2025年醫(yī)生規(guī)培考試題及答案一、單項選擇題（每題1分，共20題）1.患者男性，65歲，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史10年，因“咳嗽、咳痰加重伴氣促3天”入院。動脈血氣分析：pH7.32，PaCO?65mmHg，PaO?58mmHg，HCO??32mmol/L。該患者酸堿失衡類型為A.代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.呼吸性酸中毒D.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒答案：C解析：患者有COPD病史，慢性高碳酸血癥，pH7.32（<7.35）提示酸血癥，PaCO?升高（>45mmHg）為呼吸性酸中毒主要因素，HCO??代償性升高（慢性呼酸時HCO??=24+0.4×ΔPaCO?±3），計算預計HCO??=24+0.4×(65-40)=24+10=34，實際HCO??32mmol/L在代償范圍內，故為單純呼吸性酸中毒。2.患者女性，48歲，突發(fā)持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛2小時，伴惡心、出汗，既往高血壓病史5年。急診心電圖示V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。首選的治療措施是A.靜脈注射胺碘酮B.立即行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）C.靜脈滴注硝酸甘油D.口服阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg答案：B解析：患者為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），發(fā)病2小時（黃金時間窗），應盡早開通梗死相關動脈。PCI是STEMI的首選再灌注治療，若就診醫(yī)院無PCI條件且轉運時間≤120分鐘，應轉診行PCI；若轉運時間過長，可考慮靜脈溶栓。本例未提及轉運限制，故首選PCI。3.患兒男性，3歲，發(fā)熱3天，體溫39-40℃，伴流涕、咳嗽，今日耳后、發(fā)際出現(xiàn)紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，口腔頰黏膜可見白色小點。最可能的診斷是A.幼兒急疹B.麻疹C.風疹D.猩紅熱答案：B解析：麻疹典型表現(xiàn)為發(fā)熱3-4天出疹，出疹順序為耳后、發(fā)際→顏面部→軀干→四肢，疹間皮膚正常，前驅期可見口腔麻疹黏膜斑（Koplik斑），符合本例表現(xiàn)。幼兒急疹為熱退疹出；風疹發(fā)熱1-2天出疹，無Koplik斑；猩紅熱皮疹為彌漫充血性針尖樣丘疹，疹間無正常皮膚。4.患者男性，28歲，因“上腹痛3小時”急診就診，3小時前大量飲酒后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性刀割樣疼痛，向腰背部放射，伴嘔吐胃內容物2次。查體：T38.5℃，P110次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，上腹部壓痛（+），反跳痛（±），腸鳴音減弱。血淀粉酶580U/L（正常<125U/L），腹部CT提示胰腺腫脹，周圍滲出。最關鍵的治療措施是A.禁食、胃腸減壓B.靜脈滴注奧曲肽C.靜脈輸注質子泵抑制劑D.抗感染治療答案：A解析：急性胰腺炎治療的關鍵是減少胰液分泌，禁食、胃腸減壓可減少胃酸分泌，進而減少促胰液素分泌，降低胰液分泌量，是基礎治療。奧曲肽為生長抑素類似物，可抑制胰酶分泌，但需在禁食基礎上使用；質子泵抑制劑主要用于預防應激性潰瘍；抗感染僅在合并感染時使用。5.患者女性，60歲，2型糖尿病病史10年，規(guī)律使用二甲雙胍（1.5g/d）+達格列凈（10mg/d）治療，空腹血糖7-8mmol/L，餐后2小時血糖10-12mmol/L。近1個月出現(xiàn)乏力、體重下降3kg，無多飲、多尿。實驗室檢查：HbA1c7.8%，血肌酐110μmol/L（正常<106μmol/L），尿白蛋白/肌酐比值（UACR）35mg/g（正常<30mg/g）。下一步治療應優(yōu)先調整A.加用胰島素B.加用磺脲類藥物C.換用恩格列凈D.加用GLP-1受體激動劑答案：D解析：患者HbA1c未達標（目標<7.0%），且存在早期糖尿病腎?。║ACR30-300mg/g）。根據(jù)2023年《中國2型糖尿病防治指南》，合并慢性腎臟?。–KD）的患者，優(yōu)先選擇有腎臟獲益證據(jù)的藥物，如SGLT-2抑制劑（達格列凈已用）或GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽）?