股骨粗隆骨折診療常規(guī)指南骨科及治療方案股骨粗隆骨折是老年人常見的髖部骨折類型，多由低能量外傷（如跌倒）引發(fā)，好發(fā)于70歲以上骨質(zhì)疏松人群，女性發(fā)病率高于男性。該骨折因局部血運(yùn)豐富，腫脹、瘀斑表現(xiàn)顯著，但骨折不愈合率較低，主要風(fēng)險(xiǎn)在于臥床相關(guān)并發(fā)癥（如深靜脈血栓、肺炎、壓瘡）及內(nèi)固定失敗導(dǎo)致的二次手術(shù)。以下從分型、診斷、治療及術(shù)后管理等方面系統(tǒng)闡述診療常規(guī)。一、骨折分型與評(píng)估（一）常用分型系統(tǒng)1.Evans分型：基于骨折線方向及穩(wěn)定性，分為五型。-I型：單純轉(zhuǎn)子間骨折，無移位（穩(wěn)定性）；-II型：骨折線自外上向內(nèi)下，小粗隆撕脫但無明顯移位（穩(wěn)定性）；-III型：骨折線自內(nèi)上向外下，小粗隆骨折且股骨距破壞，伴明顯移位（不穩(wěn)定性）；-IV型：粉碎性骨折，大、小粗隆均分離，股骨距完全破壞（嚴(yán)重不穩(wěn)定性）；-V型：反轉(zhuǎn)子間骨折（骨折線自內(nèi)下向外上），伴小粗隆撕脫（極不穩(wěn)定性）。2.AO/OTA分型：以解剖位置和骨折塊數(shù)量為依據(jù)，分為A1、A2、A3三型。-A1：轉(zhuǎn)子間簡單骨折（兩骨折塊），包括A1.1（大粗隆骨折）、A1.2（小粗隆骨折）、A1.3（無粗隆骨折）；-A2：經(jīng)轉(zhuǎn)子部多塊骨折，包括A2.1（2個(gè)內(nèi)側(cè)骨折塊）、A2.2（3個(gè)內(nèi)側(cè)骨折塊）、A2.3（轉(zhuǎn)子下延伸）；-A3：反轉(zhuǎn)子間或轉(zhuǎn)子下骨折，包括A3.1（簡單斜形）、A3.2（簡單橫形）、A3.3（粉碎性）。（二）穩(wěn)定性判斷穩(wěn)定型骨折（EvansI-II、AOA1）：骨折端接觸面積大，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)（股骨距）完整，復(fù)位后可維持力線；不穩(wěn)定型骨折（EvansIII-V、AOA2-A3）：股骨距破壞，內(nèi)側(cè)支撐缺失，復(fù)位后易發(fā)生髖內(nèi)翻、短縮或旋轉(zhuǎn)畸形。二、臨床表現(xiàn)與診斷（一）癥狀與體征患者多有明確外傷史（如平地跌倒），主訴髖部劇烈疼痛，無法站立或行走。查體可見：-患肢短縮（約2-5cm）、外旋（45°-90°）畸形；-髖部腫脹、瘀斑（因粗隆區(qū)血運(yùn)豐富，傷后24-48小時(shí)更明顯）；-大粗隆區(qū)壓痛（+），軸向叩擊痛（+）；-髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。（二）影像學(xué)檢查1.X線檢查：為首選篩查手段，需攝骨盆正位及患髖側(cè)位（蛙式位或水平側(cè)位），重點(diǎn)觀察骨折線走向、移位程度、小粗隆是否分離及股骨距完整性。2.CT三維重建：適用于X線顯示不清（如隱匿性骨折）或需精確評(píng)估骨折粉碎程度、內(nèi)側(cè)壁完整性時(shí)，可輔助制定手術(shù)方案。3.MRI：僅在X線/CT陰性但臨床高度懷疑骨折（如骨質(zhì)疏松患者輕微外傷后髖部疼痛）時(shí)使用，可早期發(fā)現(xiàn)骨挫傷或微骨折。三、治療方案選擇（一）非手術(shù)治療適應(yīng)癥：僅適用于無法耐受手術(shù)的患者（如終末期腫瘤、嚴(yán)重心肺功能衰竭）或預(yù)期壽命＜6個(gè)月者。方法：-骨牽引或皮牽引：維持患肢中立位（外展15°-20°，輕度內(nèi)旋），牽引重量為體重的1/7-1/10（約4-6kg），牽引時(shí)間6-8周；-需定期（每2周）復(fù)查X線，調(diào)整牽引重量及方向，避免過度牽引導(dǎo)致短縮；-臥床期間需嚴(yán)格預(yù)防并發(fā)癥：每2小時(shí)翻身拍背（防壓瘡、肺炎），踝泵運(yùn)動(dòng)（防深靜脈血栓），補(bǔ)充鈣劑及維生素D（防骨丟失）。局限性：非手術(shù)治療患者1年內(nèi)死亡率高達(dá)30%-50%，主要死因?yàn)榉窝?、深靜脈血栓-肺栓塞及多器官功能衰竭，因此僅作為無奈選擇。（二）手術(shù)治療手術(shù)原則：早期復(fù)位固定（傷后48-72小時(shí)內(nèi)），恢復(fù)股骨近端解剖結(jié)構(gòu)（頸干角125°-135°），重建內(nèi)側(cè)支撐，允許早期活動(dòng)。