急診科危重癥識別個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，56歲，漢族，已婚，農(nóng)民，于202X年X月X日14:30因“持續(xù)性胸痛2小時(shí)，伴大汗、呼吸困難”由家屬急診送入我院急診科?；颊呱砀?72cm，體重78kg，BMI26.4kg/m2，既往無吸煙、飲酒史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2小時(shí)前在田間勞作時(shí)突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，范圍約手掌大小，伴大汗淋漓、胸悶、呼吸困難，被迫停止勞作并就地休息，疼痛無緩解；家屬給予“硝酸甘油片0.5mg舌下含服”，15分鐘后疼痛仍未減輕，且出現(xiàn)頭暈、乏力，遂撥打120急救電話。急救途中患者呼吸困難加重，伴咳嗽，咳少量粉紅色泡沫痰，急救人員給予鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量5L/min）、心電監(jiān)護(hù)，測血壓90/60mmHg，心率115次/分，血氧飽和度89%，靜脈留置針建立通路后送入我院。入院時(shí)患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述“胸口像被石頭壓著，喘不上氣”，對病情表示擔(dān)憂，反復(fù)詢問“會不會有生命危險(xiǎn)”。（三）既往史與個(gè)人史既往史：高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測餐后血糖；否認(rèn)冠心病、腦血管疾病、慢性肺部疾病史。個(gè)人史：長期從事農(nóng)業(yè)勞動，日?；顒恿枯^大；飲食偏咸，每日食鹽攝入量約8g；睡眠質(zhì)量可，每日睡眠6-7小時(shí)；家族中父親患有高血壓，母親患有2型糖尿病，無冠心病家族史。（四）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸26次/分，血壓95/62mmHg，血氧飽和度90%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。一般情況：神志清楚，急性病容，面色蒼白，皮膚濕冷，口唇輕度發(fā)紺，全身大汗，自主體位，查體合作。頭部：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；外耳道無異常分泌物，鼻道通暢，口唇發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中。頸部：頸軟無抵抗，頸靜脈充盈，未見明顯怒張，肝頸靜脈回流征陽性；甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸部：胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間外0.5cm，搏動范圍約2cm，心音低鈍，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。四肢：四肢無畸形，雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動減弱，皮膚溫度低于軀干溫度，甲床輕度發(fā)紺。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查心電圖（入院后10分鐘）：竇性心動過速，心率112次/分，V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，提示急性廣泛前壁心肌梗死，伴下壁導(dǎo)聯(lián)鏡像改變。心肌損傷標(biāo)志物（入院后30分鐘）：肌鈣蛋白I3.5ng/mL（參考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）92U/L（參考值0-25U/L），肌酸激酶（CK）1350U/L（參考值25-200U/L），乳酸脫氫酶（LDH）350U/L（參考值120-250U/L）。血常規(guī)（入院后30分鐘）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比86.5%（參考值50%-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.6×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白132g/L（參考值130-175g/L），血小板計(jì)數(shù)220×10?/L（參考值100-300×10?/L）。