《AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》解讀2023年美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布的《心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》（以下簡稱“新指南”）是基于近三年全球心血管急救領(lǐng)域最新臨床研究、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及實踐反饋修訂而成，其核心目標(biāo)是通過優(yōu)化急救流程、明確關(guān)鍵操作標(biāo)準(zhǔn)、強化多場景適應(yīng)性，進(jìn)一步提升心跳驟停（SCA）患者的生存質(zhì)量與預(yù)后。相較于2020版指南，新指南在基礎(chǔ)生命支持（BLS）、高級心血管生命支持（ACLS）、特殊人群急救及復(fù)蘇后管理等環(huán)節(jié)均提出了重要調(diào)整，以下從四個維度展開詳細(xì)解讀。一、基礎(chǔ)生命支持（BLS）：簡化流程與強化核心操作基礎(chǔ)生命支持是急救鏈的第一環(huán)，直接決定患者能否獲得關(guān)鍵的“黃金4分鐘”。新指南對BLS流程的優(yōu)化主要體現(xiàn)在三個方面：1.快速識別與啟動急救系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化新指南強調(diào)，判斷患者是否心搏驟停的時間應(yīng)嚴(yán)格控制在10秒內(nèi)，且取消“看、聽、感覺呼吸”的傳統(tǒng)步驟，改為“無反應(yīng)且無正常呼吸（包括僅有瀕死嘆息樣呼吸）”即可判定為心搏驟停。這一調(diào)整源于多項研究證實，非專業(yè)施救者在緊張狀態(tài)下難以準(zhǔn)確判斷呼吸是否“正?！?，而嘆息樣呼吸（約40%心搏驟?；颊邥霈F(xiàn)）常被誤認(rèn)為有效呼吸，導(dǎo)致施救延遲。因此，新指南明確：若患者無反應(yīng)且無正常呼吸（或僅有嘆息），立即啟動急救系統(tǒng)（撥打120并獲取AED），同時開始胸外按壓。2.胸外按壓的精準(zhǔn)化要求胸外按壓是BLS的核心，其質(zhì)量直接影響患者存活率。新指南重申“用力、快速、連續(xù)”的原則，并細(xì)化了操作標(biāo)準(zhǔn)：-深度：成人按壓深度為5-6厘米（兒童為胸部前后徑的1/3，約5厘米；嬰兒為4厘米），過淺無法有效推動血液循環(huán)，過深（＞6厘米）可能導(dǎo)致肋骨骨折或內(nèi)臟損傷。研究顯示，按壓深度在5-6厘米時，冠狀動脈灌注壓最佳。-頻率：維持100-120次/分鐘（原指南為100-120次/分鐘，此次強調(diào)避免因猶豫或換氣過度降低頻率）。需注意，按壓頻率過快（＞120次/分鐘）會減少按壓后胸廓回彈時間，降低心輸出量。-按壓-放松比例：按壓與放松時間應(yīng)接近1:1，且放松時施救者手掌不可離開胸壁，以保證有效血流。-中斷控制：按壓中斷時間應(yīng)盡可能縮短至10秒以內(nèi)（原指南為＜10秒，此次強調(diào)“盡可能縮短”）。臨床數(shù)據(jù)顯示，每中斷1秒，患者生存率下降約7-10%，因此除了放置AED電極片或除顫外，其他操作（如人工呼吸、檢查脈搏）均應(yīng)在按壓間隙快速完成。3.人工呼吸與按壓的協(xié)調(diào)優(yōu)化對于未經(jīng)培訓(xùn)的旁觀者，新指南仍鼓勵僅做胸外按壓（“單純按壓式CPR”），因其效果顯著優(yōu)于不實施任何急救。