甲狀腺結(jié)節(jié)合并可疑惡性個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，48歲，漢族，中學(xué)教師，于202X年X月X日因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3年，伴聲音嘶啞1月”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物及食物過敏史；母親曾患甲狀腺腺瘤，已行手術(shù)治療，無其他家族遺傳性疾病史?；颊咂饺展ぷ鲏毫^大，作息規(guī)律，無吸煙、飲酒史，飲食偏清淡，否認(rèn)長期輻射接觸史。（二）現(xiàn)病史與主訴患者3年前常規(guī)體檢行甲狀腺超聲檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，左側(cè)結(jié)節(jié)大小約0.8cm×0.6cm，右側(cè)結(jié)節(jié)大小約1.0cm×0.7cm，當(dāng)時(shí)超聲提示“甲狀腺雙側(cè)良性結(jié)節(jié)（TI-RADS2類）”，無聲音嘶啞、吞咽困難、頸部疼痛等不適，未予特殊治療，僅遵醫(yī)囑每6-12個(gè)月復(fù)查一次甲狀腺超聲。1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，呈進(jìn)行性加重，無飲水嗆咳、吞咽異物感，無頸部腫脹、疼痛，無怕熱、多汗、心慌、手抖等甲亢癥狀，亦無怕冷、乏力、體重增加等甲減表現(xiàn)。自行口服“咽炎片”治療1周，癥狀無改善，遂至我院就診。入院時(shí)患者主訴：“聲音嘶啞1個(gè)月，擔(dān)心甲狀腺結(jié)節(jié)惡變”，對(duì)病情存在明顯擔(dān)憂。查體：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162cm，體重63kg，BMI24.0kg/m2，營養(yǎng)狀況良好，神志清楚，精神尚可，語言表達(dá)清晰但聲音嘶啞。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（三）專科評(píng)估甲狀腺視診：雙側(cè)甲狀腺對(duì)稱，無明顯腫大，未觀察到結(jié)節(jié)突出于頸部表面。甲狀腺觸診：左側(cè)甲狀腺可觸及一大小約2.5cm×1.8cm的結(jié)節(jié)，質(zhì)地偏硬，邊界欠清晰，活動(dòng)度較差，無壓痛；右側(cè)甲狀腺可觸及一大小約1.2cm×1.0cm的結(jié)節(jié)，質(zhì)地中等，邊界清晰，活動(dòng)度可，無壓痛；雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。其他?？茩z查：喉鏡檢查示“左側(cè)聲帶活動(dòng)輕度受限，右側(cè)聲帶活動(dòng)正常，喉黏膜無充血、水腫”。（四）輔助檢查甲狀腺超聲（入院前1周，我院）：甲狀腺左側(cè)葉可見一低回聲結(jié)節(jié)，大小2.5cm×1.8cm，縱橫比＞1，邊緣不規(guī)則，內(nèi)部可見細(xì)小鈣化，CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號(hào)豐富，TI-RADS分類為4B類；右側(cè)葉可見一等回聲結(jié)節(jié)，大小1.2cm×1.0cm，縱橫比＜1，邊緣規(guī)則，無鈣化，CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號(hào)不豐富，TI-RADS分類為3類；雙側(cè)頸部未見明顯異常腫大淋巴結(jié)。甲狀腺功能檢查（入院當(dāng)天）：促甲狀腺激素（TSH）2.1mIU/L（參考值0.27-4.2mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）16.2pmol/L（參考值12-22pmol/L），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）15IU/mL（參考值0-34IU/mL），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）10IU/mL（參考值0-115IU/mL），各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC，入院后第2天）：左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺標(biāo)本示“意義不明確的細(xì)胞非典型病變（AUS/FLUS），建議結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查或短期隨訪”；右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺標(biāo)本示“良性濾泡上皮細(xì)胞，未見惡性細(xì)胞”。頸部增強(qiáng)CT（入院后第3天）：左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)呈不均勻強(qiáng)化，邊界不清，與周圍組織（左側(cè)喉返神經(jīng)走行區(qū)）分界欠清晰，右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)呈均勻強(qiáng)化，邊界清晰；雙側(cè)頸部未見腫大淋巴結(jié)，氣管居中，無受壓移位。