血糖與電解質(zhì)（入院后30分鐘）：空腹血糖16.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），血鉀3.7mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉134mmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（參考值99-110mmol/L），血肌酐88μmol/L（參考值57-111μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L）。血?dú)夥治觯ㄈ朐汉?0分鐘，鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.32（參考值7.35-7.45），PaO?68mmHg（參考值80-100mmHg），PaCO?32mmHg（參考值35-45mmHg），BE-6.5mmol/L（參考值-3-+3mmol/L），提示輕度代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。床旁心臟超聲（入院后1小時(shí)）：左心室前壁、前間隔運(yùn)動減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）38%（參考值50%-70%），左心室舒張末期內(nèi)徑56mm（參考值<55mm），提示左心功能不全。二、護(hù)理問題與診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確立以下護(hù)理問題與診斷：（一）疼痛：胸骨后壓榨性疼痛與冠狀動脈急性閉塞導(dǎo)致心肌缺血壞死有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴持續(xù)性胸骨后疼痛2小時(shí)，NRS疼痛評分8分；伴大汗淋漓、面色蒼白；心電圖示V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，心肌損傷標(biāo)志物顯著升高。（二）氣體交換受損與急性左心衰竭導(dǎo)致肺循環(huán)淤血有關(guān)診斷依據(jù)：患者呼吸頻率26次/分，血氧飽和度90%（吸氧5L/min）；口唇發(fā)紺，咳粉紅色泡沫痰；雙肺底可聞及濕性啰音；血?dú)夥治鍪綪aO?68mmHg，pH7.32；心臟超聲示LVEF38%。（三）組織灌注不足（外周）與心功能不全導(dǎo)致心輸出量減少有關(guān)診斷依據(jù)：患者血壓95/62mmHg，脈搏112次/分；雙下肢皮膚濕冷，足背動脈搏動減弱，甲床發(fā)紺；尿量減少（入院后1小時(shí)尿量約30mL）。（四）血糖過高與應(yīng)激狀態(tài)、糖尿病病史導(dǎo)致胰島素敏感性下降有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院時(shí)空腹血糖16.8mmol/L，既往有2型糖尿病病史；應(yīng)激狀態(tài)下（急性心肌梗死）交感神經(jīng)興奮，升糖激素分泌增加。（五）焦慮與突發(fā)危重癥、擔(dān)心疾病預(yù)后及生命安全有關(guān)診斷依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會有生命危險(xiǎn)”，表情緊張；家屬情緒焦慮，頻繁向醫(yī)護(hù)人員追問病情。（六）知識缺乏：缺乏急性心肌梗死疾病知識及康復(fù)護(hù)理相關(guān)知識診斷依據(jù)：患者既往未接受過系統(tǒng)的冠心病健康教育，不清楚急性心肌梗死的誘因（如勞累、情緒激動）；對治療藥物（如嗎啡、胰島素）的作用及不良反應(yīng)不了解；家屬無法準(zhǔn)確描述患者日常血糖監(jiān)測情況。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)針對上述護(hù)理問題，結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度及臨床治療方案，制定短期（入院24小時(shí)內(nèi)）與長期（住院期間）護(hù)理目標(biāo)，確保護(hù)理措施具有針對性與可操作性：（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院24小時(shí)內(nèi)）疼痛管理：24小時(shí)內(nèi)患者胸骨后疼痛NRS評分降至3分以下，無疼痛持續(xù)加重或再發(fā)。氣體交換：24小時(shí)內(nèi)患者呼吸頻率降至12-20次/分，血氧飽和度≥95%（吸氧濃度≤4L/min）；粉紅色泡沫痰消失，雙肺濕啰音減少或消失；血?dú)夥治鰌H、PaO?