對于接受過培訓(xùn)的施救者，成人CPR按壓-通氣比維持30:2，但新增兩項關(guān)鍵調(diào)整：-通氣量與時間：每次人工呼吸應(yīng)持續(xù)1秒，確保胸廓明顯抬起即可（避免過度通氣）。過度通氣會增加胸腔內(nèi)壓力，減少靜脈回流和心輸出量，同時可能導(dǎo)致胃脹氣，增加誤吸風(fēng)險。-嬰兒與兒童的特殊處理：嬰兒（＜1歲）推薦用“口對口鼻”呼吸，兒童（1歲至青春期）用“口對口”呼吸；若無法進(jìn)行人工呼吸（如口腔損傷），可僅做胸外按壓。二、高級心血管生命支持（ACLS）：證據(jù)驅(qū)動的藥物與除顫策略ACLS是專業(yè)醫(yī)療人員在急救現(xiàn)場或醫(yī)院內(nèi)實施的關(guān)鍵措施，新指南基于多項隨機(jī)對照試驗（RCT）更新了藥物使用、除顫時機(jī)及心律失常處理原則。1.除顫的“早、快、準(zhǔn)”原則室顫（VF）或無脈性室速（VT）是心搏驟停最常見的可除顫心律，早期除顫是挽救生命的關(guān)鍵。新指南強調(diào)：-AED的優(yōu)先使用：無論施救者是否為專業(yè)人員，獲取AED后應(yīng)立即使用（若為雙相波除顫器，首次除顫能量推薦120-200焦耳，后續(xù)可使用相同或更高能量）。研究顯示，每延遲1分鐘除顫，患者生存率下降7-10%，因此“早除顫”比“先做CPR再除顫”更重要（原指南建議“先做2分鐘CPR再除顫”僅適用于急救系統(tǒng)延遲到達(dá)或除顫器獲取困難的場景）。-除顫后的持續(xù)按壓：除顫后應(yīng)立即恢復(fù)CPR（從胸外按壓開始），而非檢查脈搏或心律，直至完成5個循環(huán)（約2分鐘）的CPR后再評估心律。這一調(diào)整源于2022年一項多中心研究，發(fā)現(xiàn)除顫后立即恢復(fù)按壓可提高自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）率。2.血管活性藥物的時機(jī)與劑量調(diào)整腎上腺素是心搏驟停時的核心藥物，新指南對其使用時機(jī)做出重要修正：-首次給藥時間：對于不可除顫心律（如無脈電活動、心搏停止），建議在CPR開始后盡快給予腎上腺素（首次劑量1mg靜脈/骨內(nèi)注射，每3-5分鐘重復(fù)）；對于可除顫心律（VF/VT），若首次除顫后未恢復(fù)ROSC，應(yīng)在第二次除顫前給予腎上腺素（而非等待多次除顫失敗后）。這一調(diào)整基于2021年meta分析，顯示早期使用腎上腺素可增加ROSC和出院存活率。-血管加壓素的替代地位：不再推薦血管加壓素單獨或與腎上腺素聯(lián)用，因多項研究證實其效果不優(yōu)于腎上腺素。3.胺碘酮的應(yīng)用場景限制對于VF/VT經(jīng)多次除顫及腎上腺素治療后仍未終止的患者，新指南建議使用胺碘酮（首劑300mg靜脈注射，可重復(fù)150mg），但強調(diào)其僅作為二線藥物。同時，明確不推薦在無脈性心律失常中常規(guī)使用利多卡因，除非胺碘酮不可獲得。三、特殊場景與人群的急救：針對性策略的細(xì)化心搏驟?？砂l(fā)生在不同場景（如院外、院內(nèi)、運動中）及特殊人群（如孕婦、肥胖者、植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器攜帶者），新指南針對這些情況提出了具體指導(dǎo)。1.院外心搏驟停（OHCA）的優(yōu)化管理-急救系統(tǒng)的聯(lián)動：調(diào)度員應(yīng)通過電話指導(dǎo)旁觀者實施CPR（包括單純按壓式CPR），并利用手機(jī)定位技術(shù)快速指引最近的AED位置（部分地區(qū)已試點“一鍵呼叫AED”功能）。研究顯示，電話指導(dǎo)CPR可使OHCA患者生存率提高2-3倍。