甲狀腺大部切除術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）基本資料患者張某，女性，45歲，漢族，某中學語文教師，已婚，育有1子，家庭支持系統(tǒng)良好。因“頸前腫大伴心慌、手抖6個月，加重1周”于202X年X月X日入院，入院時意識清楚，精神尚可，體重較6個月前下降約5kg，食欲亢進但易饑餓，夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難且易醒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6個月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)輕微腫大，伴輕微心慌，活動后明顯，偶有手抖，未引起重視。后癥狀逐漸加重，心慌頻率增加，日常行走時即可出現(xiàn)，手抖影響書寫，同時伴隨多汗、怕熱，情緒易激動，與同事、家人交流時易煩躁。1周前因班級教學任務加重，上述癥狀明顯加劇，心慌時心率可達120次/分，夜間因心慌、燥熱難以入睡，遂至我院就診。門診查甲狀腺功能示“FT38.6pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），F(xiàn)T426.2pmol/L（正常參考值12.0-22.0pmol/L），TSH0.01mIU/L（正常參考值0.27-4.20mIU/L）”，甲狀腺超聲示“甲狀腺雙側(cè)葉彌漫性腫大，右葉大小約5.3cm×2.9cm×2.6cm，左葉大小約5.1cm×2.7cm×2.4cm，內(nèi)見多個低回聲結(jié)節(jié)，最大約1.9cm×1.6cm，邊界清，CDFI示腺體內(nèi)血流信號豐富，呈‘火海征’”，門診以“甲狀腺功能亢進癥（甲亢）、甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)”收入我科，擬行甲狀腺大部切除術(shù)?；颊咦园l(fā)病以來，無咳嗽、咳痰，無吞咽困難、聲音嘶啞，無呼吸困難，無手足抽搐。飲食量較前增加約1/3，但體重下降5kg；大小便正常，睡眠障礙明顯。（三）既往史與個人史既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；無肝炎、結(jié)核等傳染病史；10年前因“急性闌尾炎”行闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復良好；無輸血史；無藥物、食物過敏史。個人史方面，無吸煙、飲酒史，無長期接觸放射性物質(zhì)或化學毒物史；月經(jīng)史規(guī)律，末次月經(jīng)為202X年X月X日，經(jīng)量、經(jīng)期正常；家族中無甲亢、甲狀腺腫瘤等相關(guān)疾病遺傳史。（四）身體評估全身評估：體溫37.8℃，脈搏112次/分，呼吸20次/分，血壓146/92mmHg，身高162cm，體重51kg，BMI19.3kg/m2。神志清楚，營養(yǎng)中等，查體合作；皮膚黏膜無黃染、皮疹，多汗，雙手細微震顫；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官無畸形，眼球無突出，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛；鼻通氣良好，鼻竇無壓痛；口唇無發(fā)紺，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸前區(qū)可見彌漫性隆起，范圍約6cm×4cm，質(zhì)地中等，表面光滑，邊界不清，隨吞咽動作上下活動，無壓痛；未聞及血管雜音；氣管居中，無偏移；甲狀腺未觸及明顯結(jié)節(jié)（超聲提示結(jié)節(jié)較小，觸診不明顯）。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動范圍正常；心界無擴大；心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動自如；雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。?？