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者為中學(xué)教師，對(duì)自身健康關(guān)注度較高，因聲音嘶啞影響教學(xué)工作，且左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺結(jié)果提示可疑惡性，擔(dān)心病情惡化及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)明顯焦慮情緒。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）測評(píng)，得分為58分（標(biāo)準(zhǔn)分，正常＜50分），屬于輕度焦慮?；颊呒彝ブС至己?，丈夫及子女能陪同就診并給予情感支持，但患者對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性病變的治療預(yù)后、術(shù)后恢復(fù)及后續(xù)生活質(zhì)量存在較多疑問，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握不足。二、護(hù)理問題與診斷（一）焦慮與擔(dān)心甲狀腺結(jié)節(jié)惡性病變、手術(shù)治療效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。依據(jù)：患者主訴擔(dān)心病情惡變，SAS評(píng)分58分，表現(xiàn)為反復(fù)詢問醫(yī)護(hù)人員病情，夜間睡眠質(zhì)量下降。（二）知識(shí)缺乏：缺乏甲狀腺結(jié)節(jié)可疑惡性的治療流程、手術(shù)前后護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識(shí)與患者未接受過系統(tǒng)的疾病知識(shí)教育，且臨床資料獲取渠道有限有關(guān)。依據(jù)：患者多次詢問“穿刺結(jié)果可疑惡性后還需要做什么檢查”“手術(shù)會(huì)不會(huì)影響說話”“術(shù)后多久能恢復(fù)工作”等問題，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容（如體位訓(xùn)練）及術(shù)后飲食、活動(dòng)要求不了解。（三）潛在并發(fā)癥：出血與甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中止血不徹底或術(shù)后患者活動(dòng)不當(dāng)有關(guān)。甲狀腺血供豐富，手術(shù)過程中若血管結(jié)扎不牢固，或術(shù)后患者頻繁咳嗽、頸部劇烈活動(dòng)，可能導(dǎo)致手術(shù)切口出血，嚴(yán)重時(shí)可壓迫氣管引起呼吸困難甚至窒息。（四）潛在并發(fā)癥：聲音嘶啞加重或永久性聲嘶與左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)可能侵犯喉返神經(jīng)，或手術(shù)操作牽拉、損傷喉返神經(jīng)有關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)前已存在聲音嘶啞，喉鏡示左側(cè)聲帶活動(dòng)輕度受限，頸部增強(qiáng)CT提示左側(cè)結(jié)節(jié)與左側(cè)喉返神經(jīng)走行區(qū)分界欠清晰，手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較高。（五）潛在并發(fā)癥：低鈣血癥與手術(shù)中誤切或損傷甲狀旁腺，導(dǎo)致甲狀旁腺激素分泌減少，血鈣降低有關(guān)。甲狀旁腺位于甲狀腺背面，手術(shù)過程中若因解剖結(jié)構(gòu)不清或操作不當(dāng)導(dǎo)致甲狀旁腺損傷或切除，可引起甲狀旁腺功能減退，導(dǎo)致血鈣降低，出現(xiàn)手足抽搐等癥狀。（六）吞咽困難與甲狀腺結(jié)節(jié)壓迫食管或手術(shù)創(chuàng)傷引起咽喉部水腫有關(guān)?；颊吣壳盁o明顯吞咽困難，但左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)較大，且手術(shù)可能導(dǎo)致咽喉部組織水腫，術(shù)后存在吞咽困難的風(fēng)險(xiǎn)。（七）睡眠形態(tài)紊亂與焦慮情緒、對(duì)疾病的擔(dān)憂及住院環(huán)境改變有關(guān)?；颊咧髟V入院后夜間入睡困難，易醒，睡眠時(shí)長較平日減少2-3小時(shí)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)“焦慮”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)（1）短期目標(biāo)：患者入院3天內(nèi)，焦慮情緒得到緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，夜間睡眠時(shí)長增加至6小時(shí)以上。