為經(jīng)典型與其他特殊類型，不同分型的臨床表現(xiàn)及治療策略存在差異。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.5.1經(jīng)典型/潰瘍型（Classic/UlcerativeType）最常見類型，約占80%，表現(xiàn)為上述典型的疼痛性快速進(jìn)展性潰瘍，好發(fā)于下肢，邊緣呈紫紅色堤狀伴潛行性，是PG的經(jīng)典形態(tài)。2.5.2丘疹膿皰型（Pustular/PapularType）約占10%-15%，皮損初發(fā)為無菌性膿皰或丘疹，可融合成斑塊，中心壞死形成潰瘍，好發(fā)于軀干、四肢，易誤診為急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹或變應(yīng)性血管炎。5臨床分型與特殊類型5.3大皰型（BullousType）少見（約5%），表現(xiàn)為張力性水皰或大皰，皰液血性，皰周紅暈，破潰后形成糜爛或淺表潰瘍，好發(fā)于四肢近端、軀干，需與天皰瘡、大皰性類天皰瘡鑒別。5臨床分型與特殊類型5.4增殖型（VegetativeType）罕見（約1%-2%），表現(xiàn)為疣狀增殖性斑塊或結(jié)節(jié)，表面潰爛、滲出，無明顯潛行性邊緣，好發(fā)于面部、頸部，病程慢性，對局部治療反應(yīng)較好。2.5.5口腔型/生殖器型（Oral/GenitalType）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容口腔型表現(xiàn)為牙齦、頰黏膜、舌部的疼痛性潰瘍、壞死，伴明顯灼痛，可影響進(jìn)食；生殖器型見于陰莖、陰囊、大陰唇，潰瘍邊緣紅腫，易誤診為硬下疳或白塞病。5臨床分型與特殊類型5.6特殊部位型如乳房PG（表現(xiàn)為乳暈或乳房潰瘍）、PG壞疽（累及深層組織，伴廣泛壞死，病情兇險）、兒童PG（常合并過敏或感染，預(yù)后相對較好）等，需結(jié)合部位特征進(jìn)行診斷。04壞疽性膿皮病的治療壞疽性膿皮病的治療PG的治療目標(biāo)是控制炎癥、促進(jìn)潰瘍愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)及改善生活質(zhì)量，治療原則需遵循“個體化、階梯化、多學(xué)科協(xié)作”策略。由于PG的異質(zhì)性，治療方案需根據(jù)皮損類型、疾病嚴(yán)重程度、系統(tǒng)疾病合并情況及患者耐受性制定，早期、規(guī)范的治療可顯著改善預(yù)后。1治療原則與目標(biāo)1.1個體化治療策略PG的治療需“量體裁衣”：對于輕癥、局限型患者，可首選局部治療或系統(tǒng)免疫抑制劑；對于中重癥、泛發(fā)型或合并嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者，需盡早啟用全身治療（如糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑或生物制劑）。同時，需考慮患者年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕海?、生育需求及經(jīng)濟(jì)狀況，選擇最適合的治療方案。1治療原則與目標(biāo)1.2疾病活動度評估治療前需評估PG活動度，常用工具包括“PG活動指數(shù)（PGAI）”，涵蓋潰瘍數(shù)量、最大潰瘍直徑、疼痛程度、炎癥程度等指標(biāo)（總分0-72分，分?jǐn)?shù)越高活動度越重），動態(tài)評估可指導(dǎo)治療調(diào)整。1治療原則與目標(biāo)1.3多學(xué)科協(xié)作模式PG常合并系統(tǒng)性疾病，需建立皮膚科主導(dǎo)，聯(lián)合風(fēng)濕免疫科、消化內(nèi)科（IBD）、血液科、外科等多學(xué)科團(tuán)隊（MDT），共同管理系統(tǒng)疾病與皮膚損害，例如合并IBD的PG患者，需消化內(nèi)科與皮膚科共同制定腸道與皮膚的治療方案。2局部治療局部治療適用于輕癥、局限型PG或作為系統(tǒng)治療的輔助手段，核心原則是“保護(hù)創(chuàng)面、控制炎癥、促進(jìn)愈合，避免創(chuàng)傷刺激”。2局部治療2.1皮膚護(hù)理與創(chuàng)面處理-創(chuàng)面清潔：使用生理鹽水或聚維酮碘溶液輕柔清洗創(chuàng)面，去除壞死組織與分泌物，避免用力清創(chuàng)（以防同形反應(yīng)）；-敷料選擇：根據(jù)創(chuàng)面情況選擇保濕性敷料（如水膠體敷料、泡沫敷料）或含銀離子敷料（合并感染時），保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長；-減壓措施：下肢潰瘍患者可使用彈力繃帶或間歇性加壓裝置，減輕局部水腫，改善血液循環(huán)。