護理查房Nursingrounds哇哇哇護理查房是檢查護理質(zhì)量、落實規(guī)章制度、提高護理質(zhì)量及護理人員業(yè)務(wù)水平de重要舉措目錄tableofContents基本信息病情摘要及輔助檢查診斷護理問題護理措施知識鏈接討論基本信息一Basicinformation基本信息床號:姓名:性別:病情摘要及輔助檢查Summaryandauxiliaryexaminations二病情摘要及輔助檢查一四日查體溫三八.七℃,查血象較前升高,即改用泰能針（一/六h）一八日查體溫三八.零℃,肌鈣蛋白明顯升高,抗感染不佳,痰培養(yǎng)及藥敏提示溶血性葡萄球菌,即停用泰能針,改用敏感抗生素（克林霉素）加強抗感染治療.患者肝腎功能明顯異常、血漿蛋白較低,全身情況差,囑患者加強營養(yǎng),家屬拒絕使用白蛋白一九日復(fù)查血氣分析提示二氧化碳較前明顯下降二型呼吸衰竭緩解,今停用呼吸興奮劑二零日患者腎功能進一步惡化,今停用去甲萬古霉素二一日患者顏面部及四肢水腫,考慮低蛋白血癥二二日患者生命體征平穩(wěn),神志好轉(zhuǎn),嘗試脫機數(shù)分鐘,血氧持續(xù)下降至三零%,心率降至五零次/分,連接呼吸機后血氧升至九九%二四日復(fù)查血象較前好轉(zhuǎn),血鉀偏低,予以補鉀利尿病情摘要患者近日神志清楚、呼之能應(yīng),無發(fā)熱,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約三mm,對光反射存在,球結(jié)膜水腫,顏面部及四肢水腫,經(jīng)查為低蛋白血癥,繼續(xù)予以呼吸機輔助呼吸、營養(yǎng)支持、抗感染等治療,并加強護理現(xiàn)狀:診斷diagnose三診斷①慢性阻塞性肺疾病急性加重期二型呼吸衰竭

③陳舊性肺結(jié)核并左肺不張②慢性肺源性心臟病心功能四級

④肺部感染護理問題四Nursingproblems護理問題一.清理呼吸道無效:與呼吸道分泌物過多、痰液粘稠有關(guān)二.氣體交換受損:與呼吸衰竭有關(guān)三.體溫過高:與感染有關(guān)四.有感染de危險:與使用呼吸機有關(guān)護理問題五.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與攝入不足、消耗增加有關(guān)六.生活自理能力缺陷:與氣管插管、意識障礙有關(guān)七.皮膚完整性受損:與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)八.潛在并發(fā)癥:水、電解質(zhì)紊亂,肺性腦病,多臟器功能衰竭護理措施Nursingmeasures五護理措施予以監(jiān)測患者生命體征及意識變化,觀察痰液de顏色、性狀及量,觀察皮膚de溫濕度、皮膚粘膜de完整性、有無發(fā)紺、有無水腫,詳細(xì)記錄液體出入量.一.病情監(jiān)測護理措施*妥善連接和固定呼吸機管道,防止管道折疊、扭曲,正確調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù),使呼吸機維持正常使用狀態(tài),保證有效通氣.*床旁備負(fù)壓吸引裝置,及時予以吸痰,吸痰時采取無菌操作,防止發(fā)生感染二、機械通氣de護理護理措施*密切觀察呼吸機de使用狀態(tài),及時傾倒管道內(nèi)冷凝水,補充濕化罐里蒸餾水,確?；颊吆粑纼?nèi)得到充分de濕化,且避免嗆咳及逆行感染*每日觀察口腔內(nèi)粘膜情況,并以碳酸氫鈉行兩次口腔護理,及時清理口腔內(nèi)分泌物,保持口腔清潔,防止感染*密切觀察呼吸機使用情況,出現(xiàn)報警及時處理*定時氣囊放棄,緩解粘膜受壓,避免缺血、壞死二、機械通氣de護理護理措施*妥善固定鼻飼管,明確標(biāo)識,定時檢查鼻飼管留置長度,如有脫出,及時發(fā)現(xiàn)及時處理.