脊髓損傷合并呼吸衰竭個案護理一、案例背景與評估（一）基本資料患者李某，男性，45歲，農(nóng)民，于202X年X月X日因“高處墜落致頸部疼痛、四肢活動障礙伴呼吸困難6小時”急診入院，收治于重癥醫(yī)學科（ICU）?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史；有20年吸煙史，每日10支，15年飲酒史，每日約半斤白酒，入院后已告知戒煙戒酒的必要性。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6小時前在工地高處（約5米）作業(yè)時不慎墜落，臀部著地后頸部撞擊下方硬物，當即出現(xiàn)頸部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴四肢無法活動，同時出現(xiàn)呼吸困難，呈進行性加重，初始表現(xiàn)為呼吸淺快，后期出現(xiàn)口唇發(fā)紺，無惡心嘔吐、咯血、大小便失禁等癥狀。被工友緊急送至當?shù)蒯t(yī)院，行頸部X線檢查提示“C5-6椎體骨折”，血氣分析示“Ⅱ型呼吸衰竭”，予鼻導管吸氧（5L/min）、靜脈補液等對癥處理后，為進一步治療轉(zhuǎn)至我院。急診以“C5-6椎體骨折伴脊髓損傷、急性呼吸衰竭”收入ICU，入院時患者仍感頸部疼痛，四肢無自主活動，呼吸困難明顯。（三）體格檢查生命體征：體溫37.2℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）82%（鼻導管吸氧5L/min狀態(tài)下）。一般情況：神志清楚，急性病容，被迫采取半臥位，表情焦慮，溝通合作。呼吸淺快，可見胸鎖乳突肌、肋間肌等輔助呼吸肌參與呼吸運動，胸式呼吸幅度明顯減弱，腹式呼吸消失。頸部檢查：頸部活動嚴重受限，C5-6棘突及椎旁組織壓痛、叩擊痛明顯，未觸及骨擦感及異?；顒?，頸部皮膚無破損，椎旁軟組織輕度腫脹。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺平面位于C6水平，C6以下痛溫覺、觸覺完全消失；肌力分級：雙上肢肌力0級，雙下肢肌力0級，膈肌肌力3級，肋間肌肌力1級；生理反射（肱二頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射）均消失，病理反射（Babinski征、Chaddock征）未引出。胸部檢查：雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音，未聞及干性啰音及哮鳴音；心率110次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部檢查：腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分，無移動性濁音。脊柱四肢檢查：C5-6椎體區(qū)腫脹明顯，脊柱生理曲度消失；四肢無畸形，四肢末梢皮膚溫度偏低，甲床輕度發(fā)紺，雙下肢無水腫，四肢關(guān)節(jié)被動活動時患者無明顯疼痛主訴。（四）輔助檢查血常規(guī)（入院時）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例85%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)250×10?/L（提示存在輕度應(yīng)激性炎癥反應(yīng)）。血氣分析（鼻導管吸氧5L/min）：pH7.28，動脈血氧分壓（PaO?）55mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）65mmHg，剩余堿（BE）-3mmol/L，血氧飽和度（SaO?）82%（符合Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒診斷）。頸部影像學檢查：①頸部CT：C5-6椎體粉碎性骨折，椎體向后移位約5mm，相應(yīng)節(jié)段脊髓受壓，椎旁軟組織腫脹明顯；②頸部MRI：C5-6節(jié)段脊髓挫傷，脊髓內(nèi)可見T2WI高信號影，脊髓受壓變形，蛛網(wǎng)膜下腔變窄。