功能性子宮出血專題講義材料一、概念與臨床分型功能性子宮出血（臨床多稱“功能失調(diào)性子宮出血”，簡稱功血），現(xiàn)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）將其歸類為排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O），屬于“異常子宮出血（AUB）”中“非結(jié)構(gòu)性病因”（COEIN分類中的“O”類）。需明確：功血是排除子宮肌瘤、內(nèi)膜息肉、惡性腫瘤等器質(zhì)性病變后，因下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO軸）調(diào)節(jié)功能紊亂導(dǎo)致的子宮出血，臨床分為兩類：1.無排卵型功血：占80%~90%，多見于青春期（HPO軸未成熟）、圍絕經(jīng)期（卵巢功能衰退），少數(shù)生育期女性因多囊卵巢綜合征（PCOS）、高催乳素血癥等長期無排卵。2.排卵型功血：占10%~20%，多見于生育期，因卵泡發(fā)育異常、黃體功能不足/萎縮不全導(dǎo)致月經(jīng)周期、經(jīng)期或經(jīng)量異常（如黃體功能不足表現(xiàn)為周期縮短、不孕/孕早期流產(chǎn)；黃體萎縮不全表現(xiàn)為經(jīng)期延長、淋漓不盡）。二、病因與發(fā)病機(jī)制功血核心病因是HPO軸功能失調(diào)，不同年齡段誘因有差異：（一）青春期功血下丘腦-垂體對雌激素的正反饋調(diào)節(jié)尚未成熟，卵泡雖能發(fā)育但無LH峰觸發(fā)排卵，卵巢持續(xù)分泌雌激素使子宮內(nèi)膜增生；當(dāng)雌激素水平波動或不足時(shí)，內(nèi)膜失去支撐，發(fā)生突破性或撤退性出血。（二）圍絕經(jīng)期功血卵巢儲備功能下降，卵泡發(fā)育不規(guī)則或無排卵，剩余卵泡對促性腺激素（Gn）反應(yīng)差，雌激素分泌波動且無孕激素拮抗，內(nèi)膜長期受單一雌激素刺激而增生、出血。（三）生育期功血多與器質(zhì)性疾病或內(nèi)分泌紊亂相關(guān)：如PCOS（持續(xù)無排卵）、高催乳素血癥（抑制Gn分泌）、甲狀腺功能異常（甲亢/甲減影響HPO軸）、子宮內(nèi)膜異位癥等；此外，精神壓力、體重驟變、過度運(yùn)動也可誘發(fā)排卵障礙。三、病理生理與子宮內(nèi)膜變化無排卵型功血時(shí)，子宮內(nèi)膜缺乏孕激素轉(zhuǎn)化，僅受雌激素單一刺激，病理表現(xiàn)多樣：1.子宮內(nèi)膜增生：單純性增生（輕-中度，無細(xì)胞異型性，屬良性）；復(fù)雜性增生（腺體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，無細(xì)胞異型性）；不典型增生（腺體/細(xì)胞異型性，癌前病變，需警惕）。2.增生期子宮內(nèi)膜：雖無明顯增生，但因雌激素波動，內(nèi)膜螺旋小動脈發(fā)育不良、收縮功能差，易發(fā)生突破性出血；同時(shí)，內(nèi)膜纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)（纖溶酶原激活物增加），導(dǎo)致凝血功能障礙、出血淋漓不盡。四、臨床表現(xiàn)與鑒別要點(diǎn)（一）癥狀特點(diǎn)月經(jīng)周期紊亂：無排卵型多表現(xiàn)為周期長短不一（數(shù)天至數(shù)月），可閉經(jīng)后突發(fā)大量出血（“崩”）或淋漓不盡（“漏”）；排卵型多為周期縮短（黃體功能不足）或經(jīng)期延長（黃體萎縮不全）。經(jīng)量異常：無排卵型常伴經(jīng)量過多（一次經(jīng)量＞80ml，可致貧血），排卵型多為經(jīng)量稍多或正常但經(jīng)期延長。