LOGO匯報(bào)人:保險(xiǎn)公司兩核管理精要核保核賠全流程優(yōu)化與實(shí)踐目錄CONTENT兩核管理概述01核保管理要點(diǎn)02核賠管理要點(diǎn)03兩核協(xié)同機(jī)制04技術(shù)工具應(yīng)用05監(jiān)管合規(guī)要求06案例分析與實(shí)踐07兩核管理概述01定義與重要性01兩核管理的核心定義兩核管理指保險(xiǎn)公司對(duì)核保與核賠流程的系統(tǒng)化管控，是風(fēng)險(xiǎn)篩選與理賠合規(guī)的核心機(jī)制，直接影響業(yè)務(wù)質(zhì)量與成本控制。02風(fēng)險(xiǎn)管控的第一道防線核保環(huán)節(jié)通過精準(zhǔn)評(píng)估投保標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)水平，從源頭規(guī)避高賠付隱患，為合作伙伴提供可持續(xù)的承保方案。03經(jīng)營(yíng)效益的關(guān)鍵樞紐科學(xué)的核賠管理能平衡客戶滿意度與賠付支出，避免超額理賠損耗利潤(rùn)，保障合作雙方的長(zhǎng)期收益。04數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的決策中樞兩核環(huán)節(jié)積累的承保及理賠數(shù)據(jù)，為產(chǎn)品定價(jià)、風(fēng)控模型優(yōu)化提供關(guān)鍵依據(jù)，賦能業(yè)務(wù)精準(zhǔn)決策。兩核管理目標(biāo)兩核管理的核心價(jià)值定位兩核管理通過精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與理賠管控，為合作伙伴提供穩(wěn)健的業(yè)務(wù)保障，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)與效益的平衡優(yōu)化。提升業(yè)務(wù)協(xié)同效率標(biāo)準(zhǔn)化核保核賠流程可減少合作摩擦，縮短業(yè)務(wù)響應(yīng)周期，助力伙伴快速拓展市場(chǎng)份額。風(fēng)險(xiǎn)控制與成本優(yōu)化依托數(shù)據(jù)化風(fēng)控模型動(dòng)態(tài)調(diào)整承保策略，降低賠付率，為合作伙伴創(chuàng)造可持續(xù)利潤(rùn)空間。合規(guī)經(jīng)營(yíng)與品牌共建嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)管要求規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)，通過透明化操作增強(qiáng)客戶信任，維護(hù)合作雙方市場(chǎng)聲譽(yù)。核心業(yè)務(wù)流程02030104兩核管理概述兩核管理是保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制的核心環(huán)節(jié)，涵蓋核保與核賠兩大流程，確保業(yè)務(wù)穩(wěn)健運(yùn)行與風(fēng)險(xiǎn)可控。核保業(yè)務(wù)流程核保流程通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與定價(jià)模型，對(duì)投保標(biāo)的進(jìn)行專業(yè)審核，確保承保質(zhì)量與公司盈利目標(biāo)匹配。核賠業(yè)務(wù)流程核賠流程基于條款與事實(shí)調(diào)查，高效處理理賠申請(qǐng)，平衡客戶滿意度與公司風(fēng)險(xiǎn)成本控制。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理通過數(shù)據(jù)建模與行業(yè)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)客戶風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)動(dòng)態(tài)分類，實(shí)現(xiàn)差異化核保策略與精準(zhǔn)定價(jià)。核保管理要點(diǎn)02風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的基本概念風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是兩核管理的首要環(huán)節(jié)，通過系統(tǒng)化方法識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，為后續(xù)評(píng)估與控制奠定基礎(chǔ)。行業(yè)通用風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)基于行業(yè)經(jīng)驗(yàn)提煉的核心指標(biāo)，如賠付率、退保率等，可快速定位高風(fēng)險(xiǎn)保單與異常業(yè)務(wù)模式。數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)篩查依托大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)投保人行為軌跡與歷史記錄，精準(zhǔn)識(shí)別欺詐與逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)。