適應(yīng)癥：-所有能耐受麻醉的新鮮骨折（無絕對(duì)手術(shù)禁忌癥）；-不穩(wěn)定型骨折（EvansIII-V、AOA2-A3）；-合并神經(jīng)血管損傷需急診探查；-陳舊性骨折（＞3周）不愈合或畸形愈合（髖內(nèi)翻＞30°）影響功能。術(shù)前準(zhǔn)備：-全面評(píng)估全身狀況：查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖及胸部X線/CT，排除感染、貧血（Hb＜80g/L需輸血）、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）；-控制基礎(chǔ)疾?。焊哐獕夯颊哐獕海?60/100mmHg（避免術(shù)中低血壓），糖尿病患者空腹血糖＜8mmol/L（防感染），心衰患者糾正至NYHAII級(jí)以下；-深靜脈血栓（VTE）預(yù)防：術(shù)前12小時(shí)開始皮下注射低分子肝素（如依諾肝素4000IUqd），直至術(shù)后35天；-抗生素預(yù)防：術(shù)前30分鐘靜滴頭孢呋辛1.5g（過敏者改用克林霉素），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥。手術(shù)方式選擇：1.髓內(nèi)固定系統(tǒng)（首選，尤其適用于不穩(wěn)定型骨折）-股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）：由主釘、螺旋刀片及遠(yuǎn)端鎖釘組成。螺旋刀片可打入股骨頭頸內(nèi)并鎖定，抗旋轉(zhuǎn)及防切割能力強(qiáng)，適合骨質(zhì)疏松患者。操作步驟：牽引床復(fù)位（C臂確認(rèn)正側(cè)位復(fù)位滿意）→大粗隆頂點(diǎn)開口→插入主釘至小粗隆下1cm→經(jīng)瞄準(zhǔn)器置入螺旋刀片（尖部位于股骨頭下1cm，距關(guān)節(jié)面5-10mm）→遠(yuǎn)端鎖釘固定。-InterTan雙釘系統(tǒng)：采用雙股主釘設(shè)計(jì)，增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)及抗彎曲能力，適用于嚴(yán)重粉碎（AOA2.3、A3）或合并轉(zhuǎn)子下骨折的病例。-Gamma釘：早期常用髓內(nèi)釘，因遠(yuǎn)端鎖釘處應(yīng)力集中易斷裂，現(xiàn)逐漸被PFNA取代。2.髓外固定系統(tǒng)（適用于穩(wěn)定型骨折或髓內(nèi)釘禁忌者）-動(dòng)力髖螺釘（DHS）：由套筒鋼板、拉力螺釘及加壓螺帽組成。通過拉力螺釘滑動(dòng)加壓，促進(jìn)骨折愈合。適應(yīng)癥：EvansI-II型（穩(wěn)定型）、股骨距完整的AOA1型。缺點(diǎn)：對(duì)不穩(wěn)定型骨折（股骨距破壞）易發(fā)生“尖頂距（TAD）”增大（＞25mm提示內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)），導(dǎo)致螺釘切割股骨頭。-動(dòng)力髁螺釘（DCS）：類似DHS但角度固定（95°），適用于轉(zhuǎn)子下骨折（AOA3），但創(chuàng)傷較大，現(xiàn)多被髓內(nèi)釘替代。3.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（極少數(shù)情況）僅適用于：①嚴(yán)重粉碎性骨折（無法內(nèi)固定）；②合并股骨頭缺血壞死；③病理性骨折（如轉(zhuǎn)移癌）預(yù)期生存期＞3個(gè)月。選擇半髖關(guān)節(jié)置換（骨水泥型雙極頭）或全髖關(guān)節(jié)置換，需嚴(yán)格評(píng)估患者骨量及活動(dòng)需求。術(shù)中注意事項(xiàng)：-復(fù)位質(zhì)量：正位片頸干角125°-135°，側(cè)位片股骨頭頸無前后成角；-內(nèi)固定位置：螺旋刀片/拉力螺釘尖頂距（TAD）≤25mm（正位TAD+側(cè)位TAD≤40mm）；-內(nèi)側(cè)支撐：若股骨距破壞，需通過復(fù)位或植骨（自體骨或骨替代材料）重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性，降低內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)。