伴隨癥狀：長期出血者可出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌等貧血表現(xiàn)；圍絕經(jīng)期患者可伴潮熱、失眠等更年期癥狀。（二）鑒別診斷（排除性思維）功血是“排除性診斷”，需與以下疾病鑒別：妊娠相關(guān)疾?。毫鳟a(chǎn)、異位妊娠（測hCG）；器質(zhì)性病變：子宮肌瘤、內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜癌（超聲、宮腔鏡+活檢）；全身性疾?。貉“鍦p少、凝血因子缺乏（查血常規(guī)、凝血功能）；醫(yī)源性因素：避孕藥、抗凝藥等（追問用藥史）。五、診斷流程與輔助檢查（一）診斷步驟1.病史采集：詳細(xì)記錄月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量變化（可用“月經(jīng)日記”量化），結(jié)合生育史、避孕方式、既往疾?。ㄈ鏟COS、甲減）及用藥史。2.體格檢查：婦科檢查排除生殖道損傷、腫物；全身檢查評估貧血（瞼結(jié)膜、甲床）、甲狀腺、乳房等。3.輔助檢查：超聲：評估子宮內(nèi)膜厚度（＞12mm需警惕增生）、卵巢形態(tài)（如PCOS的“多囊樣改變”）、排除器質(zhì)性病變。激素測定：月經(jīng)第2~4天查性激素六項(xiàng)（FSH、LH、E?、P、T、PRL），判斷卵巢儲備、排卵情況；同時(shí)查甲狀腺功能（TSH、FT?、FT?）排除甲功異常。妊娠試驗(yàn)：育齡期必查，排除妊娠相關(guān)出血。內(nèi)膜活檢：圍絕經(jīng)期/藥物治療無效者：月經(jīng)前或來潮12小時(shí)內(nèi)診刮，或?qū)m腔鏡下活檢，明確內(nèi)膜病理（排除癌前病變/癌變）。青春期患者：除非出血嚴(yán)重或懷疑病變，一般不刮宮，優(yōu)先藥物治療。六、治療原則與分層管理治療目標(biāo)：止血、調(diào)整周期、預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)生育功能（青春期/生育期）或安全過渡至絕經(jīng)（圍絕經(jīng)期）。（一）急性出血期止血根據(jù)患者年齡、內(nèi)膜厚度、生育需求選擇方案：1.藥物止血：雌激素：適用于青春期、內(nèi)膜薄（＜5mm）的大量出血（“內(nèi)膜修復(fù)法”）。如戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂）2~6mg/8h，血止后每3天減量1/3，至1mg/d維持，共21天（后10天加用孕激素）。孕激素：適用于內(nèi)膜厚（＞10mm）的無排卵型功血（“內(nèi)膜轉(zhuǎn)化法”）。如地屈孕酮10mgbid×10~14天，或黃體酮針劑20mg/d×5~7天，停藥后3~7天發(fā)生“藥物性刮宮”。復(fù)方短效口服避孕藥（COC）：適用于有性生活的患者（止血+調(diào)整周期）。如炔雌醇環(huán)丙孕酮（達(dá)英-35）、屈螺酮炔雌醇（優(yōu)思明），1~2片/8h，血止后3天減量1/3，至1片/d維持21天。止血輔助藥：氨甲環(huán)酸（減少纖溶）、云南白藥（中成藥），需與激素聯(lián)合使用。2.手術(shù)止血：診斷性刮宮：圍絕經(jīng)期、藥物無效或懷疑內(nèi)膜病變者首選，兼具診斷與止血作用。子宮內(nèi)膜去除術(shù)/子宮切除術(shù)：無生育要求、反復(fù)嚴(yán)重出血者（如合并嚴(yán)重貧血、內(nèi)膜病變）。（二）調(diào)整周期與長期管理止血后需調(diào)整周期，預(yù)防復(fù)發(fā)：1.青春期/生育期（無生育需求）：孕激素后半周期療法：月經(jīng)第15天開始，地屈孕酮10mg/d×10~14天，共3~6個(gè)周期，恢復(fù)HPO軸節(jié)律。