*定時以石蠟油予以潤滑,保持管道通暢,防止長期留置胃管致鼻咽喉粘膜損傷.*注食、注藥前先予以吸痰,并適當(dāng)抬高床頭,檢查胃管是否在胃內(nèi),防止嗆咳、反流引起de窒息.三、鼻飼管置管de護理:護理措施*注藥、注食后注入少量清水保持胃管內(nèi)清潔,防止食物長時間滯留胃管內(nèi)發(fā)生變質(zhì)*注食時,保證食物溫度適宜,每次量約二零零ml,以免引起患者不適、嘔吐三、鼻飼管置管de護理:護理措施*遵醫(yī)囑隔日予以膀胱沖洗,每日消毒尿道口,預(yù)防泌尿系感染*密切觀察患者尿液de量、顏色、氣味、引流情況,確保引流管通暢*每周更換尿袋,防止發(fā)生逆行感染四、留置尿管de護理護理措施*每日予以鼻飼飲食,間斷注入高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化de食物*靜脈輸入氨基酸等液體補充機體所需de水、電解質(zhì)、維生素等能量五、營養(yǎng)支持護理措施*每日予以鼻飼飲食,間斷注入高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化de食物*靜脈輸入氨基酸等液體補充機體所需de水、電解質(zhì)、維生素等能量五、營養(yǎng)支持護理措施*每日于晨間護理時為患者整理床鋪,保持床單位整潔、干燥、無碎屑,避免損傷皮膚降低患者de舒適度*協(xié)助家屬為病人擦洗身體,保持個人衛(wèi)生六、皮膚護理護理措施*定時協(xié)助患者翻身,降低壓瘡發(fā)生de風(fēng)險,已發(fā)生壓瘡部位每日予以消毒傷口、換藥,并采取相應(yīng)保護措施*水腫部位減少側(cè)壓,翻身時小心搬動,避免擦傷致皮膚破損六、皮膚護理護理措施呼吸消化內(nèi)科住院傷病員壓瘡風(fēng)險評估表Braden評分評價值:一五-一八=低危一三-一四=中危≤一二=高危評估得分:九分（高危）護理措施*建立靜脈通路,并保持通暢,及時、準(zhǔn)時為患者輸注藥物,以達到理想治療效果治療效果*妥善固定、保護留置針,防止針管脫出、反折、堵塞*適當(dāng)調(diào)節(jié)輸液速度,緩慢滴注,避免增加心臟負(fù)荷*輸液過程中密切觀察有無不良反應(yīng)及用藥效果,如有異常,及時告知醫(yī)生,予以處理七、靜脈輸液de護理護理措施*密切監(jiān)測體溫變化,觀察患者有無面部潮紅、出汗等癥狀,及時告知醫(yī)生,予以對癥處理.*遵醫(yī)囑予以冰枕、溫水擦浴等物理降溫或藥物降溫,并密切觀察降溫效果.*及時為患者擦拭身體,更換汗?jié)褚卤?避免潮濕引起受涼或皮膚刺激、受損.*予以鼻飼高熱量、高蛋白de易消化飲食,滿足機體需求量.八、高熱de護理護理措施九、床旁備急救藥品及急救設(shè)備,并使處于備用狀態(tài),以便隨時配合醫(yī)生采取急救,爭取搶救時間一零、每日為病房通風(fēng),保持空氣清新、溫濕度適宜九、一零、知識鏈接六Knowledgelink知識鏈接零一慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以氣流受限為特征de肺部疾病,其氣流受限不完全可逆,呈進行性發(fā)展.零二COPD與慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫密切相關(guān),當(dāng)慢性支氣管炎或肺氣腫患者de病情嚴(yán)重到一定程度,肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限,并不能完全可逆時,