恢復(fù)至正常范圍。組織灌注：24小時(shí)內(nèi)患者血壓維持在90-110/60-80mmHg，脈搏80-100次/分；雙下肢皮膚轉(zhuǎn)溫暖，足背動脈搏動清晰，甲床發(fā)紺消退；每小時(shí)尿量≥0.5mL/kg（約40mL/h）。血糖控制：24小時(shí)內(nèi)患者血糖維持在8-10mmol/L，無低血糖（<3.9mmol/L）發(fā)生。焦慮緩解：24小時(shí)內(nèi)患者焦慮情緒減輕，能配合治療與護(hù)理，不再反復(fù)追問“生命危險(xiǎn)”相關(guān)問題；家屬能平靜聽取病情解釋，主動配合醫(yī)護(hù)人員工作。知識普及：24小時(shí)內(nèi)患者及家屬能說出急性心肌梗死的主要誘因（如勞累、情緒激動）；能列舉2種治療藥物（如硝酸甘油、阿司匹林）的作用。（二）長期護(hù)理目標(biāo)（住院期間，預(yù)計(jì)7-10天）疼痛管理：住院期間患者無再發(fā)胸痛，NRS疼痛評分持續(xù)維持在0-2分。氣體交換：住院期間患者呼吸功能穩(wěn)定，無需吸氧狀態(tài)下血氧飽和度≥95%；雙肺濕啰音完全消失，心臟超聲復(fù)查LVEF提升至45%以上。組織灌注：住院期間患者血壓、心率維持在正常范圍，外周循環(huán)穩(wěn)定，尿量正常（每日1500-2000mL）。血糖控制：住院期間患者血糖持續(xù)維持在7-10mmol/L，掌握指尖血糖監(jiān)測方法。焦慮緩解：住院期間患者情緒穩(wěn)定，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情；家屬掌握基本的照護(hù)技巧，無明顯焦慮情緒。知識掌握：住院期間患者及家屬能完整說出急性心肌梗死的治療流程、出院后用藥方案及康復(fù)鍛煉計(jì)劃；能識別藥物不良反應(yīng)（如阿司匹林致出血、胰島素致低血糖）并知曉應(yīng)對措施。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)休息與環(huán)境管理：立即協(xié)助患者取平臥位，抬高床頭15-30°，減少心肌耗氧；關(guān)閉病房門窗，保持環(huán)境安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，避免聲光刺激；限制探視人員，每小時(shí)巡視1次，確?；颊咝菹?。藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：遵醫(yī)囑立即給予嗎啡3mg靜脈注射，注射后30分鐘復(fù)評NRS疼痛評分，由8分降至4分；1小時(shí)后再次復(fù)評，降至2分，未再出現(xiàn)劇烈疼痛；密切觀察嗎啡不良反應(yīng)，如呼吸抑制（患者呼吸頻率維持在18-22次/分，無呼吸減慢）、惡心嘔吐（患者未出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)），備好納洛酮以備急救。病情監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律、血壓變化，每30分鐘記錄1次；入院后2小時(shí)復(fù)查心電圖，V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段較前回落0.1-0.2mV，無新發(fā)心律失常；告知患者疼痛加重時(shí)及時(shí)按壓呼叫器，避免自行用力翻身或活動。心理鎮(zhèn)痛輔助：與患者溝通時(shí)保持語氣溫和，解釋疼痛原因（心肌缺血）及鎮(zhèn)痛藥物的作用，減輕其對疼痛的恐懼；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次5-10分鐘，每日3次，輔助緩解疼痛。（二）氣體交換受損護(hù)理干預(yù)氧療支持：入院時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧5L/min，血氧飽和度90%；30分鐘后調(diào)整為面罩吸氧（氧濃度40%），血氧飽和度升至94%；2小時(shí)后降至鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，血氧飽和度維持在95%-97%；每小時(shí)監(jiān)測血氧飽和度，避免氧中毒（氧濃度≤50%，吸氧時(shí)間<24小時(shí)）。體位干預(yù)：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高45°），雙下肢下垂，減輕心臟前負(fù)荷；定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)，力度適中，促進(jìn)痰液排出，患者入院后4小時(shí)咳出少量白色黏痰，無粉紅色泡沫痰。