圃u估：頸前區(qū)彌漫性腫大，隨吞咽活動，無壓痛；甲狀腺功能異常（甲亢表現(xiàn)）；雙手細微震顫，脈搏增快，血壓輕度升高，體溫輕度升高（代謝亢進表現(xiàn)）；無聲音嘶啞、飲水嗆咳（提示術(shù)前喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)功能正常）；無手足抽搐（提示術(shù)前甲狀旁腺功能正常）。（五）輔助檢查實驗室檢查：①甲狀腺功能：FT38.6pmol/L（↑），F(xiàn)T426.2pmol/L（↑），TSH0.01mIU/L（↓），TT33.2nmol/L（正常參考值1.3-3.1nmol/L，↑），TT4185nmol/L（正常參考值66-181nmol/L，↑），抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）120IU/mL（正常參考值0-34IU/mL，↑），抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）85IU/mL（正常參考值0-115IU/mL，正常）；②血常規(guī)：白細胞5.9×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例62%（正常參考值50%-70%），紅細胞4.6×1012/L（正常參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白132g/L（正常參考值115-150g/L），血小板230×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；③凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.6秒（正常參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）36秒（正常參考值25-37秒），凝血酶時間（TT）15秒（正常參考值11-16秒），纖維蛋白原（FIB）2.8g/L（正常參考值2-4g/L）；④肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L（正常參考值7-40U/L，輕度↑），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）38U/L（正常參考值13-35U/L，輕度↑），總膽紅素（TBIL）18μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐（Scr）68μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L）；⑤電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉138mmol/L（正常參考值137-147mmol/L），血鈣2.3mmol/L（正常參考值2.1-2.6mmol/L）。影像學檢查：①甲狀腺超聲：雙側(cè)葉彌漫性腫大，右葉5.3cm×2.9cm×2.6cm，左葉5.1cm×2.7cm×2.4cm，內(nèi)見多個低回聲結(jié)節(jié)，最大1.9cm×1.6cm（位于右葉下極），邊界清，形態(tài)規(guī)則，無鈣化，CDFI示腺體內(nèi)血流信號豐富，呈“火海征”，提示甲亢改變伴多發(fā)良性結(jié)節(jié)；②頸部CT：甲狀腺雙側(cè)葉腫大，密度均勻，無明顯占位性病變，氣管居中，無受壓移位，頸部血管走行正常，未見腫大淋巴結(jié)；③胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小、形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利；④心電圖：竇性心動過速，心率112次/分，無ST-T段異常改變。其他檢查：①喉鏡檢查：雙側(cè)聲帶活動正常，閉合良好，無水腫、麻痹，提示喉返神經(jīng)功能正常；②基礎(chǔ)代謝率（BMR）：+32%（正常參考值-10%~+15%，↑），符合中度甲亢表現(xiàn)。