四、術(shù)后管理與康復(fù)（一）一般管理-生命體征監(jiān)測：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，警惕失血性休克（粗隆骨折出血量約400-800ml）；-疼痛控制：采用多模式鎮(zhèn)痛方案：切口周圍羅哌卡因浸潤（術(shù)畢時(shí)）+口服塞來昔布200mgbid+必要時(shí)肌注地佐辛5mg；-感染預(yù)防：觀察切口紅腫、滲液情況，術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白（CRP），若CRP＞100mg/L或持續(xù)升高，需警惕感染；-VTE預(yù)防：繼續(xù)低分子肝素至術(shù)后35天，聯(lián)合氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）。（二）康復(fù)訓(xùn)練-術(shù)后1-3天：-踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次，每次背伸-跖屈10秒）；-股四頭肌等長收縮（收縮5秒，放松5秒，每組20次，每日5組）；-仰臥位髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸（由康復(fù)師輔助，角度＜90°）。-術(shù)后1周：-助行器輔助下部分負(fù)重（根據(jù)骨折穩(wěn)定性：穩(wěn)定型40%體重，不穩(wěn)定型20%體重）；-坐位訓(xùn)練（每日3次，每次30分鐘，避免髖關(guān)節(jié)屈曲＞90°）；-側(cè)臥位翻身（健側(cè)在下，雙膝間夾枕）。-術(shù)后4-6周：-X線顯示骨痂形成后，逐漸增加負(fù)重至完全負(fù)重（穩(wěn)定型4周，不穩(wěn)定型6周）；-主動(dòng)髖關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練（仰臥位直腿抬高，高度30cm，每組10次，每日3組）；-平衡訓(xùn)練（單腿站立，每次10秒，每日2組）。-術(shù)后3個(gè)月：-復(fù)查X線確認(rèn)骨折愈合（皮質(zhì)連續(xù)）；-恢復(fù)日?；顒?dòng)（如散步、上下樓梯），避免跑跳、盤腿等劇烈動(dòng)作；-抗骨質(zhì)疏松治療（阿侖膦酸鈉70mgqw+碳酸鈣D3600mgqd）至少1年。五、并發(fā)癥處理（一）早期并發(fā)癥（術(shù)后1個(gè)月內(nèi)）1.深靜脈血栓/肺栓塞（DVT/PE）：表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛（Homans征+），PE時(shí)突發(fā)胸痛、呼吸困難。處理：立即制動(dòng)，查D-二聚體、下肢靜脈超聲（DVT）或CT肺動(dòng)脈造影（PE），確診后予低分子肝素抗凝（維持INR2-3），嚴(yán)重PE需溶栓或取栓。2.內(nèi)固定位置不良：X線顯示螺旋刀片穿出股骨頭（關(guān)節(jié)面下＜5mm）或拉力螺釘TAD＞25mm。處理：若無癥狀可密切觀察；若疼痛或影響活動(dòng)，需翻修調(diào)整內(nèi)固定位置。3.切口感染：表現(xiàn)為紅腫、滲液、體溫＞38.5℃。處理：開放引流，取分泌物培養(yǎng)+藥敏，靜脈使用廣譜抗生素（如萬古霉素1gq12h），嚴(yán)重感染需取出內(nèi)固定并清創(chuàng)。（二）晚期并發(fā)癥（術(shù)后1個(gè)月后）1.內(nèi)固定失?。ㄇ懈?斷裂）：多因骨質(zhì)疏松、過早完全負(fù)重或內(nèi)側(cè)支撐缺失。表現(xiàn)為髖部疼痛、短縮畸形，X線見螺旋刀片穿出股骨頭或主釘斷裂。處理：取出原內(nèi)固定，更換為更穩(wěn)定的髓內(nèi)釘（如InterTan）或行人工關(guān)節(jié)置換。2.髖內(nèi)翻畸形：頸干角＜120°，導(dǎo)致跛行、疼痛。處理：輕度（＜10°）可觀察；中重度（＞15°）需行截骨矯形術(shù)（如股骨轉(zhuǎn)子間外展截骨）。3.骨折延遲愈合/不愈合：術(shù)后6個(gè)月X線無骨痂形成，斷端硬化、髓腔封閉。處理：清除硬化骨，取自體髂骨植骨，更換或加強(qiáng)內(nèi)固定（如增加防旋螺釘）。六、隨訪與預(yù)后術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期隨訪，內(nèi)容包括：-X線評(píng)估骨折愈合（骨痂量、皮質(zhì)連續(xù)性）