利尿消腫干預(yù)：遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，注射后1小時(shí)尿量達(dá)80mL，24小時(shí)總尿量1800mL；監(jiān)測電解質(zhì)變化，入院后12小時(shí)復(fù)查血鉀3.8mmol/L，無低鉀血癥；觀察雙肺啰音變化，入院后6小時(shí)雙肺底濕啰音減少至肩胛下角線以下，12小時(shí)后濕啰音基本消失。呼吸功能監(jiān)測：每小時(shí)觀察呼吸頻率、深度及節(jié)律，記錄呼吸困難程度（如“輕度：活動后氣短”“無：安靜狀態(tài)下無氣短”）；入院后12小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，代謝性酸中毒糾正；24小時(shí)后停用吸氧，血氧飽和度維持在96%以上。（三）組織灌注不足護(hù)理干預(yù)循環(huán)監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測血壓、心率，每30分鐘記錄1次，血壓維持在95-105/62-70mmHg，心率85-100次/分；監(jiān)測末梢循環(huán)，每2小時(shí)觀察雙下肢皮膚溫度、顏色及足背動脈搏動，入院后6小時(shí)雙下肢皮膚轉(zhuǎn)溫暖，甲床發(fā)紺消退，足背動脈搏動清晰。容量管理：建立2條靜脈通路，一條用于輸注搶救藥物（如多巴胺），一條用于補(bǔ)液及利尿；記錄24小時(shí)出入量，入院后24小時(shí)入量1500mL（含靜脈補(bǔ)液1000mL、口服500mL），出量1800mL，出入量基本平衡；避免快速大量補(bǔ)液，每小時(shí)補(bǔ)液速度控制在50-60滴/分，防止加重心臟負(fù)荷。血管活性藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予多巴胺5μg/(kg?min)靜脈泵入，維持收縮壓≥90mmHg；使用微量泵精確控制藥物劑量，每小時(shí)檢查泵入速度，避免劑量波動；觀察藥物不良反應(yīng)，如心律失常（患者心率維持在正常范圍，無室性早搏）、局部血管刺激（穿刺部位無紅腫、疼痛）。保暖與活動限制：給予患者加蓋薄被，避免受涼（受涼可引起血管收縮，加重灌注不足）；急性期（入院24小時(shí)內(nèi)）嚴(yán)格臥床休息，協(xié)助患者完成洗漱、進(jìn)食、排便等生活護(hù)理，避免自行活動增加心臟負(fù)擔(dān)。（四）血糖過高護(hù)理干預(yù)血糖監(jiān)測：入院后每2小時(shí)監(jiān)測指尖血糖，記錄血糖變化；入院時(shí)16.8mmol/L，2小時(shí)后14.5mmol/L，4小時(shí)后11.2mmol/L，8小時(shí)后9.5mmol/L，24小時(shí)后維持在8-10mmol/L；避免在同一部位反復(fù)穿刺，選擇指腹兩側(cè)采血，減輕患者疼痛。胰島素治療干預(yù)：遵醫(yī)囑給予胰島素靜脈泵入，初始劑量0.1U/(kg?h)（即7.8U/h），根據(jù)血糖調(diào)整劑量：血糖>12mmol/L時(shí)增加1U/h，10-12mmol/L時(shí)維持原劑量，8-10mmol/L時(shí)減少0.5U/h；泵入期間每小時(shí)檢查胰島素剩余量，及時(shí)更換注射器，確保用藥連續(xù)；備好50%葡萄糖注射液，防止低血糖發(fā)生（患者未出現(xiàn)低血糖）。飲食與水分管理：急性期（入院24小時(shí)內(nèi)）給予流質(zhì)飲食（如米湯、稀粥），每日熱量控制在1500kcal左右，避免高糖、高脂食物；鼓勵患者少量多次飲水，每日飲水量500-800mL，防止脫水（高血糖易導(dǎo)致滲透性利尿）；病情穩(wěn)定后（入院48小時(shí)后）過渡至半流質(zhì)飲食，指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備低糖、低脂、高纖維食物（如蔬菜粥、清蒸魚）。健康教育：向患者及家屬解釋應(yīng)激狀態(tài)下血糖升高的原因（交感神經(jīng)興奮、升糖激素分泌增加），說明胰島素治療的必要性；指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)指尖血糖監(jiān)測方法，入院后48小時(shí)家屬能獨(dú)立完成血糖監(jiān)測，誤差在0.5mmol/L以內(nèi)。（五）焦慮護(hù)理干預(yù)病情溝通：入院后30分鐘與患者及家屬進(jìn)行首次溝通，用通俗語言解釋病情（“冠狀動脈堵塞導(dǎo)致心肌缺血，目前正在用藥打通血管，只要配合治療，多數(shù)患者預(yù)后良好”），避免使用“心?！