二、護理問題與診斷（一）焦慮：與擔心手術(shù)效果、術(shù)后恢復及影響工作（教師職業(yè)，擔心聲音改變）有關(guān)患者為中學語文教師，入院后多次向護士提及“擔心手術(shù)切不好，甲亢反復發(fā)作”“怕術(shù)后聲音嘶啞，沒法講課”，夜間睡眠時易醒，醒后難以入睡；焦慮自評量表（SAS）評分65分（正常＜50分，中度焦慮）。（二）知識缺乏：與對甲亢疾病知識、甲狀腺大部切除術(shù)術(shù)前準備要求、術(shù)后護理要點及并發(fā)癥預防知識不了解有關(guān)入院評估時，患者詢問“術(shù)前要忌口嗎？”“手術(shù)要做多久？”“術(shù)后多久能說話？”，對術(shù)前需服用抗甲狀腺藥物控制基礎(chǔ)代謝率、術(shù)前禁食禁水時間、術(shù)后體位要求等均不了解；無法復述甲亢對身體的影響及術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)。（三）體溫過高：與甲亢導致甲狀腺激素分泌過多，機體代謝亢進有關(guān)患者入院時體溫37.8℃，午后體溫可升至38.1℃，伴隨多汗、皮膚潮熱；實驗室檢查示FT3、FT4升高，BMR+32%；無咳嗽、咽痛等感染癥狀，排除感染性發(fā)熱。（四）心輸出量減少的風險：與甲亢導致的竇性心動過速、心肌耗氧量增加有關(guān)患者入院時脈搏112次/分，血壓146/92mmHg，心電圖示竇性心動過速；若不控制心率，術(shù)中、術(shù)后可能因心率過快導致心肌缺血、心功能不全，增加手術(shù)風險。（五）潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退、甲狀腺危象術(shù)后出血：甲狀腺手術(shù)區(qū)域血管豐富，術(shù)后24-48小時內(nèi)為出血高發(fā)期，若止血不徹底或結(jié)扎線脫落，可能導致頸部血腫壓迫氣管，引起呼吸困難甚至窒息。喉返神經(jīng)損傷：手術(shù)操作可能牽拉、鉗夾或切斷喉返神經(jīng)，導致聲音嘶啞、失音，嚴重時可引起呼吸困難（雙側(cè)損傷）。喉上神經(jīng)損傷：喉上神經(jīng)分內(nèi)支（感覺支）和外支（運動支），損傷后可出現(xiàn)飲水嗆咳（內(nèi)支損傷）、音調(diào)降低（外支損傷）。甲狀旁腺功能減退：手術(shù)若誤切、挫傷甲狀旁腺或影響其血供，可導致甲狀旁腺激素分泌減少，引起血鈣降低，出現(xiàn)手足抽搐。甲狀腺危象：多發(fā)生于術(shù)后12-36小時，與術(shù)前甲亢未控制、手術(shù)應激有關(guān)，表現(xiàn)為高熱、心率顯著增快、煩躁、大汗、嘔吐等，嚴重時可危及生命。三、護理計劃與目標（一）針對“焦慮”的護理計劃與目標護理目標：患者入院3天內(nèi)SAS評分降至50分以下，能主動表達對手術(shù)的擔憂并接受護士指導，夜間睡眠時長達到6小時以上，入睡困難、易醒癥狀緩解。護理計劃：①心理疏導：每日與患者溝通20-30分鐘，傾聽其擔憂，用通俗易懂的語言解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式（全麻下甲狀腺大部切除，保留部分甲狀腺組織以維持功能）及我院此類手術(shù)的成功率（95%以上），減少其對手術(shù)效果的顧慮；②案例分享：邀請同病房術(shù)后恢復良好的患者與張某交流，分享術(shù)后聲音恢復、工作回歸的經(jīng)歷，緩解其對“聲音改變影響工作”的擔憂；③家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、安慰患者，共同給予情感支持；④睡眠干預：指導患者睡前用溫水泡腳、聽舒緩音樂，避免睡前思考工作問題；若睡眠仍差，遵醫(yī)囑給予地西泮2.5mg口服（術(shù)前3天）。（二）針對“知識缺乏”的護理計劃與目標護理目標：患者術(shù)前1天能準確復述甲亢的發(fā)病機制、甲狀腺大部切除術(shù)的術(shù)前準備（如服藥、禁食禁水）、術(shù)后體位（6小時內(nèi)去枕平臥位，6小時后半坐臥位）、飲食要求（術(shù)后6小時溫涼流質(zhì)飲食）及術(shù)后并發(fā)癥的早期表現(xiàn)（如頸部腫脹、聲音嘶啞、手足抽搐），知識掌握率達90%以上。