（2）長期目標(biāo)：患者術(shù)前1天，能以平和心態(tài)面對(duì)手術(shù)，了解手術(shù)的必要性及風(fēng)險(xiǎn)，積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理計(jì)劃（1）心理支持：每日與患者溝通至少2次，每次15-20分鐘，耐心傾聽患者的擔(dān)憂，給予情感安慰，向患者介紹甲狀腺結(jié)節(jié)可疑惡性的治療進(jìn)展，告知多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤（如乳頭狀癌）預(yù)后良好，5年生存率較高，減輕患者對(duì)“惡性腫瘤”的恐懼。（2）信息支持：向患者及家屬詳細(xì)解釋各項(xiàng)檢查結(jié)果（如FNAC結(jié)果、CT結(jié)果）的意義，說明下一步治療方案（如手術(shù)治療的目的、方式），邀請(qǐng)同病區(qū)術(shù)后恢復(fù)良好的患者與患者交流，分享治療及康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。（3）環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，減少外界干擾；指導(dǎo)患者睡前采用深呼吸、聽輕音樂等方式放松，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予助眠藥物（如艾司唑侖）。（二）針對(duì)“知識(shí)缺乏”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)（1）短期目標(biāo)：患者入院3天內(nèi)，能準(zhǔn)確說出甲狀腺結(jié)節(jié)可疑惡性的下一步治療流程（如手術(shù)前需完善的檢查、手術(shù)方式），掌握術(shù)前體位訓(xùn)練的方法及注意事項(xiàng)。（2）長期目標(biāo)：患者出院前，能熟練掌握術(shù)后飲食、活動(dòng)、傷口護(hù)理及并發(fā)癥觀察的要點(diǎn)，了解術(shù)后復(fù)查的時(shí)間及項(xiàng)目。護(hù)理計(jì)劃（1）健康宣教：采用口頭講解、圖文手冊(cè)、視頻演示等多種方式，向患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)宣教。入院當(dāng)天，講解甲狀腺結(jié)節(jié)的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則；入院第2天，重點(diǎn)講解手術(shù)前的準(zhǔn)備內(nèi)容（如禁食禁水時(shí)間、皮膚準(zhǔn)備范圍、藥物準(zhǔn)備），示范術(shù)前體位訓(xùn)練（頭低肩高體位，即仰臥位，墊枕抬高肩部，頭向后仰，使頸部充分暴露，每次訓(xùn)練20-30分鐘，每日3-4次）；入院第3天，講解術(shù)后并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)措施，如術(shù)后出血的癥狀（傷口敷料滲血增多、頸部腫脹、呼吸困難）、低鈣血癥的癥狀（手足麻木、抽搐）等。（2）提問反饋：每日對(duì)患者掌握的知識(shí)進(jìn)行提問，如“術(shù)前多久需要禁食禁水”“術(shù)后出現(xiàn)手足麻木應(yīng)該怎么辦”，根據(jù)患者的回答情況，對(duì)未掌握的內(nèi)容進(jìn)行重復(fù)講解，直至患者完全理解。（3）個(gè)性化指導(dǎo)：根據(jù)患者的職業(yè)（教師），重點(diǎn)指導(dǎo)術(shù)后聲音保護(hù)的方法，如術(shù)后短期內(nèi)避免大聲說話、長時(shí)間講話，告知患者術(shù)后聲音恢復(fù)的時(shí)間及注意事項(xiàng)，減輕患者對(duì)術(shù)后工作的擔(dān)憂。（三）針對(duì)“潛在并發(fā)癥：出血”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，未發(fā)生手術(shù)切口出血，或出血能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處理，無呼吸困難、窒息等嚴(yán)重后果。護(hù)理計(jì)劃（1）術(shù)前預(yù)防：指導(dǎo)患者術(shù)前避免服用抗凝藥物（如阿司匹林、華法林），若因其他疾病需服用，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥方案；術(shù)前訓(xùn)練患者有效咳嗽的方法，告知患者術(shù)后避免劇烈咳嗽、用力咳痰，防止切口出血。（2）術(shù)后觀察：術(shù)后返回病房，立即監(jiān)測生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），每30分鐘測量1次，連續(xù)測量4次，若生命體征平穩(wěn)，改為每1小時(shí)測量1次，連續(xù)測量8次，之后每2小時(shí)測量1次，直至術(shù)后24小時(shí)；密切觀察手術(shù)切口敷料的滲血情況，記錄滲血的顏色、量及性質(zhì)，若敷料滲血較多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助更換；觀察患者頸部有無腫脹，詢問患者有無呼吸困難、胸悶等癥狀，若出現(xiàn)頸部明顯腫脹、呼吸困難，立即報(bào)告醫(yī)生，做好氣管切開的準(zhǔn)備。