薄靶乃ァ钡纫滓鹂只诺脑~匯；每4小時(shí)反饋1次病情進(jìn)展（如“疼痛減輕了”“血氧飽和度正常了”），增強(qiáng)患者信心。情感支持：鼓勵家屬陪伴患者（急性期可留1名家屬陪護(hù)），家屬的陪伴能減輕患者孤獨(dú)感；與患者溝通時(shí)傾聽其感受，如“我知道你現(xiàn)在很擔(dān)心，有什么疑問可以隨時(shí)問我”，給予情感回應(yīng)；避免在患者面前討論病情嚴(yán)重程度，防止加重焦慮。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，從腳部開始，依次收縮、放松各部位肌肉，每次10分鐘，每日2次；播放輕柔的音樂（如古典音樂），幫助患者放松情緒，入院后12小時(shí)患者焦慮情緒明顯減輕，能平靜入睡（每次睡眠2-3小時(shí)）。家屬心理支持：單獨(dú)與家屬溝通，詳細(xì)說明治療方案及預(yù)后，解答家屬疑問（如“會不會留下后遺癥”“需要治療多久”）；告知家屬照護(hù)注意事項(xiàng)（如協(xié)助患者臥床、觀察病情變化），讓家屬參與護(hù)理過程，增強(qiáng)其掌控感，家屬焦慮情緒逐漸緩解。（六）知識缺乏護(hù)理干預(yù)疾病知識宣教：入院后48小時(shí)（患者病情穩(wěn)定后）采用“一對一”宣教方式，向患者及家屬講解急性心肌梗死的病因（冠狀動脈粥樣硬化）、誘因（勞累、情緒激動、暴飲暴食、寒冷刺激）；結(jié)合患者案例，說明“田間勞作勞累是本次發(fā)病的誘因”，指導(dǎo)患者出院后避免重體力勞動。治療藥物宣教：制作藥物宣教卡片，列出常用藥物（阿司匹林、氯吡格雷、硝苯地平、胰島素）的作用、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，如“阿司匹林：抗血小板聚集，預(yù)防血栓，每日1次，飯后服用，可能出現(xiàn)牙齦出血，如出血明顯及時(shí)告知醫(yī)生”；讓患者及家屬復(fù)述藥物知識，確保掌握?？祻?fù)鍛煉宣教：指導(dǎo)患者制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃：急性期（入院1-3天）嚴(yán)格臥床，可在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動（勾腳、伸腳），每次10分鐘，每日3次；亞急性期（4-7天）可坐起、床邊站立，逐漸過渡到行走（初始每次50米，每日2次，逐漸增加至每次100米）；告知患者鍛煉時(shí)出現(xiàn)胸痛、氣短需立即停止，避免過度運(yùn)動。出院準(zhǔn)備宣教：入院后7天（預(yù)計(jì)出院前3天）進(jìn)行出院宣教，包括飲食（低鹽、低脂、低糖，每日食鹽<5g，避免甜食）、作息（規(guī)律作息，避免熬夜）、復(fù)查（出院后1周復(fù)查心電圖、心肌酶，1個(gè)月復(fù)查心臟超聲）；指導(dǎo)患者及家屬識別病情變化（如胸痛再發(fā)、呼吸困難加重），告知急救電話及就醫(yī)流程。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價(jià)患者入院后經(jīng)過24小時(shí)護(hù)理干預(yù)，胸痛NRS評分由8分降至2分，無再發(fā)疼痛；呼吸頻率降至18次/分，血氧飽和度97%（未吸氧），雙肺濕啰音消失；血壓維持在100/70mmHg，雙下肢皮膚溫暖，足背動脈搏動清晰，每小時(shí)尿量50mL；血糖維持在8.5-9.8mmol/L；焦慮情緒明顯減輕，能配合治療；能說出急性心肌梗死的3個(gè)誘因及2種藥物的作用。住院7天后患者病情穩(wěn)定，無胸痛、呼吸困難，心臟超聲復(fù)查LVEF提升至46%，血糖控制在7.5-9.0mmol/L；患者及家屬能完整說出出院后用藥方案、康復(fù)鍛煉計(jì)劃及復(fù)查時(shí)間，順利出院。（二）護(hù)理亮點(diǎn)危重癥識別及時(shí)：入院后通過“癥狀（胸痛、呼吸困難）+體征（濕啰音、低血壓）+輔助檢查（ST段抬高、肌鈣蛋白升高）”快速識別急性廣泛前壁心肌梗死合并急性左心衰竭，30分鐘內(nèi)完成急救措施（吸氧、鎮(zhèn)痛、建立通路），為后續(xù)治療爭取時(shí)間。護(hù)理措施個(gè)體化：針對患者糖尿病病史，制定精準(zhǔn)的血糖控制方案（胰島素泵入+動態(tài)監(jiān)測），避免應(yīng)激性高血糖加重心肌損傷；根據(jù)患者焦慮程度，采用“溝通+放松訓(xùn)練+家屬支持”的綜合干預(yù)，效果顯著。多維度監(jiān)測到位：同時(shí)監(jiān)測循環(huán)（血壓、心率）、呼吸（血氧、啰音）、代謝（血糖、電解質(zhì)）指標(biāo)，