護理計劃：①個性化健康教育：采用“一對一講解+圖文手冊”的方式，分3次進行健康指導（入院當天講解疾病知識，入院第2天講解術(shù)前準備，入院第3天講解術(shù)后護理），每次講解后提問反饋，及時糾正誤解；②重點內(nèi)容強化：針對術(shù)前服用丙硫氧嘧啶（100mg，每日3次）的目的（抑制甲狀腺激素合成）、服藥時間（餐前30分鐘）及注意事項（觀察有無皮疹、白細胞減少），術(shù)后并發(fā)癥的“預警信號”（如頸部發(fā)緊、呼吸困難提示出血，飲水嗆咳提示喉上神經(jīng)損傷）進行反復強調(diào)；③術(shù)前模擬訓練：指導患者練習術(shù)后有效咳嗽（用手按壓頸部傷口后輕咳，避免傷口牽拉）、床上翻身及半坐臥位擺放，確?；颊咝g(shù)前掌握正確動作。（三）針對“體溫過高”的護理計劃與目標護理目標：患者術(shù)前體溫控制在37.5℃以下，多汗、皮膚潮熱癥狀緩解，BMR降至+20%以下，為手術(shù)創(chuàng)造條件。護理計劃：①體溫監(jiān)測：每日測量體溫4次（8:00、12:00、16:00、20:00），若體溫＞37.5℃，每2小時測量1次，記錄體溫變化；②物理降溫：體溫37.8-38.2℃時，采用溫水擦浴（擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處），每次15-20分鐘，避免使用酒精擦?。卓夯颊咂つw血管擴張，酒精可能加重血管擴張，導致血壓波動）；③藥物降溫：若物理降溫效果不佳，體溫＞38.2℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10mL口服（必要時）；④基礎(chǔ)疾病控制：嚴格遵醫(yī)囑給予丙硫氧嘧啶（抑制甲狀腺激素合成）、普萘洛爾（20mg，每日3次，抑制交感神經(jīng)興奮，降低心率、控制體溫），觀察藥物療效及不良反應（如普萘洛爾可能引起頭暈，指導患者起身緩慢）；⑤環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病室溫度22-24℃，濕度50%-60%，避免環(huán)境過熱加重代謝亢進。（四）針對“心輸出量減少的風險”的護理計劃與目標護理目標：患者術(shù)前心率控制在90次/分以下，血壓控制在130/85mmHg以下，心電圖無竇性心動過速加重，術(shù)中、術(shù)后無心肌缺血、心功能不全表現(xiàn)。護理計劃：①生命體征監(jiān)測：每日測量脈搏、血壓4次，若脈搏＞100次/分或血壓＞140/90mmHg，及時報告醫(yī)生調(diào)整普萘洛爾劑量；②活動指導：指導患者術(shù)前臥床休息，減少活動量，避免情緒激動、劇烈活動（如快速行走、爬樓梯），降低心肌耗氧量；③飲食管理：給予低鈉飲食（每日食鹽攝入量＜5g），避免食用高鹽食物（如咸菜、腌制品），減少血壓升高風險；④用藥護理：遵醫(yī)囑按時服用普萘洛爾，觀察患者有無頭暈、乏力、心動過緩（脈搏＜60次/分）等不良反應，若出現(xiàn)及時停藥并報告醫(yī)生。（五）針對“潛在并發(fā)癥”的護理計劃與目標護理目標：患者術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生；若出現(xiàn)并發(fā)癥早期跡象，能及時發(fā)現(xiàn)并處理，未造成嚴重后果（如窒息、永久性神經(jīng)損傷）。護理計劃：①術(shù)后出血預防與觀察：術(shù)前確?；颊吣δ苷?