核保風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)被保險(xiǎn)人健康狀況、職業(yè)類別等維度建立五級(jí)風(fēng)險(xiǎn)矩陣，實(shí)現(xiàn)差異化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理。核保政策解讀01020304核保政策核心框架核保政策基于風(fēng)險(xiǎn)管控原則，通過標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估流程與分級(jí)授權(quán)機(jī)制，確保承保質(zhì)量與業(yè)務(wù)可持續(xù)性的平衡發(fā)展。差異化核保策略解析針對(duì)不同渠道、產(chǎn)品及客戶群體制定差異化核保標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)容忍度以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)風(fēng)控與業(yè)務(wù)增長(zhǎng)雙目標(biāo)。智能核保技術(shù)應(yīng)用融合大數(shù)據(jù)分析與AI模型，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與實(shí)時(shí)核保決策，顯著提升效率并降低人為操作偏差。特殊風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理規(guī)范對(duì)高保額、非標(biāo)體等特殊業(yè)務(wù)設(shè)立專項(xiàng)審核流程，通過多級(jí)復(fù)核與再保分保機(jī)制分散承保風(fēng)險(xiǎn)。常見問題分析01020304核保標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一問題不同分支機(jī)構(gòu)核保標(biāo)準(zhǔn)存在差異，可能導(dǎo)致相同風(fēng)險(xiǎn)客戶獲得不同承保條件，影響業(yè)務(wù)公平性和公司風(fēng)控一致性。理賠時(shí)效性不足問題部分復(fù)雜案件理賠周期過長(zhǎng)，客戶滿意度下降，需優(yōu)化流程并加強(qiáng)查勘、審核環(huán)節(jié)的協(xié)同效率。兩核數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象核保核賠系統(tǒng)數(shù)據(jù)未充分互通，歷史承保/理賠記錄利用率低，影響風(fēng)險(xiǎn)精準(zhǔn)評(píng)估與反欺詐效能。第三方合作風(fēng)控漏洞與醫(yī)院、維修廠等第三方合作時(shí)，存在信息真實(shí)性核驗(yàn)困難，需建立動(dòng)態(tài)監(jiān)控機(jī)制防范道德風(fēng)險(xiǎn)。核賠管理要點(diǎn)03理賠流程規(guī)范01020304理賠流程標(biāo)準(zhǔn)化框架基于行業(yè)最佳實(shí)踐構(gòu)建的標(biāo)準(zhǔn)化理賠流程，涵蓋報(bào)案、審核、定損到支付全環(huán)節(jié)，確保高效透明。智能化報(bào)案受理系統(tǒng)通過AI語音識(shí)別與OCR技術(shù)實(shí)現(xiàn)7×24小時(shí)自動(dòng)報(bào)案，縮短響應(yīng)時(shí)間至15分鐘內(nèi)，提升客戶體驗(yàn)。多維度風(fēng)險(xiǎn)審核機(jī)制整合醫(yī)療數(shù)據(jù)、征信記錄等多源信息進(jìn)行交叉驗(yàn)證，精準(zhǔn)識(shí)別欺詐風(fēng)險(xiǎn)，降低錯(cuò)賠率至0.3%以下。第三方協(xié)作定損模式聯(lián)合專業(yè)公估機(jī)構(gòu)與醫(yī)院開展數(shù)字化定損，實(shí)現(xiàn)損失評(píng)估偏差率≤5%，保障雙方權(quán)益。欺詐風(fēng)險(xiǎn)防控欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估通過大數(shù)據(jù)分析和風(fēng)險(xiǎn)模型，精準(zhǔn)識(shí)別潛在欺詐行為，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，為后續(xù)防控措施提供科學(xué)依據(jù)。多維度核保策略結(jié)合投保人歷史數(shù)據(jù)、行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)特征及第三方信息，制定差異化核保規(guī)則，有效過濾高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的。智能化理賠反欺詐運(yùn)用AI圖像識(shí)別、行為分析等技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)理賠案件，自動(dòng)標(biāo)記異常線索，提升欺詐攔截效率?？鐧C(jī)構(gòu)聯(lián)防聯(lián)控建立行業(yè)黑名單共享機(jī)制，聯(lián)合監(jiān)管機(jī)構(gòu)與同業(yè)公司協(xié)同調(diào)查，形成立體化反欺詐防御網(wǎng)絡(luò)。