《2025版CSCO腫瘤心臟病學臨床實踐指南》腫瘤診療技術的快速發(fā)展顯著延長了惡性腫瘤患者的生存期，但抗腫瘤治療相關心血管毒性（CTRCD）已成為影響患者生存質量和長期預后的重要挑戰(zhàn)。2025版《中國臨床腫瘤學會（CSCO）腫瘤心臟病學臨床實踐指南》（以下簡稱“新版指南”）在2020版基礎上，結合近5年國內外最新循證醫(yī)學證據(jù)、中國人群流行病學特征及臨床實踐需求，對腫瘤治療相關心血管毒性的全程管理進行了系統(tǒng)性更新，重點強化了“預防-篩查-干預-隨訪”的全周期管理理念，旨在為臨床提供更精準、更具可操作性的指導。一、心血管毒性高危人群的精準識別新版指南強調，腫瘤患者心血管風險評估應貫穿診療全程，需綜合患者基線特征、腫瘤類型及分期、治療方案三方面因素進行動態(tài)分層。在患者基線特征中，年齡＞65歲、男性、肥胖（BMI≥30kg/m2）、高血壓（未控制或病程＞10年）、糖尿病（糖化血紅蛋白≥7.5%）、血脂異常（LDL-C≥4.1mmol/L）、吸煙史（包年數(shù)≥20）、慢性腎?。╡GFR＜60ml/min/1.73m2）及有早發(fā)心血管疾病家族史（一級親屬＜55歲心肌梗死或＜65歲腦卒中）被明確列為高危因素。腫瘤相關因素方面，血液系統(tǒng)腫瘤（如淋巴瘤、白血病）、乳腺癌（尤其HER2陽性）、肺癌（接受抗血管生成治療）、肉瘤（需大劑量蒽環(huán)類藥物）及復發(fā)/轉移性腫瘤因治療強度大、藥物選擇復雜，被定義為心血管風險較高的腫瘤類型。治療相關因素是風險評估的核心。細胞毒性藥物中，蒽環(huán)類（多柔比星累積劑量＞240mg/m2、表柔比星＞900mg/m2）、烷化劑（環(huán)磷酰胺＞120mg/kg）的心肌損傷風險明確；靶向治療中，HER2抑制劑（曲妥珠單抗、帕妥珠單抗）的左室射血分數(shù)（LVEF）下降風險（2%-7%），抗血管生成藥物（貝伐珠單抗、阿帕替尼）的高血壓（15%-40%）、蛋白尿（5%-10%）及動脈血栓（2%-3%）風險，BTK抑制劑（伊布替尼）的房顫風險（10%-20%）均被重點標注；免疫檢查點抑制劑（ICIs，如帕博利珠單抗、納武利尤單抗）雖總體心血管毒性發(fā)生率＜1%，但心肌炎（死亡率30%-50%）、心包炎、心律失常等嚴重事件需高度警惕；放療相關心臟損傷（RICD）則與照射野覆蓋心臟比例（＞30%）、總劑量（＞30Gy）及分次劑量（＞2Gy/次）密切相關?；谏鲜鲆蛩?，新版指南提出“5級風險分層模型”：極低危（無危險因素且使用非心臟毒性藥物）、低危（1-2個危險因素+低風險藥物）、中危（≥3個危險因素或中風險藥物）、高危（≥3個危險因素+高風險藥物或曾有CTRCD史）、極高危（合并嚴重基礎心血管病+高風險治療），為后續(xù)篩查及干預策略提供依據(jù)。二、全周期篩查與評估體系的優(yōu)化針對不同風險層級患者，新版指南制定了差異化的篩查方案，強調“治療前基線評估-治療中動態(tài)監(jiān)測-治療后長期隨訪”的無縫銜接。治療前基線評估是預防CTRCD的關鍵起點。