，術(shù)中配合醫(yī)生嚴格止血；術(shù)后6小時內(nèi)每30分鐘觀察1次頸部傷口敷料有無滲血、滲液，記錄滲血范圍（如“敷料中央滲血直徑約2cm”）；觀察引流管（若放置）的引流液顏色（正常為淡紅色）、量（術(shù)后24小時內(nèi)＜100mL），若引流液突然增多、顏色鮮紅或頸部出現(xiàn)腫脹、患者主訴“頸部發(fā)緊、呼吸困難”，立即報告醫(yī)生，準備拆線止血、氣管切開包（備用）；②喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷觀察：術(shù)后6小時鼓勵患者輕聲說話（如“我現(xiàn)在感覺還好”），觀察聲音有無嘶啞、音調(diào)降低；術(shù)后第1天指導患者飲用少量溫涼開水，觀察有無飲水嗆咳；若出現(xiàn)聲音嘶啞，告知患者避免過度用聲，遵醫(yī)囑給予維生素B12注射液（0.5mg，肌內(nèi)注射，每日1次）營養(yǎng)神經(jīng)，觀察聲音恢復情況；若出現(xiàn)飲水嗆咳，指導患者改為半流質(zhì)飲食（如米糊、粥），避免流質(zhì)飲食，必要時給予鼻飼；③甲狀旁腺功能減退預防與觀察：術(shù)中提醒醫(yī)生注意保護甲狀旁腺及其血供；術(shù)后觀察患者有無手足麻木、抽搐（如手指、腳趾刺痛感，手足肌肉強直性收縮），每日監(jiān)測血鈣水平（術(shù)后1天、3天各1次）；若出現(xiàn)手足抽搐，立即遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣10mL靜脈緩慢注射（10分鐘以上），緩解癥狀，同時指導患者進食高鈣低磷食物（如牛奶、豆制品、綠葉蔬菜，避免動物內(nèi)臟、堅果等高磷食物）；④甲狀腺危象預防與觀察：術(shù)前嚴格控制甲亢（BMR＜+20%，心率＜90次/分），避免術(shù)前感染；術(shù)后12-36小時密切觀察體溫（每2小時測量1次）、心率、意識狀態(tài)，若出現(xiàn)高熱（＞39℃）、心率＞120次/分、煩躁、大汗、嘔吐，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予物理降溫（冰袋冷敷頭部、腋窩）、丙硫氧嘧啶（首劑600mg口服）、碘劑（復方碘溶液10滴口服，每日3次，抑制甲狀腺激素釋放）、氫化可的松（200mg靜脈滴注，每日1次，拮抗應激反應）及補液（5%葡萄糖氯化鈉溶液500mL靜脈滴注，糾正脫水）。四、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理干預（入院至手術(shù)日，共4天）心理護理實施：入院當天，責任護士首次與張某溝通時，發(fā)現(xiàn)其語速較快、頻繁搓手，表達“擔心手術(shù)失敗，以后不能講課”。護士耐心傾聽后，用通俗語言解釋：“甲亢導致您甲狀腺激素過多，出現(xiàn)心慌、手抖，手術(shù)切除大部分甲狀腺組織后，激素水平會逐漸恢復正常，癥狀也會消失。我們科室每年做這類手術(shù)200多例，大部分患者術(shù)后1-3個月就能正常工作，聲音也不會受影響。”入院第2天，邀請術(shù)后第3天的患者李某（教師職業(yè)）與張某交流，李某分享：“我術(shù)前也怕聲音啞，術(shù)后第2天就能輕聲說話，現(xiàn)在能正常交流，醫(yī)生說再恢復1個月就能上課了?！睆埬陈牶笄榫w明顯放松，SAS評分從65分降至52分。入院第3天，護士再次溝通時，張某主動詢問術(shù)后恢復細節(jié)，而非單純表達擔憂；夜間睡眠時長從入院時的4小時延長至5.5小時，遵醫(yī)囑服用地西泮2.5mg后，第4天睡眠時長達到6.5小時，SAS評分降至48分。健康教育實施：入院當天，護士用圖文手冊講解甲亢的發(fā)病機制（“甲狀腺激素分泌過多，加速身體代謝，導致心慌、多汗、體重下降”），張某提問“為什么會得甲亢？”，護士解釋“與遺傳、精神壓力、自身免疫有關(guān)，您最近教學任務重，壓力大可能是誘因”，張某表示理解。入院第2天，講解術(shù)前準備：①服藥：“丙硫氧嘧啶100mg，每天3次，餐前30分鐘吃，能減少甲狀腺激素合成，讓手術(shù)更安全；普萘洛爾20mg，每天3次，能降心率、控體溫，您要按時吃，別漏服”；②備皮：“術(shù)前1天會剃除頸部毛發(fā)（從下頜至鎖骨上），避免手術(shù)時感染”；③禁食禁水：“手術(shù)前晚10點后不能吃東西、喝水，防止麻醉時嘔吐誤吸”。講解后提問“術(shù)前多久不能喝水？”，張某回答“手術(shù)前晚10點后”，回答正確。