-低溫環(huán)境下的處理：對于低體溫（核心體溫＜30℃）導(dǎo)致的心搏驟停，應(yīng)持續(xù)CPR直至患者復(fù)溫至32℃以上，且不可因“無反應(yīng)”提前終止急救（低體溫可能抑制代謝，延長存活時間）。2.孕婦心搏驟停的特殊處理孕婦心搏驟停（多因子宮增大壓迫下腔靜脈導(dǎo)致回心血量減少）的急救需兼顧母體與胎兒：-體位調(diào)整：妊娠20周以上患者應(yīng)采用“左側(cè)子宮移位”（施救者用手將子宮推向左側(cè)）或側(cè)傾30°體位，以減少下腔靜脈壓迫。-胸外按壓：按壓位置與非孕婦相同（胸骨下半部），但需適當(dāng)增加按壓深度（因胸廓順應(yīng)性降低）。-緊急剖宮產(chǎn)：若心搏驟停后4分鐘內(nèi)未恢復(fù)ROSC，應(yīng)立即實施緊急剖宮產(chǎn)（“4分鐘規(guī)則”），以改善母體及胎兒預(yù)后。3.肥胖與植入式設(shè)備患者的處理-肥胖患者：按壓深度需達(dá)到5-6厘米（即使胸廓較厚），AED電極片應(yīng)放置在標(biāo)準(zhǔn)位置（若乳房過大，可將乳房推至一側(cè)；若無法暴露，可隔著薄衣物貼電極片）。-植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）攜帶者：若患者發(fā)生VF/VT，ICD可能自動放電，施救者應(yīng)等待30-60秒觀察是否恢復(fù)自主循環(huán)；若未恢復(fù)，立即開始CPR并使用AED（AED電極片應(yīng)距ICD至少8厘米，避免干擾）。四、復(fù)蘇后管理：從“存活”到“良好神經(jīng)功能存活”的跨越新指南強調(diào)，復(fù)蘇后管理是急救鏈的關(guān)鍵閉環(huán)，目標(biāo)是通過多器官功能支持，減少腦損傷，提高患者神經(jīng)功能預(yù)后。1.目標(biāo)溫度管理（TTM）的精準(zhǔn)化TTM（即亞低溫治療）是改善神經(jīng)預(yù)后的核心措施，新指南將目標(biāo)溫度范圍從32-36℃調(diào)整為33-36℃（根據(jù)患者個體情況選擇），并明確：-啟動時間：ROSC后應(yīng)盡快啟動（最好在6小時內(nèi)），持續(xù)24小時。-復(fù)溫速率：復(fù)溫速度應(yīng)≤0.5℃/小時，避免溫度波動導(dǎo)致腦水腫。-禁忌證：僅當(dāng)患者存在活動性出血、嚴(yán)重凝血功能障礙或無法維持血流動力學(xué)穩(wěn)定時，才考慮延遲或不實施TTM。2.循環(huán)與呼吸支持的個體化-血壓管理：維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg（合并腦損傷者可適當(dāng)提高至70-80mmHg），以保證腦灌注。-氧合控制：避免高氧血癥（動脈血氧分壓＞130mmHg），因過度吸氧可能加重氧化應(yīng)激損傷；同時，維持血氧飽和度92-98%（避免低氧）。3.神經(jīng)功能評估的動態(tài)化復(fù)蘇后72小時內(nèi)，需通過臨床體征（如瞳孔反射、角膜反射）、電生理（腦電圖）及生物標(biāo)志物（如神經(jīng)元特異性烯醇化酶）綜合評估神經(jīng)預(yù)后，避免過早放棄治療。新指南特別指出，即使患者在復(fù)蘇后24小時內(nèi)無瞳孔反射或運動反應(yīng)，仍可能在后續(xù)恢復(fù)，需謹(jǐn)慎判斷。結(jié)語《AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》的每一次更新，都是科學(xué)證據(jù)與臨床實踐的深度融合。從強調(diào)“快速識別、早期按壓、及時除顫”的BLS，到優(yōu)化藥物與除顫策略的ACLS，再到特殊場景的精準(zhǔn)