中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)考核管理辦法一、制定目的與適用范圍為強(qiáng)化中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理，規(guī)范中醫(yī)藥診療行為，提升中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量與安全水平，保障患者就醫(yī)安全，結(jié)合中醫(yī)科臨床特點(diǎn)及醫(yī)院質(zhì)量管理要求，制定本管理辦法。本辦法適用于醫(yī)院中醫(yī)科（含中醫(yī)門診、中醫(yī)病房、中醫(yī)特色治療區(qū)等）全體醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)的質(zhì)量安全考核管理。二、管理原則中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量安全考核遵循客觀公正、科學(xué)規(guī)范、突出特色、持續(xù)改進(jìn)的原則：客觀公正：考核指標(biāo)數(shù)據(jù)來源真實(shí)可靠，考核過程公開透明，結(jié)果反饋客觀準(zhǔn)確；科學(xué)規(guī)范：考核指標(biāo)緊扣中醫(yī)藥診療規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院質(zhì)量管理要求，考核流程符合醫(yī)療質(zhì)量管理邏輯；突出特色：結(jié)合中醫(yī)藥理論與技術(shù)特點(diǎn)，針對性設(shè)置中醫(yī)診療、中藥應(yīng)用、中醫(yī)適宜技術(shù)操作等特色考核指標(biāo)；持續(xù)改進(jìn)：以考核為抓手，推動(dòng)科室發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、優(yōu)化流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全的螺旋式提升。三、考核指標(biāo)體系（一）診療規(guī)范執(zhí)行類1.中醫(yī)辨證施治規(guī)范率：考核中醫(yī)醫(yī)師對患者辨證分型的準(zhǔn)確性、治法方藥與辨證結(jié)論的契合度，通過病歷評(píng)審、現(xiàn)場查房等方式評(píng)估，要求規(guī)范率≥95%。2.中醫(yī)診療方案依從率：針對優(yōu)勢病種（如中風(fēng)、消渴、痹證等），考核臨床路徑或診療方案的執(zhí)行情況，要求依從率≥90%，變異病例需有合理分析記錄。（二）中藥合理應(yīng)用類1.中藥處方合格率：考核中藥處方（含飲片、中成藥、中藥注射劑）的辨證用藥合理性、配伍禁忌、劑量規(guī)范、特殊人群用藥適宜性等，要求合格率≥98%。2.中藥飲片煎煮規(guī)范率：針對需特殊煎煮的飲片（如先煎、后下、烊化等），考核醫(yī)囑標(biāo)注及執(zhí)行準(zhǔn)確性，要求規(guī)范率≥95%。3.中藥不良反應(yīng)上報(bào)率：考核中藥（含飲片、制劑）不良反應(yīng)的識(shí)別、上報(bào)及時(shí)性，要求疑似不良反應(yīng)上報(bào)率100%，嚴(yán)重不良反應(yīng)24小時(shí)內(nèi)上報(bào)率100%。（三）醫(yī)療文書質(zhì)量類1.中醫(yī)病歷書寫合格率：考核中醫(yī)病歷的完整性、中醫(yī)術(shù)語規(guī)范性、辨證論治內(nèi)容詳實(shí)性、理法方藥一致性等，要求住院病歷合格率≥98%，門診病歷合格率≥95%。2.中醫(yī)護(hù)理文書合格率：考核中醫(yī)護(hù)理記錄的辨證施護(hù)體現(xiàn)度、中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)記錄規(guī)范性，要求合格率≥98%。（四）中醫(yī)技術(shù)操作規(guī)范類1.針灸技術(shù)操作規(guī)范率：考核針灸穴位定位準(zhǔn)確性、消毒隔離合規(guī)性、針刺深度/角度合理性、暈針等并發(fā)癥處置及時(shí)性，要求規(guī)范率≥98%。2.推拿按摩技術(shù)操作規(guī)范率：考核手法力度、頻率、部位的適宜性，禁忌癥評(píng)估準(zhǔn)確性，要求規(guī)范率≥98%。3.中醫(yī)外治技術(shù)（如拔罐、艾灸、熏蒸等）規(guī)范率：考核操作流程合規(guī)性、皮膚反應(yīng)評(píng)估及時(shí)性，要求規(guī)范率≥98%。（五）醫(yī)院感染控制類1.中醫(yī)器械消毒合格率：考核針灸針、推拿巾、拔罐器等重復(fù)使用器械的清洗、消毒、滅菌效果，要求合格率100%；一次性器械使用合規(guī)率100%。2.治療區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生達(dá)標(biāo)率：考核中醫(yī)治療室（區(qū)）的空氣、物表、手衛(wèi)生等院感指標(biāo)，要求達(dá)標(biāo)率≥95%。（六）患者安全管理類1.中醫(yī)診療相關(guān)不良事件發(fā)生率：考核針刺傷、燙傷（艾灸/熏蒸）、推拿意外損傷等不良事件發(fā)生率，要求≤0.5‰（或根據(jù)醫(yī)院基線數(shù)據(jù)調(diào)整），且事件處置及時(shí)率100%。2.患者身份識(shí)別正確率：考核針灸、推拿等操作前“三查七對”執(zhí)行情況，要求正確率100%。