所有接受抗腫瘤治療的患者均需完成以下評估：①詳細采集心血管病史（包括癥狀、用藥、家族史）及治療相關信息（藥物類型、劑量、放療計劃）；②體格檢查（血壓、心率、頸靜脈充盈、下肢水腫）；③實驗室檢測（心肌肌鈣蛋白cTnI/cTnT、N末端B型利鈉肽前體NT-proBNP、血常規(guī)、肝腎功能、電解質）；④心電圖（12導聯(lián)，重點關注QT間期延長、ST-T改變）；⑤超聲心動圖（評估LVEF、室壁運動、瓣膜功能，推薦使用三維超聲提高準確性）；⑥高風險患者（如計劃使用大劑量蒽環(huán)類或縱隔放療）需加做心臟MRI（評估心肌水腫、纖維化）或核素心肌灌注顯像（評估缺血）。治療中動態(tài)監(jiān)測需根據(jù)藥物類型及風險層級調整頻率。對于極高危/高?；颊撸ㄈ巛飙h(huán)類累積劑量＞300mg/m2、ICIs聯(lián)合化療），建議每2-4周監(jiān)測cTn、NT-proBNP及超聲心動圖；中?；颊撸ㄈ缜字閱慰箚嗡帯⒌蛣┝枯飙h(huán)類）每6-8周監(jiān)測；低危/極低危患者每3個月或治療結束時評估。特別強調，使用ICIs的患者需警惕非特異性癥狀（乏力、胸痛、氣促），一旦出現(xiàn)需立即檢測cTn、NT-proBNP并完善心電圖，必要時行心肌活檢；使用抗血管生成藥物者需每周監(jiān)測血壓（目標＜140/90mmHg，糖尿病/腎病患者＜130/80mmHg）及尿蛋白（尿蛋白/肌酐比值＞300mg/g需干預）。治療后長期隨訪的時限根據(jù)風險層級確定：極高?；颊呓K身隨訪，高?；颊唠S訪至治療后10年，中?；颊?年，低危/極低危患者3年。隨訪內容包括：①癥狀評估（活動耐量、夜間陣發(fā)性呼吸困難、下肢水腫）；②每年1次超聲心動圖（LVEF＜50%者每6個月復查）；③每6-12個月檢測cTn、NT-proBNP（持續(xù)性升高提示心肌損傷進展）；④合并高血壓/糖尿病者強化血壓（＜130/80mmHg）、糖化血紅蛋白（＜7.0%）、LDL-C（＜1.8mmol/L）的控制目標。三、心血管毒性的分級干預策略新版指南基于CTRCD的類型（心肌損傷、心功能不全、心律失常、高血壓、動脈/靜脈血栓、心包疾?。┘皣乐爻潭龋?-4級，參考CTCAE5.0標準），制定了階梯式干預方案。1.心肌損傷與心功能不全心肌損傷定義為cTn升高（＞99th百分位上限）或NT-proBNP較基線升高＞30%，伴或不伴LVEF下降。1級（無癥狀，LVEF≥50%）建議密切監(jiān)測，暫停高危藥物并評估可逆因素（如感染、貧血）；2級（無癥狀，LVEF40%-49%或較基線下降≥10%）需啟動指南導向的心力衰竭藥物治療（GDMT），包括ACEI/ARB（如依那普利5-10mgbid）、β受體阻滯劑（如美托洛爾緩釋片23.75-47.5mgqd起始）、醛固酮受體拮抗劑（螺內酯20mgqd），并調整抗腫瘤方案（如減少蒽環(huán)類劑量或換用脂質體劑型）；3級（癥狀性心力衰竭，LVEF＜40%或較基線下降≥15%）需立即停用相關藥物，強化GDMT（加用SGLT2抑制劑如達格列凈10mgqd），必要時予利尿劑（呋塞米20-40mgqd）及靜脈正性肌力藥物；4級（心源性休克或需機械循環(huán)支持）需多學科急救，考慮左室輔助裝置（LVAD）或心臟移植。2.心律失常ICIs相關心肌炎常合并室性心律失常（如室速）或房室傳導阻滯，需立即停用免疫治療，予大劑量激素（甲潑尼龍1-2mg/kg/d）及免疫球蛋白（0.4g/kg/d×5d），嚴重者加用英夫利昔單抗；BTK抑制劑相關房顫（CHA?DS?