2局部治療2.2外用糖皮質(zhì)激素是局限型PG的一線局部治療，尤其適用于頭面部、皺褶部位等皮膚薄嫩處。常用強(qiáng)效或超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素（如0.05%丙酸氯倍他索軟膏、0.1%糠酸莫米松乳膏），每日1-2次，薄涂于皮損邊緣及潰瘍面，連用4-8周后逐漸減量。對于面部、黏膜部位，建議使用中效激素（如0.1%丁酸氫化可的松）以減少不良反應(yīng)。2局部治療2.3外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑適用于激素療效不佳或不宜長期使用激素的患者（如面部、生殖器部位），常用0.1%他克莫司軟膏或1%吡美莫司乳膏，每日2次，可單獨(dú)使用或與激素聯(lián)用。研究顯示，他克莫司局部治療PG的有效率可達(dá)60%-70%，起效時間為2-4周。2局部治療2.4局部注射治療適用于孤立性、頑固性潰瘍，常用藥物包括：-糖皮質(zhì)激素：曲安奈德注射液（10-40mg/mL）與利多卡因（1:1稀釋）混合，注射于潰瘍邊緣及基底，每周1次，3-4次為一療程；-曲安奈德聯(lián)合5-氟尿嘧啶：5-FU可抑制成纖維細(xì)胞增殖，減少瘢痕形成，適用于增殖型PG。2局部治療2.5物理治療與光療-光療：窄譜UVB（NB-UVB）或UVA1適用于輕中度PG，每周2-3次，起始劑量0.3-0.5J/cm2，逐漸增量，總療程8-12周。光療機(jī)制可能與抑制T細(xì)胞活化、減少炎癥因子有關(guān)，但需注意同形反應(yīng)風(fēng)險（治療區(qū)域外照射）；-低能量激光：氦氖激光（He-Ne）或半導(dǎo)體激光可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕疼痛，每日或隔日1次，每次10-15分鐘。3系統(tǒng)治療對于中重癥PG（如潰瘍面積＞10cm2、PGAI＞20分）、泛發(fā)型或合并嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者，需盡早啟用系統(tǒng)治療，常用藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等。3系統(tǒng)治療3.1糖皮質(zhì)激素是PG治療的“基石藥物”，尤其適用于急性、重癥患者。常用方案：-沖擊治療：甲潑尼龍0.5-1.0g/d靜脈滴注，連用3-5天，后改為口服潑尼松1-1.5mg/(kgd)，適用于病情兇險、潰瘍快速進(jìn)展者；-口服治療：潑尼松起始劑量0.5-1.0mg/(kgd)，晨起頓服，待潰瘍停止進(jìn)展、疼痛減輕后（通常2-4周），每2-4周減原劑量的10%，逐漸減至最低維持量（≤10mg/d），維持3-6個月。需注意長期使用激素的不良反應(yīng)（如感染、血糖升高、骨質(zhì)疏松等），必要時聯(lián)用胃黏膜保護(hù)劑、鈣劑、雙膦酸鹽等。3系統(tǒng)治療3.2免疫抑制劑當(dāng)激素療效不佳、減量困難或存在激素禁忌時，需聯(lián)合免疫抑制劑，起效時間通常為4-12周，需定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等。3系統(tǒng)治療3.2.1硫唑嘌呤（Azathioprine）常用劑量1-2.5mg/(kgd)，適用于合并IBD、血液系統(tǒng)疾病的PG患者。不良反應(yīng)包括骨髓抑制、肝功能損害、過敏反應(yīng)等，需檢測TPMT（硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶）基因型以指導(dǎo)劑量。3系統(tǒng)治療3.2.2環(huán)孢素A（CyclosporineA）起始劑量3-5mg/(kgd），分2次口服，適用于快速進(jìn)展型PG，起效快（1-2周）。不良反應(yīng)包括腎毒性、高血壓、牙齦增生等，需監(jiān)測血藥濃度（谷濃度100-200ng/mL）及腎功能。3.3.2.3甲氨蝶呤（Methotrexate,MTX）每周7.5-15mg，口服或肌注，適用于輕中度、慢性PG患者。不良反應(yīng)包括肝功能損害、骨髓抑制、肺纖維化等，需補(bǔ)充葉酸（5mg/周），定期監(jiān)測血常規(guī)及肝纖維化指標(biāo)。