（3）活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，指導(dǎo)患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免頸部活動(dòng)；術(shù)后6-24小時(shí)，可協(xié)助患者取半臥位，床上輕微活動(dòng)，避免頸部劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)、抬頭或低頭動(dòng)作；術(shù)后24小時(shí)后，若病情平穩(wěn)，可逐漸增加活動(dòng)量，但仍需避免頸部過度活動(dòng)。（四）針對(duì)“潛在并發(fā)癥：聲音嘶啞加重或永久性聲嘶”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)患者術(shù)后聲音嘶啞未加重，或逐漸緩解，無永久性聲嘶發(fā)生；若出現(xiàn)聲音嘶啞加重，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施。護(hù)理計(jì)劃（1）術(shù)前評(píng)估：協(xié)助醫(yī)生完成喉鏡檢查，明確術(shù)前聲帶活動(dòng)情況，記錄聲音嘶啞的程度，作為術(shù)后對(duì)比的依據(jù)。（2）術(shù)中配合：告知手術(shù)醫(yī)生患者術(shù)前聲帶活動(dòng)情況及左側(cè)結(jié)節(jié)與喉返神經(jīng)的關(guān)系，提醒醫(yī)生手術(shù)操作中注意保護(hù)喉返神經(jīng)。（3）術(shù)后觀察：術(shù)后返回病房，立即評(píng)估患者聲音嘶啞的程度，與術(shù)前對(duì)比，詢問患者有無飲水嗆咳（排除喉上神經(jīng)損傷）；每日觀察患者聲音變化情況，記錄聲音嘶啞的改善或加重情況；指導(dǎo)患者術(shù)后短期內(nèi)避免大聲說話、長時(shí)間講話，減少聲帶活動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)的藥物（如維生素B1、維生素B12）。（4）康復(fù)指導(dǎo)：若術(shù)后聲音嘶啞無改善或加重，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行喉鏡復(fù)查，明確聲帶活動(dòng)情況；告知患者多數(shù)喉返神經(jīng)損傷為暫時(shí)性的，一般在術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)，減輕患者的擔(dān)憂，指導(dǎo)患者進(jìn)行聲帶功能鍛煉（如緩慢發(fā)聲、深呼吸后平穩(wěn)呼氣發(fā)聲）。（五）針對(duì)“潛在并發(fā)癥：低鈣血癥”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)患者術(shù)后未發(fā)生低鈣血癥，或低鈣血癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正，無手足抽搐等嚴(yán)重癥狀發(fā)生。護(hù)理計(jì)劃（1）術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助醫(yī)生完善甲狀旁腺功能檢查（如甲狀旁腺激素PTH），了解患者術(shù)前甲狀旁腺功能狀態(tài)。（2）術(shù)后觀察：術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)，密切觀察患者有無手足麻木、刺痛、抽搐等低鈣血癥的癥狀，尤其是面部、口唇周圍及手足部位；術(shù)后第1天、第2天分別抽血查血清鈣水平，若血清鈣低于2.0mmol/L（正常參考值2.2-2.7mmol/L），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；詢問患者有無焦慮、煩躁、肌肉痙攣等癥狀，這些也可能是低鈣血癥的早期表現(xiàn)。（3）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)食富含鈣的食物，如牛奶、豆制品、蝦皮、芝麻醬等，增加鈣的攝入；若血清鈣降低，遵醫(yī)囑給予口服鈣劑（如碳酸鈣D3片），告知患者鈣劑的服用方法（如隨餐服用，以促進(jìn)吸收）及注意事項(xiàng)（如避免與鐵劑、某些抗生素同服，以免影響吸收）。（4）應(yīng)急處理：若患者出現(xiàn)手足抽搐，立即遵醫(yī)囑靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10-20mL，緩解癥狀；同時(shí)安慰患者，避免患者因抽搐產(chǎn)生恐懼情緒，告知患者低鈣血癥多為暫時(shí)性的，隨著甲狀旁腺功能的恢復(fù)，癥狀會(huì)逐漸緩解。