爭(zhēng)議案件處理爭(zhēng)議案件處理的核心原則爭(zhēng)議案件處理需遵循公平、公正、透明的原則，確保各方權(quán)益得到平衡，同時(shí)維護(hù)保險(xiǎn)公司與商業(yè)伙伴的合作關(guān)系。爭(zhēng)議案件處理的流程優(yōu)化通過標(biāo)準(zhǔn)化流程和數(shù)字化工具提升爭(zhēng)議案件處理效率，減少人為誤差，縮短處理周期，增強(qiáng)商業(yè)伙伴的信任度。爭(zhēng)議案件中的溝通策略采用專業(yè)、清晰的溝通方式，及時(shí)向商業(yè)伙伴反饋案件進(jìn)展，避免信息不對(duì)稱，降低誤解風(fēng)險(xiǎn)。爭(zhēng)議案件的法律合規(guī)性確保爭(zhēng)議案件處理符合相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)，保障保險(xiǎn)公司與商業(yè)伙伴的合法權(quán)益。兩核協(xié)同機(jī)制04信息共享流程04030201信息共享流程概述信息共享流程是兩核管理的核心環(huán)節(jié)，通過標(biāo)準(zhǔn)化操作確保核保核賠數(shù)據(jù)高效流轉(zhuǎn)，提升業(yè)務(wù)協(xié)同效率。數(shù)據(jù)采集與錄入規(guī)范明確數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)與錄入要求，確保原始信息的準(zhǔn)確性和完整性，為后續(xù)分析提供可靠依據(jù)?？绮块T協(xié)作機(jī)制建立多部門實(shí)時(shí)協(xié)作框架，打破信息孤島，實(shí)現(xiàn)核保、理賠等環(huán)節(jié)的無縫銜接與資源共享。系統(tǒng)平臺(tái)技術(shù)支持依托智能化系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)校驗(yàn)與實(shí)時(shí)傳輸，保障信息共享的安全性與時(shí)效性。跨部門協(xié)作模式跨部門協(xié)作的價(jià)值定位跨部門協(xié)作通過整合核保、理賠等專業(yè)資源，可顯著提升業(yè)務(wù)處理效率與風(fēng)控水平，為合作伙伴創(chuàng)造協(xié)同價(jià)值。核心協(xié)作部門與職能劃分明確兩核、客服、IT等部門職責(zé)邊界，建立標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)作流程，確保信息無縫對(duì)接與業(yè)務(wù)高效流轉(zhuǎn)。數(shù)字化協(xié)作平臺(tái)的應(yīng)用依托統(tǒng)一數(shù)據(jù)中臺(tái)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)信息共享，支持電子化文檔傳遞與智能審批，縮短業(yè)務(wù)響應(yīng)周期30%以上。關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)聯(lián)動(dòng)機(jī)制設(shè)置核保通過率、理賠時(shí)效等跨部門考核指標(biāo)，通過利益綁定推動(dòng)協(xié)作深度，優(yōu)化整體服務(wù)體驗(yàn)。數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)應(yīng)用01020304數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)應(yīng)用的價(jià)值數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)應(yīng)用通過整合多源信息，提升核保核賠效率，降低運(yùn)營(yíng)成本，為商業(yè)伙伴創(chuàng)造更高業(yè)務(wù)價(jià)值?？缦到y(tǒng)數(shù)據(jù)整合打通核保、核賠及外部數(shù)據(jù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息無縫共享，確保風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與決策的全面性與準(zhǔn)確性。實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)分析技術(shù)運(yùn)用大數(shù)據(jù)與AI技術(shù)實(shí)時(shí)處理海量數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)優(yōu)化兩核流程，助力合作伙伴快速響應(yīng)市場(chǎng)需求。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與防控基于歷史數(shù)據(jù)與模型預(yù)測(cè)，主動(dòng)識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)，為商業(yè)伙伴提供前瞻性風(fēng)險(xiǎn)管理解決方案。技術(shù)工具應(yīng)用05智能核保系統(tǒng)智能核保系統(tǒng)概述智能核保系統(tǒng)通過AI與大數(shù)據(jù)技術(shù)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，顯著提升核保效率與準(zhǔn)確性，為合作伙伴提供高效支持。