血生化檢查：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯100mmol/L，血糖6.5mmol/L，白蛋白35g/L，血肌酐80μmol/L，血尿素氮5.0mmol/L（電解質(zhì)、肝腎功能基本正常，白蛋白接近正常下限）。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）1200U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，乳酸脫氫酶（LDH）300U/L（考慮為脊髓損傷后肌肉缺血損傷所致）。二、護理問題與診斷（一）低效性呼吸型態(tài)與C5-6脊髓損傷導致肋間肌麻痹、膈肌功能部分受損（肌力3級），呼吸肌整體收縮力量不足有關(guān)；表現(xiàn)為呼吸淺快（28次/分），輔助呼吸肌參與呼吸運動，胸式呼吸減弱、腹式呼吸消失，SpO?僅82%。（二）氣體交換受損與呼吸肌功能障礙導致通氣不足（PaCO?65mmHg）、肺底部濕性啰音提示潛在肺不張有關(guān)；表現(xiàn)為PaO?55mmHg，pH7.28（呼吸性酸中毒），甲床發(fā)紺，患者自覺呼吸困難。（三）清理呼吸道無效與脊髓損傷導致咳嗽反射減弱（咳嗽中樞下行傳導通路受損）、呼吸道分泌物潴留（雙肺底濕性啰音）、患者四肢肌力0級無法自行咳痰有關(guān)；存在痰液堵塞氣道引發(fā)窒息的風險。（四）有皮膚完整性受損的風險與患者四肢癱（肌力0級）、長期臥床（被迫半臥位）導致局部皮膚持續(xù)受壓（尤其是骶尾部、肩胛部、足跟部）、活動能力完全喪失有關(guān)；且患者末梢循環(huán)稍差（四肢末梢涼），進一步增加皮膚損傷風險。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與患者創(chuàng)傷后高代謝狀態(tài)（CK升高提示肌肉損傷，代謝增強）、呼吸困難導致進食受限、潛在胃腸功能紊亂有關(guān)；目前白蛋白35g/L（接近正常下限），若不及時干預(yù)，可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良，影響組織修復與呼吸肌功能恢復。（六）焦慮與患者突發(fā)四肢癱、呼吸困難，對病情預(yù)后（能否恢復肢體活動、能否脫離呼吸機）擔憂，以及對ICU陌生環(huán)境適應(yīng)不良有關(guān)；表現(xiàn)為患者情緒緊張，頻繁詢問醫(yī)護人員“我還能站起來嗎”“什么時候能不用呼吸機”，夜間入睡困難。（七）知識缺乏與患者及家屬對脊髓損傷合并呼吸衰竭的疾病機制、治療方案（如機械通氣、鼻飼營養(yǎng)）、康復訓練方法及出院后護理要點不了解有關(guān)；家屬多次詢問“鼻飼會不會嗆到”“回家后怎么幫他翻身”。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院24-48小時內(nèi)）呼吸功能：患者呼吸頻率控制在12-20次/分，機械通氣參數(shù)逐步優(yōu)化，SpO?維持在90%以上；復查血氣分析示pH7.35-7.45，PaO?≥60mmHg，PaCO?≤50mmHg，輔助呼吸肌參與程度減輕。呼吸道通暢：患者呼吸道分泌物得到有效清除，雙肺底濕性啰音減少或消失，無痰液堵塞氣道情況，體溫維持正常，白細胞計數(shù)無進一步升高（排除肺部感染加重）。皮膚保護：患者骶尾部、肩胛部等易受壓部位皮膚無紅、腫、熱、痛，皮膚彈性良好，無壓瘡前期表現(xiàn)。營養(yǎng)支持：啟動腸外營養(yǎng)支持，無輸液反應(yīng)，血糖維持在4.4-7.0mmol/L；完成胃腸功能評估，為后續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)啟動做準備。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒得到初步緩解，能配合治療操作，詢問病情的頻率減少，夜間能間斷入睡（每次睡眠≥2小時）。（二）長期目標（入院2-4周，出院前）呼吸功能：患者能過渡至壓力支持通氣（PSV）模式，部分時段可嘗試脫機訓練，SpO?穩(wěn)定在92%以上，血氣分析指標持續(xù)正常，膈肌肌力提升至4級以上。