（六）針對(duì)“吞咽困難”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)患者術(shù)后未發(fā)生吞咽困難，或吞咽困難癥狀輕微，能正常進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普通飲食。護(hù)理計(jì)劃（1）術(shù)前評(píng)估：評(píng)估患者術(shù)前吞咽功能，詢問患者有無吞咽異物感、進(jìn)食困難等癥狀，記錄患者的進(jìn)食情況（如進(jìn)食速度、有無嗆咳）。（2）術(shù)后觀察：術(shù)后6小時(shí)，評(píng)估患者吞咽功能，先給予少量溫水試飲，觀察患者有無嗆咳、吞咽疼痛等癥狀；若患者無不適，逐漸給予流質(zhì)飲食（如米湯、稀粥），之后根據(jù)患者吞咽情況，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（如面條、雞蛋羹）、軟食（如饅頭、魚肉），最后過渡到普通飲食。（3）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)采取半臥位或坐位，避免平臥位進(jìn)食，防止食物反流引起嗆咳；進(jìn)食速度宜慢，小口慢咽，避免狼吞虎咽；避免進(jìn)食過熱、過冷、過硬及辛辣刺激性食物，減少對(duì)咽喉部及手術(shù)切口的刺激。（4）對(duì)癥處理：若患者出現(xiàn)吞咽疼痛，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（如布地奈德混懸液），減輕咽喉部水腫；若患者出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳，暫停進(jìn)食流質(zhì)飲食，改為稠厚的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。（七）針對(duì)“睡眠形態(tài)紊亂”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)患者入院3天內(nèi)，夜間睡眠時(shí)長恢復(fù)至7-8小時(shí)，睡眠質(zhì)量改善，白天無明顯困倦感；出院前，能適應(yīng)住院環(huán)境，建立良好的睡眠習(xí)慣。護(hù)理計(jì)劃（1）睡眠評(píng)估：每日詢問患者夜間睡眠情況，記錄睡眠時(shí)長、入睡時(shí)間、醒來次數(shù)及睡眠質(zhì)量，分析影響睡眠的因素（如焦慮、環(huán)境噪音、光線）。（2）環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境；若病房內(nèi)有其他患者影響睡眠，可與其他患者溝通，提醒其夜間保持安靜，或根據(jù)情況調(diào)整床位。（3）睡眠指導(dǎo)：指導(dǎo)患者建立規(guī)律的作息時(shí)間，每日固定時(shí)間上床睡覺和起床，避免白天長時(shí)間臥床休息；睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)的活動(dòng)；指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練的方法，如深呼吸訓(xùn)練（緩慢吸氣5秒，屏氣3秒，緩慢呼氣7秒，重復(fù)10-15次）、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳部開始，依次放松腿部、腹部、胸部、上肢、頸部、頭部肌肉），幫助入睡。（4）對(duì)癥處理：若患者因焦慮導(dǎo)致睡眠困難，按照“焦慮”的護(hù)理計(jì)劃給予心理支持；若患者睡眠困難明顯，經(jīng)上述措施調(diào)整后無改善，遵醫(yī)囑給予短期、小劑量的助眠藥物，如艾司唑侖1mg睡前口服，并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)心理護(hù)理干預(yù)患者入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通，自我介紹并介紹病房環(huán)境、同室病友及主管醫(yī)生、護(hù)士長，減輕患者的陌生感。在與患者交流過程中，患者反復(fù)提及“穿刺結(jié)果可疑惡性，是不是就是癌癥了”“手術(shù)會(huì)不會(huì)有生命危險(xiǎn)”，責(zé)任護(hù)士耐心傾聽后，向患者解釋：“您左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺結(jié)果是意義不明確的細(xì)胞非典型病變，這并不等同于癌癥，只是提示結(jié)節(jié)存在一定的惡性可能性，需要通過手術(shù)切除結(jié)節(jié)后做病理檢查才能明確診斷。而且甲狀腺惡性腫瘤中，乳頭狀癌占比很高，這種類型的癌癥生長緩慢，轉(zhuǎn)移率低，術(shù)后通過規(guī)范治療，5年生存率能達(dá)到90%以上，很多患者術(shù)后都能正常工作和生活?！蓖瑫r(shí)，向患者展示甲狀腺解剖圖，講解手術(shù)的大致過程，告知患者手術(shù)會(huì)在全麻下進(jìn)行，術(shù)中會(huì)盡量保護(hù)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等重要結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。