入院第3天，講解術(shù)后護理：①體位：“術(shù)后6小時內(nèi)躺平，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物嗆到氣管；6小時后墊高床頭30°，半坐臥位，減輕頸部傷口張力，方便引流”；②飲食：“術(shù)后6小時如果沒嘔吐、嗆咳，能喝溫涼的米湯、藕粉，別喝熱的，熱的會讓血管擴張，可能出血”；③并發(fā)癥：“如果感覺脖子發(fā)緊、喘不上氣，要馬上按呼叫器，可能是出血；如果喝水嗆咳，別緊張，先別喝流質(zhì)，告訴我們”。講解后讓張某復述“術(shù)后6小時能吃什么？”，張某回答“溫涼的米湯，不能喝熱的”，“脖子發(fā)緊要怎么辦？”回答“按呼叫器找護士”，知識掌握率達95%。術(shù)前1天，指導張某練習術(shù)后有效咳嗽：“咳嗽時用手輕輕按住頸部傷口，慢慢咳，別太用力，避免傷口疼”，張某反復練習3次，動作規(guī)范。體溫與心率控制：入院當天體溫37.8℃，護士給予溫水擦?。ú潦妙~頭、腋窩、腹股溝），20分鐘后體溫降至37.5℃；遵醫(yī)囑給予丙硫氧嘧啶100mg口服（餐前30分鐘），普萘洛爾20mg口服（餐后）。入院第2天，體溫37.3℃，繼續(xù)物理降溫（每日2次），按時服藥；脈搏102次/分，血壓138/88mmHg，報告醫(yī)生后，普萘洛爾劑量調(diào)整為20mg，每日4次。入院第3天，體溫37.1℃，脈搏92次/分，血壓132/85mmHg；復查BMR+22%，醫(yī)生評估后認為仍需調(diào)整，丙硫氧嘧啶劑量不變，繼續(xù)服用普萘洛爾。入院第4天（手術(shù)日），體溫37.0℃，脈搏88次/分，血壓128/82mmHg，復查BMR+18%，達到手術(shù)要求（BMR＜+20%，心率＜90次/分）。期間監(jiān)測藥物不良反應：張某未出現(xiàn)皮疹、白細胞減少（血常規(guī)復查白細胞5.8×10?/L），無頭暈、心動過緩（脈搏最低88次/分），藥物耐受良好。術(shù)前其他準備：①實驗室檢查完善：入院第2天協(xié)助完成肝腎功能、電解質(zhì)復查，ALT降至40U/L（正常），AST35U/L（正常），電解質(zhì)正常；②皮膚準備：術(shù)前1天下午協(xié)助患者剃除頸部毛發(fā)（下頜至鎖骨上），清潔頸部皮膚，更換干凈病號服；③腸道準備：術(shù)前1天晚8點給予0.9%氯化鈉溶液500mL灌腸，促進腸道排空，減少術(shù)中腹脹及術(shù)后便秘（避免排便用力牽拉傷口）；④術(shù)晨準備：手術(shù)日7:00測量體溫37.0℃，脈搏88次/分，血壓128/82mmHg，無手術(shù)禁忌證；協(xié)助患者取下假牙、首飾，更換手術(shù)衣；遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射（鎮(zhèn)靜）、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射（減少呼吸道分泌物），30分鐘后護送患者至手術(shù)室。（二）術(shù)中護理配合（手術(shù)日，10:00-13:00）術(shù)前核對：手術(shù)室護士與病房護士核對患者信息（姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)名稱），確認無誤后接入手術(shù)間。體位護理：協(xié)助患者擺放頸過伸位（肩下墊軟枕，頭后仰，頸部伸直），避免頸部過度伸展導致神經(jīng)損傷；在患者頭部兩側(cè)放置沙袋固定，防止術(shù)中體位移動；為患者保暖，蓋好手術(shù)被，暴露手術(shù)區(qū)域（頸部）。生命體征監(jiān)測：全麻誘導期間，密切監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度（SpO?），心率維持在85-90次/分，血壓125-130/80-85mmHg，SpO?99%-100%；手術(shù)過程中（甲狀腺分離、切除階段），每15分鐘記錄1次生命體征，未出現(xiàn)血壓劇烈波動、心率驟升驟降。器械配合：協(xié)助手術(shù)醫(yī)生傳遞器械（如甲狀腺拉鉤、止血鉗、縫合針），及時清理手術(shù)區(qū)域血跡，保持術(shù)野清晰；關(guān)注手術(shù)進展，若出現(xiàn)術(shù)中出血（出血量約50mL），協(xié)助醫(yī)生快速止血（傳遞止血材料、吸引器），出血很快控制。