-VASc評分≥2分）需抗凝（首選新型口服抗凝藥如達比加群110mgbid），并評估是否換用澤布替尼（心臟毒性較低）；蒽環(huán)類或曲妥珠單抗導致的QT間期延長（QTc＞500ms或較基線延長＞60ms）需停用致QT延長藥物，糾正低鉀/低鎂（血鉀＞4.0mmol/L，血鎂＞0.8mmol/L），必要時予臨時起搏。3.高血壓與血栓抗血管生成藥物相關高血壓（2級：160-179/100-109mmHg）首選鈣通道阻滯劑（氨氯地平5-10mgqd），避免使用ACEI（可能加重蛋白尿）；3級（≥180/110mmHg或伴靶器官損害）需暫停治療，予靜脈降壓（尼卡地平0.5-10μg/kg/min）；動脈血栓（如心肌梗死、腦梗死）需抗凝（低分子肝素過渡至華法林，INR2.0-3.0），并評估是否繼續(xù)抗血管生成治療（出血風險低者可換用低劑量）；靜脈血栓（VTE）首選新型口服抗凝藥（利伐沙班15mgbid×3周后20mgqd），療程3-6個月。4.放療相關心臟損傷RICD常表現(xiàn)為心包炎（急性期予非甾體抗炎藥如布洛芬400mgtid，心包填塞需心包穿刺）、冠狀動脈狹窄（左前降支受累最常見，嚴重者需PCI或CABG）及瓣膜?。ㄖ鲃用}瓣狹窄＞中度需手術置換）。新版指南強調，放療計劃制定時應盡量減少心臟受照體積（左心室V30＜10%、全心V40＜30%），并在放療后5年開始每年行超聲心動圖篩查瓣膜功能及心包積液。四、多學科協(xié)作與患者教育的強化新版指南明確提出“腫瘤心臟病學MDT”的核心作用，要求由腫瘤內科、心血管內科、影像科、放療科、藥學及護理人員組成固定團隊，在以下關鍵節(jié)點開展協(xié)作：①治療前風險評估（共同制定個體化方案）；②治療中毒性管理（及時調整藥物或劑量）；③嚴重事件處理（如ICIs相關心肌炎的急救）；④長期隨訪（協(xié)調心血管與腫瘤復查計劃）。藥學團隊需重點關注藥物相互作用（如胺碘酮升高蒽環(huán)類血藥濃度、華法林與化療藥的出血風險），護理人員則負責患者教育及癥狀監(jiān)測的日常管理?；颊呓逃侨坦芾淼闹匾h(huán)節(jié)。需通過圖文手冊、視頻講座及一對一指導，向患者及家屬普及以下內容：①常見心血管毒性癥狀（胸痛、氣促、下肢腫、心悸）的識別與報告時機；②用藥注意事項（如β受體阻滯劑不可突然停藥、抗凝藥需避免外傷）；③生活方式干預（戒煙、限酒＜140g/周、低鹽飲食＜5g/d、規(guī)律運動（心功能正常者每周150分鐘中等強度有氧運動）；④隨訪的重要性（避免因腫瘤緩解而忽視心血管監(jiān)測）。五、特殊人群的精細化管理針對兒童及青少年腫瘤幸存者（年齡＜18歲），新版指南特別指出，其心血管風險隨時間推移逐漸顯現(xiàn)（放療后10-20年、蒽環(huán)類治療后5-10年達高峰），建議從治療結束后5年開始，每2年進行心臟MRI（評估心肌纖維化）及運動負荷試驗（評估運動耐量）；老年患者（＞75歲）因器官功能衰退，需降低蒽環(huán)類起始劑量（≤50%標準量），優(yōu)先選擇心臟毒性較低的靶向藥物（如吡咯替尼替代曲妥珠單抗），并簡化用藥方案（避免多重用藥）；合并糖尿病或慢性腎病的患者，需嚴格控制血糖（糖化血紅蛋白＜