；颊弋斍笆褂眠_格列凈，血糖仍未達標，且體重下降可能與達格列凈的減重作用相關（非不良反應），加用GLP-1受體激動劑可進一步改善血糖、減重并延緩腎病進展，優(yōu)于加用胰島素（可能增加體重）或磺脲類（增加低血糖風險）。二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.關于急性左心衰竭的治療，正確的措施包括A.取坐位，雙腿下垂B.高流量吸氧（6-8L/min）C.靜脈注射呋塞米20-40mgD.靜脈滴注毛花苷C（西地蘭）0.4mgE.靜脈滴注硝普鈉（起始劑量0.3μg/kg/min）答案：ABCDE解析：急性左心衰治療原則為減輕心臟前后負荷、增強心肌收縮力、改善通氣。坐位雙腿下垂可減少回心血量；高流量吸氧糾正低氧；呋塞米快速利尿減輕容量負荷；毛花苷C適用于房顫伴快速心室率或心臟擴大伴收縮功能不全者；硝普鈉為動靜脈擴張劑，降低前后負荷，起始劑量需小劑量滴定。2.下列哪些情況需考慮感染性心內膜炎（IE）的診斷？A.發(fā)熱>1周，心臟雜音新出現(xiàn)B.超聲心動圖發(fā)現(xiàn)二尖瓣贅生物C.血培養(yǎng)2次檢出草綠色鏈球菌D.突發(fā)腦梗死，既往有先天性心臟病史E.不明原因貧血，C反應蛋白升高答案：ABCDE解析：IE診斷采用Duke標準，主要標準包括血培養(yǎng)陽性（2次不同時間同一典型病原體）、心內膜受累證據(jù)（超聲贅生物、膿腫等）；次要標準包括發(fā)熱、基礎心臟病、血管現(xiàn)象（如栓塞）、免疫現(xiàn)象（如貧血、CRP升高）等。以上選項均符合主要或次要標準。3.關于急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)，正確的有A.轉移性右下腹痛是典型癥狀B.早期可出現(xiàn)惡心、嘔吐C.右下腹麥氏點固定壓痛是重要體征D.腰大肌試驗陽性提示闌尾位于盲腸后位E.兒童患者腹肌緊張可不明顯答案：ABCDE解析：急性闌尾炎典型表現(xiàn)為轉移性右下腹痛（上腹→臍周→右下腹），早期胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）常見；麥氏點壓痛是最常見體征；腰大肌試驗（患者左側臥位，右大腿后伸，引起右下腹疼痛）陽性提示闌尾位于腰大肌前方（盲腸后位）；兒童、老年人或肥胖患者腹肌緊張可能不明顯。4.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療原則包括A.快速大量補液（第1小時1000-2000ml生理鹽水）B.小劑量胰島素靜脈滴注（0.1U/kg/h）C.血糖降至13.9mmol/L時改為5%葡萄糖+胰島素D.補堿（pH<7.1時予5%碳酸氫鈉）E.糾正電解質紊亂（尤其是低鉀）答案：ABCDE解析：DKA治療關鍵是補液（先快后慢，第1小時1000-2000ml）、小劑量胰島素（0.1U/kg/h持續(xù)靜滴）、糾正電解質紊亂（治療前血鉀可能正?；蛏?，但補液+胰島素治療后易低鉀，需及時補鉀）、補堿（僅在pH<7.1時慎用）、處理誘因。5.關于新生兒黃疸的處理，正確的是A.足月兒血清總膽紅素（TSB）>221μmol/L（12.9mg/dl）需光療B.早產(chǎn)兒TSB>150μmol/L（8.8mg/dl）應考慮光療C.溶血性黃疸需靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）0.5-1g/kgD.換血療法適用于TSB接近換血閾值或出現(xiàn)膽紅素腦病早期表現(xiàn)E.母乳性黃疸需立即停止母乳喂養(yǎng)答案：ABCD解析：足月兒光療閾值為TSB>221μmol/L，早產(chǎn)兒因胎齡、日齡不同閾值更低（如35周早產(chǎn)兒TSB>150μmol/L）；溶血性黃疸（如ABO溶血）需IVIG阻斷溶血；換血用于嚴重高膽紅素血癥或膽紅素腦病風險；母乳性黃疸若TSB未達光療閾值，可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，增加喂養(yǎng)次數(shù)，無需停母乳。三、病例分析題（共3題，每題20分，共60分）病例1患者男性，55歲，因“突發(fā)意識障礙2小時”急診入院。2小時前與人爭吵后突發(fā)頭痛、嘔吐，隨后意識不清，無抽搐。既往高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。查體：T36.8℃，P65次/分，R14次/分，BP200/120mmHg，深昏迷，雙側瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射遲鈍，頸抵抗（+），四肢肌張力增高，雙側巴氏征（+）。頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔高密度影，腦室系統(tǒng)可見積血。問題：1.最可能的診斷及診斷依據(jù)？（6分）2.需與哪些疾病鑒別？（6分）3.急性期主要治療措施？（8分）答案：1.