呼吸道管理：患者在協(xié)助下（如拍背、振動排痰）能有效排出痰液，住院期間無肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。皮膚狀況：住院期間無壓瘡發(fā)生，皮膚清潔干燥，患者及家屬掌握皮膚護理要點。營養(yǎng)狀況：白蛋白維持在35g/L以上，體重無明顯下降（每周監(jiān)測體重，波動范圍±1kg內(nèi)），胃腸功能正常（無腹脹、腹瀉、嘔吐），完全過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)支持。心理狀態(tài)：患者能接受當前病情，積極配合康復訓練，焦慮自評量表（SAS）評分較入院時下降≥10分（從中度焦慮降至輕度或無焦慮）。知識掌握：患者及家屬能準確復述疾病相關(guān)知識（如脊髓損傷恢復周期、呼吸機使用注意事項），熟練掌握肢體被動活動、皮膚護理、鼻飼操作方法（若出院后需鼻飼）。四、護理過程與干預(yù)措施（一）呼吸功能護理機械通氣干預(yù)：患者入院后因Ⅱ型呼吸衰竭，立即給予經(jīng)口氣管插管機械通氣，初始模式設(shè)置為輔助控制通氣（A/C），參數(shù)調(diào)整如下：潮氣量（VT）500ml（按患者體重60kg計算，8-10ml/kg），呼吸頻率（RR）16次/分，吸入氧濃度（FiO?）60%，呼氣末正壓（PEEP）5cmH?O，吸氣時間（Ti）1.2秒。插管后30分鐘復查血氣分析：pH7.32，PaO?70mmHg，PaCO?58mmHg，SpO?92%，遂將FiO?降至50%；入院12小時后復查血氣：pH7.38，PaO?80mmHg，PaCO?48mmHg，F(xiàn)iO?進一步降至40%，PEEP維持5cmH?O。入院24小時后，患者呼吸平穩(wěn)，自主呼吸觸發(fā)良好，將通氣模式改為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PS），SIMV頻率12次/分，PS10cmH?O，后續(xù)根據(jù)血氣結(jié)果逐步下調(diào)參數(shù)。氣管插管護理：采用寸帶雙固定法固定氣管插管，松緊度以能伸入一指為宜，每班測量插管深度（門齒處刻度22cm），防止插管移位或脫出。每日更換插管固定敷料，觀察口腔黏膜情況（有無潰瘍、出血），給予口腔護理（生理鹽水+0.02%氯己定棉球擦拭，每日4次），預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）。每4小時監(jiān)測氣囊壓力，維持在25-30cmH?O，避免氣囊漏氣導致通氣不足或壓迫氣管黏膜缺血壞死。呼吸功能監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，每小時記錄HR、RR、BP、SpO?；入院初期每4小時復查血氣分析，病情穩(wěn)定后改為每日1次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整通氣參數(shù)（如PaCO?升高則增加RR或VT，PaO?降低則適當提高FiO?）。每日評估呼吸肌活動情況（胸廓起伏幅度、輔助呼吸肌參與程度），通過觀察腹式呼吸幅度及監(jiān)測跨膈壓評估膈肌功能，入院第3天跨膈壓達15cmH?O，提示膈肌功能初步恢復。（二）呼吸道管理翻身拍背與體位引流：每2小時協(xié)助患者翻身1次（順序：半臥位→左側(cè)臥位→半臥位→右側(cè)臥位），翻身時使用頸托固定頸部，保持中立位，避免頸部扭曲加重脊髓損傷。拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部（避開腎區(qū)、脊柱），每次5-10分鐘，促進痰液松動。當雙肺底濕性啰音明顯時，采取頭低腳高位（床頭抬高15°）進行體位引流，每次15分鐘，引流后立即吸痰，防止痰液反流。霧化吸入：使用加熱濕化器（溫度37-38℃，相對濕度100%）保持氣道濕潤，防止痰液結(jié)痂。同時給予藥物霧化，方案為生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+異丙托溴銨溶液0.5mg，每日3次，每次20分鐘，霧化后30分鐘內(nèi)進行拍背吸痰，提高藥物療效，減輕氣道炎癥。