術(shù)后交接：手術(shù)結(jié)束（13:00），患者全麻未醒，頸部傷口覆蓋無菌敷料，引流管1根（右側(cè)頸部，接負壓引流袋，引流液淡紅色，量約20mL）；與麻醉醫(yī)生、病房護士核對患者信息、術(shù)中情況（手術(shù)時間3小時，出血量50mL，輸液量1000mL），護送患者回病房，安置于監(jiān)護病房。（三）術(shù)后護理干預（手術(shù)日至出院，共7天）病情監(jiān)測：①生命體征：術(shù)后6小時內(nèi)每30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，記錄數(shù)據(jù)：13:30（體溫37.2℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg），14:00（37.3℃，92次/分，20次/分，132/86mmHg），14:30（37.2℃，89次/分，20次/分，129/83mmHg），15:00（37.1℃，88次/分，19次/分，128/82mmHg），15:30（37.0℃，86次/分，19次/分，126/80mmHg），16:00（37.0℃，85次/分，19次/分，125/80mmHg）；6小時后改為每1小時測量1次，直至術(shù)后24小時，生命體征均穩(wěn)定。②傷口與引流：術(shù)后6小時內(nèi)觀察傷口敷料無滲血，引流液淡紅色，量逐漸減少（13:3020mL，14:3015mL，15:3010mL，16:308mL）；術(shù)后24小時引流液量約50mL，顏色淡紅，醫(yī)生評估后于術(shù)后48小時（第3天）拔除引流管，拔除后傷口敷料無滲液。③并發(fā)癥觀察：術(shù)后6小時患者清醒，護士鼓勵其輕聲說話，聲音清晰，無嘶??；術(shù)后第1天指導患者飲用溫涼米湯，無嗆咳；術(shù)后第2天患者主訴“手指輕微發(fā)麻”，立即監(jiān)測血鈣2.1mmol/L（正常下限），報告醫(yī)生后遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣10mL靜脈緩慢注射，30分鐘后麻木感緩解；術(shù)后未出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難（出血）、高熱、煩躁（甲狀腺危象）等并發(fā)癥。體位與活動護理：術(shù)后6小時內(nèi)患者去枕平臥位，頭偏向右側(cè)（引流管側(cè)），護士每1小時協(xié)助患者翻身1次（軸線翻身，避免頸部扭曲）；術(shù)后6小時（19:00），協(xié)助患者調(diào)整為半坐臥位（床頭抬高30°），用軟枕支撐背部，減輕頸部張力，患者主訴“頸部不那么緊了”；術(shù)后第1天，指導患者在床上進行輕微活動（如活動手指、腳踝，緩慢轉(zhuǎn)動頭部，幅度不超過30°）；術(shù)后第2天，協(xié)助患者床邊站立，緩慢行走（每次5-10分鐘，每日2次）；術(shù)后第3天，患者可自主在病房內(nèi)行走（每次15-20分鐘，每日3次），無頭暈、乏力。飲食護理：術(shù)后6小時（19:00），患者無嘔吐、嗆咳，給予溫涼米湯50mL，患者順利飲用，無不適；術(shù)后第1天，逐漸增加溫涼流質(zhì)飲食（藕粉、蔬菜汁），每次100-150mL，每日5-6次；術(shù)后第2天，過渡至半流質(zhì)飲食（小米粥、雞蛋羹、爛面條），避免辛辣、過熱食物（如熱湯、辣椒），患者主訴“雞蛋羹溫度剛好，吃著舒服”；術(shù)后第3天，改為軟食（饅頭泡軟、清蒸魚、煮軟的蔬菜），指導患者細嚼慢咽，避免吞咽過快牽拉傷口；術(shù)后第5天，恢復普通飲食，但仍避免堅硬、刺激性食物，每日保證蛋白質(zhì)攝入（如雞蛋1個、牛奶250mL、魚肉50g），促進傷口愈合。疼痛護理：術(shù)后6小時患者主訴頸部傷口疼痛，疼痛評分（NRS）4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛評分降至2分；術(shù)后第1天，疼痛評分3分，指導患者通過聽音樂（舒緩鋼琴曲）、深呼吸放松（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒）緩解疼痛，未再用藥；術(shù)后第2天，疼痛評分2分，患者可忍受，無需干預；術(shù)后第3天，疼痛評分1分，傷口無壓痛，僅活動頸部時輕微不適。