診斷：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），高血壓病3級（極高危）。診斷依據(jù)：①突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙；②高血壓病史未規(guī)律控制；③查體：深昏迷，頸抵抗（+）（腦膜刺激征），雙側巴氏征（+）（腦實質受累）；④頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔高密度影（確診SAH）。2.鑒別診斷：①腦出血：多有局灶性神經(jīng)功能缺損（如偏癱），CT示腦實質內高密度灶，可破入腦室；②腦梗死：起病較緩，多無劇烈頭痛及腦膜刺激征，CT早期無高密度影（24小時后可見低密度灶）；③腦膜炎：多有發(fā)熱、感染病史，腦脊液呈炎性改變（白細胞升高），CT無出血灶；④癲癇持續(xù)狀態(tài)：多有抽搐發(fā)作史，意識障礙多為短暫性，CT無出血表現(xiàn)。3.急性期治療措施：①絕對臥床，保持安靜，避免用力（如咳嗽、排便）；②控制血壓：目標收縮壓140-160mmHg（過高增加再出血風險，過低減少腦灌注），首選尼卡地平、拉貝洛爾等靜脈制劑；③降低顱內壓：甘露醇（0.5-1g/kg）快速靜滴，必要時加用呋塞米；④防治腦血管痙攣：口服尼莫地平（60mgq4h），持續(xù)21天；⑤腦脊液引流：若腦室積血明顯，可行腰穿放腦脊液或腦室外引流，降低顱內壓并減少遲發(fā)性腦積水風險；⑥病因治療：病情穩(wěn)定后行全腦血管造影（DSA）明確出血原因（如動脈瘤、動靜脈畸形），予介入栓塞或手術夾閉。病例2患者女性，32歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天”入院。5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38.5-39.5℃），伴畏寒、咳嗽，咳少量黃色黏痰，無胸痛、咯血。查體：T38.9℃，P95次/分，R22次/分，BP120/75mmHg，右下肺可聞及濕啰音。血常規(guī)：WBC13.2×10?/L，N85%，L12%。胸部X線片示右下肺斑片狀高密度影。問題：1.最可能的診斷及診斷依據(jù)？（5分）2.需完善哪些檢查明確病原體？（5分）3.初始經(jīng)驗性抗感染治療方案（需說明藥物、劑量、療程）？（10分）答案：1.診斷：社區(qū)獲得性肺炎（CAP），右下肺。診斷依據(jù)：①青年女性，急性起病，受涼誘因；②發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰，右下肺濕啰音；③血常規(guī)白細胞及中性粒細胞升高；④胸部X線示右下肺斑片影（肺實變）。2.需完善的檢查：①痰涂片革蘭染色+痰培養(yǎng)（需規(guī)范留取深部痰，2小時內送檢）；②血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)高熱時2套，間隔1小時）；③降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）評估感染嚴重程度；④肺炎支原體/衣原體抗體（IgM）、軍團菌尿抗原（排除非典型病原體）；⑤必要時行胸部CT（明確病變范圍及有無空洞、胸腔積液）。3.初始經(jīng)驗性抗感染治療方案：患者為門診治療的非重癥CAP（無呼吸頻率>30次/分、低血壓、意識障礙等重癥指標），且無基礎疾?。贻p、無COPD、糖尿病等），常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等。方案：阿莫西林克拉維酸鉀（1.2gq8h靜滴）或頭孢呋辛（1.5gq8h靜滴）聯(lián)合阿奇霉素（0.5gqd靜滴/口服），覆蓋典型及非典型病原體。療程：通常5-7天，熱退后3天且主要癥狀改善可停藥（總療程≥5天）。若為非典型病原體（如支原體），療程可延長至10-14天。病例3患者男性，68歲，因“右髖部疼痛、活動受限1天”入院。1天前在家中滑倒，右髖部著地，當即感右髖部劇烈疼痛，無法站立行走。既往骨質疏松病史5年，未規(guī)范治療。查體：右下肢外旋畸形（約60°），縮短約2cm，右髖部腫脹、壓痛（+），軸向叩擊痛（+），右髖關節(jié)活動受限。X線片示右股骨頸頭下型骨折，斷端移位。問題：1.最可能的診斷及分型（按骨折部位、Garden分型）？（5分）2.該骨折最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是什么？機制是什么？（5分）3.治療方案選擇及依據(jù)？（10分）答案：1.診斷：右股骨頸骨折（頭下型），GardenIV型（完全移位）。分型依據(jù)：X線示骨折位于股骨頸頭下（頭下型），斷端移位（Garden分型中IV型為完全移位，骨折端無接觸）。2.最易出現(xiàn)的并發(fā)癥：股骨頭缺血壞死（AVN）。機制：股骨頸頭下型骨折損傷旋股內