核心技術(shù)架構(gòu)系統(tǒng)整合機(jī)器學(xué)習(xí)、自然語言處理與規(guī)則引擎，構(gòu)建動(dòng)態(tài)核保模型，確保決策的科學(xué)性與實(shí)時(shí)性。數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)決策依托海量歷史承保與理賠數(shù)據(jù)，系統(tǒng)智能分析風(fēng)險(xiǎn)特征，輸出精準(zhǔn)核保結(jié)論，降低人為偏差。自動(dòng)化流程優(yōu)勢(shì)全流程無紙化操作大幅縮短核保周期，支持實(shí)時(shí)反饋，助力合作伙伴快速響應(yīng)客戶需求。大數(shù)據(jù)風(fēng)控模型大數(shù)據(jù)風(fēng)控模型的核心價(jià)值大數(shù)據(jù)風(fēng)控模型通過海量數(shù)據(jù)挖掘與分析，精準(zhǔn)識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)，顯著提升核保核賠效率，為合作伙伴創(chuàng)造差異化競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。多維度數(shù)據(jù)整合技術(shù)整合內(nèi)外部結(jié)構(gòu)化與非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，包括客戶畫像、行為軌跡等，構(gòu)建360度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估視圖，增強(qiáng)模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依托流式計(jì)算技術(shù)，實(shí)現(xiàn)投保、理賠全流程實(shí)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)調(diào)整風(fēng)控策略，確保業(yè)務(wù)敏捷響應(yīng)市場(chǎng)變化。機(jī)器學(xué)習(xí)算法應(yīng)用采用隨機(jī)森林、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等算法，通過歷史數(shù)據(jù)訓(xùn)練模型，自動(dòng)優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)閾值，持續(xù)提升反欺詐與異常識(shí)別能力。自動(dòng)化理賠平臺(tái)04030201自動(dòng)化理賠平臺(tái)的核心價(jià)值通過智能算法與大數(shù)據(jù)分析，實(shí)現(xiàn)理賠流程全自動(dòng)化，顯著提升處理效率，降低運(yùn)營(yíng)成本，優(yōu)化客戶體驗(yàn)。關(guān)鍵技術(shù)架構(gòu)解析基于云計(jì)算與AI技術(shù)構(gòu)建的分布式系統(tǒng)，支持高并發(fā)處理，確保數(shù)據(jù)安全與系統(tǒng)穩(wěn)定性，滿足業(yè)務(wù)擴(kuò)展需求。全流程智能化應(yīng)用從報(bào)案受理到核損定責(zé)，全程無人工干預(yù)，智能風(fēng)控模型實(shí)時(shí)反欺詐，確保理賠精準(zhǔn)性與合規(guī)性。商業(yè)伙伴協(xié)同優(yōu)勢(shì)開放API接口實(shí)現(xiàn)與合作伙伴系統(tǒng)無縫對(duì)接，共享數(shù)據(jù)資源，構(gòu)建高效共贏的保險(xiǎn)服務(wù)生態(tài)鏈。監(jiān)管合規(guī)要求06行業(yè)政策法規(guī)保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管政策框架中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)構(gòu)建了以《保險(xiǎn)法》為核心的監(jiān)管體系，涵蓋市場(chǎng)準(zhǔn)入、產(chǎn)品審批、資金運(yùn)用等全流程監(jiān)管要求，確保行業(yè)穩(wěn)健發(fā)展。兩核業(yè)務(wù)合規(guī)要求核保核賠需嚴(yán)格遵循《人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本服務(wù)規(guī)定》，明確告知義務(wù)、時(shí)效標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)范，防范法律糾紛風(fēng)險(xiǎn)。反洗錢與消費(fèi)者保護(hù)依據(jù)《金融機(jī)構(gòu)反洗錢管理辦法》，保險(xiǎn)公司需建立客戶身份識(shí)別、大額交易監(jiān)測(cè)機(jī)制，同時(shí)落實(shí)個(gè)人信息保護(hù)責(zé)任。健康險(xiǎn)專項(xiàng)政策解讀新版《健康保險(xiǎn)管理辦法》強(qiáng)化疾病定義標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范短期健康險(xiǎn)續(xù)保條款，要求明示免責(zé)內(nèi)容以保障消費(fèi)者權(quán)益。