四、考核實(shí)施流程（一）考核周期采用月度自查、季度督查、年度總評(píng)的方式：月度自查：科室質(zhì)量與安全管理小組（由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師/護(hù)士組成）每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)進(jìn)行自查，形成《中醫(yī)科質(zhì)量安全自查報(bào)告》。季度督查：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門聯(lián)合中醫(yī)科開展季度專項(xiàng)督查，結(jié)合月度自查結(jié)果，重點(diǎn)核查高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)及整改落實(shí)情況。年度總評(píng)：結(jié)合全年月度、季度考核數(shù)據(jù)，對科室及個(gè)人進(jìn)行年度質(zhì)量安全綜合評(píng)價(jià)。（二）考核方式1.病歷/文書評(píng)審：隨機(jī)抽取住院病歷、門診病歷、護(hù)理文書，由中醫(yī)臨床專家、質(zhì)控人員進(jìn)行評(píng)分，重點(diǎn)核查辨證論治、中藥應(yīng)用、操作記錄等內(nèi)容。2.現(xiàn)場督查：考核小組現(xiàn)場觀察中醫(yī)技術(shù)操作（如針灸、推拿）、中藥煎煮流程、院感防控措施執(zhí)行情況，記錄操作規(guī)范性。3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)提取中藥處方數(shù)據(jù)、不良反應(yīng)上報(bào)數(shù)據(jù)、器械消毒監(jiān)測數(shù)據(jù)等，結(jié)合手工臺(tái)賬（如不良事件登記本）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。4.患者/醫(yī)護(hù)反饋：通過滿意度調(diào)查、醫(yī)護(hù)人員訪談，了解中醫(yī)診療服務(wù)的安全性、規(guī)范性及患者體驗(yàn)。（三）考核結(jié)果反饋與整改1.考核完成后5個(gè)工作日內(nèi)，由考核小組向科室反饋結(jié)果，明確存在問題、整改要求及時(shí)限（一般不超過1個(gè)月）。2.科室需在整改期限內(nèi)提交《整改報(bào)告》，說明問題原因、整改措施及成效，考核小組對整改情況進(jìn)行“回頭看”，驗(yàn)證整改效果。五、考核結(jié)果應(yīng)用（一）績效與評(píng)優(yōu)掛鉤1.科室層面：考核結(jié)果與科室績效分配、年度評(píng)優(yōu)（如“優(yōu)質(zhì)服務(wù)科室”“質(zhì)量安全先進(jìn)科室”）直接掛鉤，考核排名后三位的科室需向醫(yī)院提交質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。2.個(gè)人層面：醫(yī)務(wù)人員的考核結(jié)果納入職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先（如“優(yōu)秀醫(yī)師/護(hù)士”）、崗位聘用的重要依據(jù)；連續(xù)兩次考核不達(dá)標(biāo)者，需接受專項(xiàng)培訓(xùn)并重新考核。（二）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1.建立“考核-分析-改進(jìn)”閉環(huán)管理機(jī)制，科室每季度召開質(zhì)量安全分析會(huì)，針對考核發(fā)現(xiàn)的共性問題（如中藥配伍禁忌、針灸消毒不規(guī)范），運(yùn)用PDCA、根因分析等工具制定改進(jìn)措施。2.醫(yī)院層面將中醫(yī)科質(zhì)量安全數(shù)據(jù)納入醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)體系，定期發(fā)布《中醫(yī)藥質(zhì)量安全白皮書》，為科室管理決策提供依據(jù)。六、保障措施（一）組織保障成立中醫(yī)科質(zhì)量與安全管理小組，科主任擔(dān)任組長，全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量安全考核管理工作；醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門提供技術(shù)指導(dǎo)與資源支持，確保考核工作有序開展。（二）培訓(xùn)與宣傳1.定期開展中醫(yī)藥質(zhì)量安全培訓(xùn)，內(nèi)容包括診療規(guī)范更新、中藥合理應(yīng)用指南、中醫(yī)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、院感防控要求等，確保醫(yī)務(wù)人員熟悉考核指標(biāo)內(nèi)涵與要求。2.利用科室晨會(huì)、宣傳欄、內(nèi)部微信群等渠道，宣傳質(zhì)量安全文化，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量安全意識(shí)。（三）信息化支持醫(yī)院信息系統(tǒng)需優(yōu)化中醫(yī)診療相關(guān)模塊，實(shí)現(xiàn)中藥處方智能審核（如配伍禁忌、劑量預(yù)警）、中醫(yī)病歷結(jié)構(gòu)化書寫、不良事件線上上報(bào)等功能，為考核提供數(shù)據(jù)支撐。七、附則1.本辦法自發(fā)布之日起施行，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門與中醫(yī)科共同解