吸痰護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰前洗手、戴無菌手套，選用12F一次性吸痰管（比氣管插管型號小2-3號）。吸痰前給予100%氧氣2分鐘（預(yù)防缺氧），將吸痰管緩慢插入氣管插管內(nèi)，遇阻力后后退1-2cm，開啟負壓（-80~-120mmHg），邊旋轉(zhuǎn)邊退出，吸痰時間≤15秒。吸痰過程中密切觀察患者生命體征，若出現(xiàn)HR＞130次/分或SpO?＜90%，立即停止吸痰并給予高濃度吸氧。入院第5天患者痰液量減少，吸痰間隔延長至4小時1次，避免過度吸痰損傷氣道黏膜。（三）皮膚護理壓力管理：使用交替壓力氣墊床（壓力設(shè)置30mmHg，每10分鐘交替1次），分散局部皮膚壓力。在肩胛部、骶尾部、足跟部等易受壓部位放置棉質(zhì)軟枕，減少局部受壓時間。每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作（防止皮膚摩擦損傷），翻身后檢查受壓部位皮膚，記錄皮膚顏色、溫度及完整性。皮膚清潔與保護：每日用38-40℃溫水擦拭患者皮膚（重點為腋窩、腹股溝、會陰部等褶皺部位），擦拭后涂抹無刺激潤膚露，保持皮膚滋潤。及時更換床單、被套（污染或潮濕時立即更換），保持床單平整、干燥、無碎屑?；颊叱龊馆^多時，用干毛巾及時擦拭，防止汗液浸漬皮膚。營養(yǎng)支持與皮膚修復：每周復查白蛋白水平，入院第7天白蛋白34g/L，遵醫(yī)囑增加腸內(nèi)營養(yǎng)中蛋白質(zhì)含量（從20g/天增至30g/天），促進皮膚修復。避免使用含酒精的消毒劑，防止皮膚屏障受損，住院期間患者皮膚始終保持完整，無壓紅、破損。（四）營養(yǎng)支持護理營養(yǎng)評估與方案制定：入院24小時內(nèi)邀請臨床營養(yǎng)師會診，根據(jù)患者體重（60kg）、創(chuàng)傷程度（脊髓損傷+呼吸衰竭，能量需求增加20%），計算每日所需能量2000kcal（基礎(chǔ)能量消耗1600kcal×1.25），蛋白質(zhì)90g/天（1.5g/kg），脂肪67g/天（供能占30%），碳水化合物250g/天（供能占50%）。腸外營養(yǎng)支持（入院1-3天）：因患者初期呼吸困難明顯，暫未評估胃腸功能，先通過右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管給予腸外營養(yǎng)，營養(yǎng)液配方為：5%葡萄糖注射液500ml+復方氨基酸注射液（18AA）500ml+20%脂肪乳注射液250ml+維生素C2g+維生素B60.2g+10%氯化鉀10ml，每日1次，用輸液泵控制速度（100ml/h）。每4小時監(jiān)測血糖，入院第2天血糖升至8.5mmol/L，遵醫(yī)囑在每500ml營養(yǎng)液中加入4U普通胰島素，后續(xù)血糖維持在5.0-7.0mmol/L。腸內(nèi)營養(yǎng)支持（入院4天起）：入院第3天評估胃腸功能（腸鳴音4次/分，無腹脹、嘔吐），遵醫(yī)囑置入鼻飼管（深度55cm，聽診胃部氣過水聲確認位置），初始給予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能量密度1kcal/ml），速度50ml/h（腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制），每日總量1200ml（1200kcal），同時繼續(xù)腸外營養(yǎng)補充剩余能量。鼻飼前抬高床頭30-45°（預(yù)防反流誤吸），回抽胃液（若胃液量＞150ml，暫停鼻飼30分鐘），鼻飼液加熱至38-40℃（恒溫加熱器維持）。入院第5天患者出現(xiàn)輕微腹脹（腹圍增加2cm），減慢鼻飼速度至30ml/h，給予多潘立酮10mg研碎鼻飼（每日3次），2天后腹脹緩解，逐漸將速度恢復至50ml/h，總量增至1800ml（1800kcal），入院第7天停用腸外營養(yǎng)，完全過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)監(jiān)測：每周復查血常規(guī)、血生化，入院第10天白蛋白36g/L，血紅蛋白125g/L，血糖6.0mmol/L，電解質(zhì)正常，患者營養(yǎng)狀況穩(wěn)定。