內(nèi)部審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)部審計(jì)的核心目標(biāo)內(nèi)部審計(jì)旨在通過獨(dú)立評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)管理、控制和治理流程，確保公司運(yùn)營(yíng)合規(guī)高效，為商業(yè)伙伴創(chuàng)造長(zhǎng)期價(jià)值。審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)框架體系基于國(guó)際內(nèi)部審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)（IPPF），構(gòu)建覆蓋計(jì)劃、執(zhí)行、報(bào)告的完整框架，保障審計(jì)質(zhì)量與一致性。風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)方法聚焦高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，通過數(shù)據(jù)分析和流程測(cè)試識(shí)別潛在漏洞，為合作伙伴提供精準(zhǔn)風(fēng)控建議。審計(jì)流程規(guī)范化嚴(yán)格遵循準(zhǔn)備、實(shí)施、跟蹤三階段流程，確保審計(jì)結(jié)論客觀可追溯，增強(qiáng)合作伙伴信任度。合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)警示合規(guī)監(jiān)管政策解讀當(dāng)前保險(xiǎn)行業(yè)面臨日趨嚴(yán)格的監(jiān)管環(huán)境，兩核管理需全面遵循《保險(xiǎn)法》及銀保監(jiān)會(huì)最新政策要求，防范合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。常見核保核賠違規(guī)行為虛假承保、惡意拖賠、條款濫用等行為將引發(fā)監(jiān)管處罰，需通過標(biāo)準(zhǔn)化流程和系統(tǒng)校驗(yàn)規(guī)避操作風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)客戶信息泄露、未經(jīng)授權(quán)查詢等行為違反《個(gè)人信息保護(hù)法》，需建立加密傳輸和分級(jí)訪問控制機(jī)制。反洗錢與欺詐識(shí)別未履行客戶身份識(shí)別、可疑交易監(jiān)測(cè)義務(wù)可能導(dǎo)致高額罰款，需完善智能風(fēng)控模型和人工復(fù)核雙機(jī)制。案例分析與實(shí)踐07典型核保案例1234高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)核保案例針對(duì)高空作業(yè)人員投保案例，通過附加特約條款和費(fèi)率調(diào)整實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)可控，展示核保靈活性與風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)能力。帶病投保爭(zhēng)議處理案例客戶隱瞞既往病史投保重疾險(xiǎn)，經(jīng)調(diào)查后協(xié)商解約并退還部分保費(fèi)，體現(xiàn)合規(guī)核保與客戶權(quán)益平衡。大額保單分保策略案例5000萬保額壽險(xiǎn)通過再保分拆降低自留風(fēng)險(xiǎn)，演示保險(xiǎn)公司資本管理與風(fēng)險(xiǎn)分散的專業(yè)協(xié)作模式。次標(biāo)準(zhǔn)體加費(fèi)承保案例三高人群投保采用階梯式加費(fèi)方案，既滿足客戶保障需求又確保業(yè)務(wù)可持續(xù)性，突顯核保精細(xì)化運(yùn)營(yíng)。復(fù)雜理賠案例復(fù)雜理賠案例的典型特征復(fù)雜理賠通常涉及多方責(zé)任認(rèn)定、高額賠付或特殊風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景，需要專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行多維度調(diào)查評(píng)估，確保結(jié)論客觀公正。重大疾病爭(zhēng)議案件處理流程針對(duì)重大疾病理賠爭(zhēng)議，需結(jié)合醫(yī)學(xué)報(bào)告、條款釋義及法律意見，建立標(biāo)準(zhǔn)化審核機(jī)制，平衡客戶訴求與風(fēng)險(xiǎn)管控。交通事故連帶責(zé)任判定難點(diǎn)多方事故中責(zé)任劃分常涉及交強(qiáng)險(xiǎn)與商業(yè)險(xiǎn)銜接，需通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、監(jiān)控調(diào)取及法律咨詢實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)責(zé)任認(rèn)定?？鐕?guó)理賠的合規(guī)性管理跨境案件需協(xié)調(diào)國(guó)際醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、外匯管制及屬地法律差異