入院第2天，邀請(qǐng)同病區(qū)一位甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后1周的患者與張某交流，該患者分享：“我術(shù)前也很擔(dān)心，怕手術(shù)影響說話和生活，但是手術(shù)后恢復(fù)得很好，現(xiàn)在聲音和術(shù)前差不多，醫(yī)生說再過一段時(shí)間就能出院了。”張某聽后，焦慮情緒明顯緩解，主動(dòng)向責(zé)任護(hù)士詢問術(shù)前需要做哪些準(zhǔn)備。入院第3天，再次為患者進(jìn)行SAS測評(píng)，得分為45分，患者主訴夜間入睡時(shí)間縮短至30分鐘左右，睡眠時(shí)長達(dá)到7小時(shí)，白天精神狀態(tài)良好。健康宣教干預(yù)入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬發(fā)放甲狀腺結(jié)節(jié)疾病知識(shí)手冊(cè)，手冊(cè)中包含甲狀腺結(jié)節(jié)的分類、診斷方法、治療流程及術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)等內(nèi)容，并結(jié)合手冊(cè)進(jìn)行口頭講解，重點(diǎn)說明FNAC結(jié)果為AUS/FLUS時(shí)，手術(shù)治療是明確診斷和治療的主要方式，手術(shù)方式擬采用“左側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)+右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”。入院第2天，責(zé)任護(hù)士示范術(shù)前體位訓(xùn)練的方法：協(xié)助患者取仰臥位，在肩部下方墊一高度約10cm的軟枕，使頭部向后仰，頸部充分暴露，同時(shí)告知患者：“這個(gè)體位是為了適應(yīng)手術(shù)時(shí)的體位，減少術(shù)中頸部肌肉的緊張，預(yù)防術(shù)后頭痛、頸部不適，每次訓(xùn)練20-30分鐘，每天訓(xùn)練3-4次，如果訓(xùn)練過程中出現(xiàn)頭暈、惡心等不適，就立即停止休息?！被颊弋?dāng)場進(jìn)行訓(xùn)練，首次訓(xùn)練20分鐘后，出現(xiàn)輕微頭暈，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者緩慢放平頭部，休息5分鐘后癥狀緩解，之后指導(dǎo)患者逐漸增加訓(xùn)練時(shí)長，至入院第3天，患者已能耐受每次30分鐘的體位訓(xùn)練，無不適癥狀。入院第3天，責(zé)任護(hù)士向患者講解術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的范圍（上至下頜，下至乳頭連線，兩側(cè)至斜方肌前緣），告知患者術(shù)前1天需剃除頸部毛發(fā)，清潔皮膚；術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水，以防止麻醉時(shí)嘔吐引起窒息；術(shù)前晚可洗澡，但需注意避免受涼。同時(shí)，向患者講解術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施，如“術(shù)后如果出現(xiàn)傷口敷料滲血增多、頸部腫脹、呼吸困難，要立即按呼叫器告訴我們；如果出現(xiàn)手足麻木、抽搐，可能是血鈣低了，我們會(huì)及時(shí)給您補(bǔ)鈣?！被颊哚槍?duì)術(shù)后飲食提問：“術(shù)后多久能吃飯？能不能吃我平時(shí)愛吃的豆腐、牛奶？”責(zé)任護(hù)士回答：“術(shù)后6小時(shí)如果沒有惡心、嘔吐，就可以喝少量溫水，之后逐漸吃米湯、稀粥等流質(zhì)飲食，豆腐、牛奶富含鈣，術(shù)后可以吃，有助于身體恢復(fù)，但要注意術(shù)后初期避免吃辛辣、過硬的食物?！毙g(shù)前準(zhǔn)備干預(yù)協(xié)助患者完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸部X線片等，所有檢查結(jié)果均正常，無手術(shù)禁忌證。術(shù)前1天，協(xié)助患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除頸部毛發(fā)，指導(dǎo)患者清潔頸部皮膚；遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行抗生素皮試（頭孢類抗生素），結(jié)果為陰性；告知患者術(shù)前晚10點(diǎn)后禁食、凌晨2點(diǎn)后禁水，術(shù)前晚可遵醫(yī)囑口服艾司唑侖1mg助眠。術(shù)前當(dāng)天早晨，為患者測量生命體征，體溫36.4℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg，生命體征平穩(wěn)；協(xié)助患者更換手術(shù)服，去除首飾、義齒等；術(shù)前30分鐘，遵醫(yī)囑為患者肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，以鎮(zhèn)靜、減少呼吸道分泌物；護(hù)送患者至手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，告知患者術(shù)前情況及護(hù)理要點(diǎn)。