心理與康復指導：術(shù)后當天，患者清醒后詢問“手術(shù)成功嗎？”，護士告知“手術(shù)很順利，切除了大部分甲狀腺組織，引流液不多，恢復得很好”，患者情緒放松；術(shù)后第2天，患者因“手指發(fā)麻”出現(xiàn)短暫擔憂，護士解釋“是暫時的血鈣偏低，補鈣后會好，不會留下后遺癥”，緩解其焦慮；術(shù)后第3天，指導患者進行頸部功能鍛煉（緩慢左右轉(zhuǎn)頭，幅度逐漸增加至45°，每日3次，每次10分鐘），預防頸部肌肉粘連；術(shù)后第5天，講解出院后注意事項：①服藥：遵醫(yī)囑服用左甲狀腺素鈉片（50μg，每日1次，早餐前30分鐘），替代甲狀腺功能，不可自行停藥；②復查：術(shù)后1個月復查甲狀腺功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥量；③工作：術(shù)后1個月可恢復輕度工作（如備課），2個月后可正常上課，避免過度勞累；④飲食：無需嚴格忌口，適當增加高鈣食物（牛奶、豆制品），避免含碘豐富的食物（海帶、紫菜，術(shù)后1個月內(nèi)）。出院評估：術(shù)后第7天，患者生命體征正常（體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/78mmHg）；傷口愈合良好，拆線后無紅腫、滲液；聲音清晰，無嘶啞、嗆咳；手足無麻木、抽搐；甲狀腺功能復查示FT34.2pmol/L（正常），F(xiàn)T415.3pmol/L（正常），TSH1.8mIU/L（正常）；患者能準確復述出院后服藥、復查及工作注意事項，SAS評分40分（無焦慮），準予出院。五、護理反思與改進（一）護理亮點與成效心理護理個性化：針對患者“教師職業(yè)，擔心聲音改變影響工作”的核心顧慮，采用“專業(yè)解釋+同類案例分享”的方式，而非單純“安慰”，有效緩解了焦慮情緒，SAS評分從65分降至40分，睡眠質(zhì)量明顯改善，為術(shù)前準備和術(shù)后恢復奠定了良好基礎(chǔ)。健康教育分階段、重反饋：將健康教育分為“疾病知識-術(shù)前準備-術(shù)后護理”3個階段，每次講解后及時提問反饋，避免“一次性灌輸”導致的知識遺忘；結(jié)合術(shù)前模擬訓練（如有效咳嗽、體位擺放），確?；颊咝g(shù)前掌握實際操作技能，術(shù)后能主動配合護理，如患者術(shù)后正確執(zhí)行半坐臥位、溫涼飲食，未出現(xiàn)因“操作不當”導致的傷口不適。并發(fā)癥觀察細致：術(shù)后密切監(jiān)測頸部傷口、引流液及患者主觀感受，及時發(fā)現(xiàn)“手指發(fā)麻”（甲狀旁腺功能減退早期表現(xiàn)），通過快速補鈣緩解癥狀，避免了手足抽搐的加重；術(shù)后24-48小時出血高發(fā)期，每30分鐘觀察傷口，未出現(xiàn)出血并發(fā)癥，體現(xiàn)了“預防為主、早期發(fā)現(xiàn)”的護理原則。整體護理協(xié)同性：術(shù)前通過“體溫控制+心率調(diào)節(jié)+藥物管理”，使患者BMR從+32%降至+18%，達到手術(shù)要求；術(shù)后通過“體位護理+飲食過渡+疼痛管理+功能鍛煉”，促進患者快速康復，術(shù)后7天順利出院，且無并發(fā)癥發(fā)生，護理效果顯著。（二）護理不足與原因分析術(shù)后飲食指導細節(jié)不足：術(shù)后第1天，患者飲用米湯時主訴“有點燙”，雖及時更換為溫涼米湯，但反映出護士對“流質(zhì)飲食溫度”的指導不夠細致（僅告知“溫涼”，未明確具體溫度范圍，如30-35℃）；同時，對飲食過渡的“時間節(jié)點”講解不夠具體（如“術(shù)后第2天過渡半流質(zhì)”，未說明“若流質(zhì)飲食無不適，可提前過渡”），導致患者等待時間較長，影響營養(yǎng)攝入。原因：護士對“飲食護理的細節(jié)化”重視不足，未考慮到患者對“溫涼”的主觀感受差異，且缺乏對飲食過渡的“個體化調(diào)整”意識。甲狀旁腺功能