COC：適用于有避孕需求者，連續(xù)使用3~6個(gè)周期，調(diào)節(jié)周期同時(shí)降低卵巢癌、內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。2.生育期（有生育需求）：促排卵治療：克羅米芬（月經(jīng)第5天，50mg/d×5天）、來曲唑（2.5mg/d×5天），監(jiān)測卵泡發(fā)育，指導(dǎo)同房。3.圍絕經(jīng)期：孕激素周期療法（同青春期），或曼月樂環(huán)（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)），抑制內(nèi)膜增生，減少出血。若合并潮熱、失眠等更年期癥狀，可在排除禁忌后，短期小劑量激素替代治療（HRT）。（三）特殊人群管理青春期：關(guān)注心理疏導(dǎo)（避免因“月經(jīng)紊亂”焦慮），指導(dǎo)規(guī)律作息、均衡飲食，糾正貧血（口服鐵劑）。圍絕經(jīng)期：定期監(jiān)測內(nèi)膜（每6~12個(gè)月超聲），必要時(shí)重復(fù)內(nèi)膜活檢，警惕內(nèi)膜癌前病變。七、病例分析與臨床思維病例1：15歲，學(xué)生，月經(jīng)初潮1年，近3個(gè)月閉經(jīng)后突發(fā)大量出血伴頭暈1天。查體：Hb65g/L，婦科超聲示內(nèi)膜厚8mm，雙側(cè)卵巢多囊樣改變（未查激素）。診斷：青春期無排卵型功血（合并PCOS可能）、重度貧血。處理：先輸血糾正貧血（Hb＜70g/L），后予戊酸雌二醇4mg/8h止血，血止后3天減量，同時(shí)補(bǔ)鐵；止血后用COC調(diào)整周期3個(gè)月，停藥后觀察月經(jīng)，必要時(shí)查性激素六項(xiàng)明確PCOS診斷。病例2：48歲，G3P3，近1年月經(jīng)紊亂，經(jīng)期延長至15天，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少。超聲示內(nèi)膜厚14mm，hCG陰性。診斷：圍絕經(jīng)期功血（內(nèi)膜增生待排）。處理：行診斷性刮宮，病理示“單純性增生”，予地屈孕酮10mgbid×14天（月經(jīng)第15天開始），連續(xù)6個(gè)周期；每3個(gè)月復(fù)查超聲，觀察內(nèi)膜厚度。八、常見誤區(qū)與醫(yī)患溝通要點(diǎn)（一）誤區(qū)糾正1.“功血就是內(nèi)分泌失調(diào)，隨便吃止血藥就行”：錯！功血需區(qū)分排卵/無排卵型，盲目用止血藥（如云南白藥）僅能臨時(shí)對癥，易延誤激素治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致貧血加重。2.“青春期功血用激素會影響發(fā)育”：錯！短期規(guī)范使用雌激素/COC是安全的，可快速止血、調(diào)整周期，避免長期出血導(dǎo)致的貧血、生長發(fā)育遲緩。3.“圍絕經(jīng)期功血不用管，反正要絕經(jīng)了”：錯！圍絕經(jīng)期是內(nèi)膜癌高發(fā)年齡段，長期無排卵性出血易誘發(fā)內(nèi)膜增生/癌變，需積極治療并監(jiān)測內(nèi)膜。（二）溝通技巧向患者解釋“功血是內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂，而非‘子宮出問題’”，減輕心理負(fù)擔(dān)。強(qiáng)調(diào)“激素治療是‘模擬正常月經(jīng)周期’，而非‘濫用激素’”，提高用藥依從性。指導(dǎo)患者記錄“月經(jīng)日記”（周期、經(jīng)期、經(jīng)量、伴隨癥狀），便于復(fù)診時(shí)精準(zhǔn)調(diào)整方案。九、預(yù)后與隨訪建議預(yù)后：青春期功血多隨HPO軸成熟自愈；生育期經(jīng)促排卵/調(diào)整周期后，多