每日觀察胃腸反應(yīng)，根據(jù)情況調(diào)整鼻飼方案，確保營養(yǎng)攝入充足。（五）心理護理溝通與心理評估：入院當天用簡單易懂的語言與患者溝通，避免專業(yè)術(shù)語，了解其心理狀態(tài)，使用焦慮自評量表（SAS）評估得65分（中度焦慮）。每日固定下午3點（患者病情穩(wěn)定時段）溝通15-20分鐘，傾聽其擔憂，給予情感支持，如“目前你的呼吸頻率從28次/分降到了18次/分，情況在慢慢變好，只要配合治療，恢復的可能性很大”。信息支持：向患者及家屬講解疾病知識（如脊髓挫傷后3-6個月是恢復黃金期，呼吸機是暫時輔助呼吸，待呼吸肌力量恢復可嘗試脫機）、治療方案，用頸部脊髓解剖圖、呼吸機工作簡圖輔助理解。每日告知治療進展（如“今天復查血氣，PaO?比昨天高了5mmHg”），增強患者信心。家庭支持：根據(jù)ICU探視制度，每天安排1次家屬探視（30分鐘），鼓勵家屬協(xié)助患者翻身、按摩肢體，讓家屬多給予鼓勵（避免說“你怎么這么不小心”等負面話語）。入院第10天再次評估SAS評分，降至45分（輕度焦慮），患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，主動詢問康復訓練方法。（六）康復指導肢體功能訓練：入院第3天（病情穩(wěn)定后）啟動肢體被動活動，每4小時1次，每次20分鐘，由護士或康復師操作。上肢訓練：肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展（如肩關(guān)節(jié)前屈90°、外展90°，肘關(guān)節(jié)屈伸0-135°），每個關(guān)節(jié)活動10-15次；下肢訓練：髖、膝、踝、趾關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)旋、外旋（如髖關(guān)節(jié)屈曲90°，膝關(guān)節(jié)屈伸0-135°），避免過度用力損傷關(guān)節(jié)。入院第7天指導家屬操作，確保其掌握正確方法，出院后可繼續(xù)訓練。呼吸功能訓練：入院第5天（SIMV模式下呼吸平穩(wěn)）開始縮唇呼吸訓練（用鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣，吸呼比1:2），每次10分鐘，每日3次；入院第10天嘗試腹式呼吸訓練（仰臥位，護士手放患者腹部，指導吸氣時腹部鼓起、呼氣時收縮），每次5分鐘，每日2次，逐步增強呼吸肌力量。脫機訓練指導：入院第14天患者病情穩(wěn)定（SpO?95%，PaO?90mmHg，PaCO?40mmHg），遵醫(yī)囑開始脫機訓練，采用PSV模式，逐步降低PS水平（從10cmH?O降至5cmH?O），每次訓練30分鐘，每日2次。訓練前向患者解釋過程，訓練中監(jiān)測生命體征，若出現(xiàn)RR＞25次/分、SpO?＜90%，立即停止。入院第20天患者能耐受PS5cmH?O2小時，復查血氣正常，計劃近期拔除氣管插管。（七）病情觀察生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，每小時記錄HR、RR、BP、SpO?，異常時（如HR＞120次/分、SpO?＜90%）立即報告醫(yī)生。入院第8天患者HR升至125次/分、SpO?降至88%，檢查發(fā)現(xiàn)氣管插管內(nèi)痰液堵塞，吸痰后癥狀緩解。意識與神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：每2小時評估意識狀態(tài)（GCS評分，入院時15分），每周復查神經(jīng)系統(tǒng)體征，入院第10天感覺平面降至C7水平，膈肌肌力提升至4級，雙上下肢肌力仍0級（符合脊髓損傷恢復規(guī)律）。其他監(jiān)測：記錄24小時尿量（維持在1500ml以上），監(jiān)測腎功能；觀察大便情況（每2-3天1次，便秘時給予乳果糖10ml鼻飼）；評估手術(shù)時機（因呼吸衰竭暫未手術(shù)，待呼吸功能穩(wěn)定后行C5-6椎體切開復位內(nèi)固定術(shù)）。五、護理反思與改進（一）護理成效呼吸功能顯著改善：患者從入院時Ⅱ型呼