3系統(tǒng)治療3.2.4其他免疫抑制劑-嗎替麥考酚酯（MMF）：1-2g/d，適用于激素或硫唑嘌呤不耐受者；-他克莫司（Tacrolimus）：0.05-0.1mg/(kgd)，適用于難治性PG，需監(jiān)測血藥濃度（5-10ng/mL）。3系統(tǒng)治療3.3生物制劑是近年來PG治療的重要進(jìn)展，尤其適用于傳統(tǒng)治療無效的難治性PG，通過靶向特定炎癥因子快速控制炎癥。3系統(tǒng)治療3.3.1TNF-α抑制劑-英夫利昔單抗（Infliximab）：5mg/kg靜脈滴注，第0、2、6周，后每8周1次，適用于合并IBD、RA的PG患者，有效率約70%-80%；01-阿達(dá)木單抗（Adalimumab）：40mg皮下注射，每2周1次，適用于中重度PG，方便居家使用；02-戈利木單抗（Golimumab）：50mg皮下注射，每月1次，可作為二線選擇。03需注意TNF-α抑制劑的不良反應(yīng)：增加感染風(fēng)險（尤其是結(jié)核）、誘發(fā)或加重自身免疫病、輸液反應(yīng)等，用藥前需篩查結(jié)核（T-SPOT或PPD試驗(yàn)）、肝炎病毒。043系統(tǒng)治療3.3.2IL-12/23抑制劑-烏司奴單抗（Ustekinumab）：45mg（體重＜100kg）或90mg（體重≥100kg）皮下注射，第0、4周，后每12周1次，適用于合并IBD或銀屑病的PG患者，安全性較好。3系統(tǒng)治療3.3.3IL-17抑制劑-司庫奇尤單抗（Secukinumab）：300mg皮下注射，每周1次×4周，后每4周1次，適用于難治性PG，但需警惕誘發(fā)銀屑病或加重炎性腸病。3系統(tǒng)治療3.3.4JAK抑制劑-托法替布（Tofacitinib）：5mg，每日2次，口服，適用于傳統(tǒng)治療無效的PG，起效快（1-2周），不良反應(yīng)包括感染、血栓風(fēng)險、肝酶升高等，需定期監(jiān)測血常規(guī)及D-二聚體。3系統(tǒng)治療3.4靜脈免疫球蛋白（IVIG）適用于重癥、難治性PG或合并嚴(yán)重感染的患者，劑量400mg/(kgd)，靜脈滴注，連用3-5天，每4周重復(fù)1次，機(jī)制與中和自身抗體、調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能有關(guān)。3系統(tǒng)治療3.5血漿置換用于合并高球蛋白血癥、冷球蛋白血癥或自身抗體滴度高的重癥PG患者，每周2-3次，每次置換2-3L血漿，聯(lián)合免疫抑制劑可提高療效。4特殊情況處理4.1合并感染的處理PG潰瘍合并感染（如細(xì)菌、真菌）時，需先進(jìn)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗生素（如頭孢類、喹諾酮類抗細(xì)菌藥；氟康唑、伏立康唑抗真菌藥），待感染控制后再調(diào)整PG治療方案，避免盲目使用廣譜抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)。4特殊情況處理4.2壞疽性膿皮病病（PG）反應(yīng)PG患者正常皮膚在創(chuàng)傷（如手術(shù)、活檢、抓撓）后出現(xiàn)新發(fā)PG皮損，稱為“PG反應(yīng)”，是PG的典型特征之一。處理原則包括：立即停止創(chuàng)傷操作，局部外用強(qiáng)效激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，系統(tǒng)治療（如激素、生物制劑）需加強(qiáng)。因此，PG患者應(yīng)避免不必要的手術(shù)、活檢，若必須進(jìn)行，需提前進(jìn)行藥物預(yù)處理（如口服潑尼松20-30mg/d，持續(xù)1周）。4特殊情況處理4.3妊娠與哺乳期患者管理妊娠期PG可自發(fā)加重或首次發(fā)病，治療需兼顧母體與胎兒安全。首選局部治療（如外用激素、他克莫司）；系統(tǒng)治療首選糖皮質(zhì)激素（潑尼松≤20mg/d安全），免疫抑制劑中硫唑嘌呤（2mg/(kgd)）相對安全，生物制劑中英夫利昔單抗（妊娠中晚期可使用）可通過胎盤，需在妊娠末3個月停藥，哺乳期可使用阿達(dá)木單抗（乳汁中含量低）。4特殊情況處理4.4難治性PG的治療策略難治性PG（指規(guī)范治療3-6個月無效或頻繁復(fù)發(fā)）需優(yōu)化治療方案：-聯(lián)合治療：如激素+TNF-α抑制劑+JAK抑制劑；-換用新型生物制劑：如IL-17抑制劑、IL-23抑制劑；-嚴(yán)格避免同形反應(yīng)：加強(qiáng)患者教育，避免創(chuàng)傷