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)生命體征監(jiān)測與體位護(hù)理患者于術(shù)后1.5小時(shí)返回病房，此時(shí)患者尚未完全清醒，意識(shí)呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)。責(zé)任護(hù)士立即為患者連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度98%。協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；同時(shí)在患者肩部下方墊一軟枕，保持頸部輕度后伸，以減輕頸部切口的張力。術(shù)后30分鐘，再次測量生命體征，脈搏90次/分，呼吸21次/分，血壓128/82mmHg，血氧飽和度99%，患者意識(shí)逐漸清醒，無惡心、嘔吐。術(shù)后1小時(shí)、1.5小時(shí)、2小時(shí)、2.5小時(shí)、3小時(shí)、3.5小時(shí)、4小時(shí)分別測量生命體征，均平穩(wěn)，術(shù)后4小時(shí)后改為每1小時(shí)測量1次，直至術(shù)后8小時(shí)，之后每2小時(shí)測量1次，直至術(shù)后24小時(shí)，期間生命體征均無明顯異常。術(shù)后6小時(shí)，協(xié)助患者改為半臥位，告知患者：“半臥位可以減輕頸部切口的疼痛，有利于呼吸和傷口引流，也方便你進(jìn)食。”患者取半臥位后，無頭暈、不適，自覺呼吸順暢。傷口及引流管護(hù)理患者手術(shù)切口位于頸部，術(shù)后切口處覆蓋無菌敷料，外接一根負(fù)壓引流管，引流管末端連接引流袋。責(zé)任護(hù)士密切觀察切口敷料的滲血情況，術(shù)后2小時(shí)內(nèi)，敷料有少量淡紅色滲血，無明顯增多；之后每1-2小時(shí)觀察1次，滲血量逐漸減少，術(shù)后8小時(shí)后，敷料基本無滲血。同時(shí)，觀察引流管的通暢情況，檢查引流管有無打折、受壓，確保引流順暢；記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，引流液顏色由淡紅色逐漸變?yōu)榈S色，量由術(shù)后1小時(shí)的15mL逐漸減少至術(shù)后24小時(shí)的5mL。術(shù)后第2天早晨，醫(yī)生查看患者后，認(rèn)為引流液量少，顏色正常，予以拔除引流管，拔除后觀察切口敷料無滲血，患者無不適。并發(fā)癥觀察與護(hù)理（1）聲音嘶啞觀察：術(shù)后返回病房，責(zé)任護(hù)士立即評(píng)估患者聲音嘶啞情況，患者主訴聲音嘶啞程度與術(shù)前相似，無加重，能進(jìn)行簡單的語言交流。之后每日評(píng)估患者聲音變化，術(shù)后第1天，患者聲音嘶啞略有減輕；術(shù)后第3天，聲音嘶啞明顯改善，能正常說話，但長時(shí)間說話后仍有輕微疲勞感。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免大聲說話、長時(shí)間講話，避免過度用嗓，告知患者隨著喉返神經(jīng)水腫的消退，聲音會(huì)逐漸恢復(fù)正常。（2）低鈣血癥觀察：術(shù)后第1天早晨，為患者抽血查血清鈣，結(jié)果為2.1mmol/L（正常參考值2.2-2.7mmol/L），患者無手足麻木、抽搐等癥狀。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者增加富含鈣的食物攝入，如每日飲用牛奶500mL，食用豆腐200g；同時(shí)遵醫(yī)囑給予患者口服碳酸鈣D3片600mg，每日2次，隨餐服用。術(shù)后第2天，復(fù)查血清鈣，結(jié)果為2.3mmol/L，恢復(fù)至正常范圍，患者無不適癥狀，繼續(xù)指導(dǎo)患者堅(jiān)持食用富含鈣的食物，遵醫(yī)囑服用鈣劑至術(shù)后1周，之后根據(jù)血清鈣水平調(diào)整用藥。（3）出血觀察：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，責(zé)任護(hù)士密切觀察患者頸部有無腫脹，詢問患者有無呼吸困難、胸悶等癥狀。術(shù)后6小時(shí)，患者主訴頸部有輕微壓迫感，責(zé)任護(hù)士立即查看患者頸部，無明顯腫脹，切口敷料無滲血增多，告知患者：“這是術(shù)后正常的感覺，隨著傷口的恢復(fù)會(huì)逐漸緩解?！毙g(shù)后12小時(shí)，患者頸部壓迫感消失，無呼吸困難等不適。期間，指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力咳痰，若有痰液，協(xié)助患者輕輕咳出，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液，減少對(duì)切口的刺激。（4）吞咽困難觀察：術(shù)后6小時(shí)，患者意識(shí)清醒，無惡心、嘔吐，責(zé)任護(hù)士給予患者少量溫水試飲，患者無嗆咳、吞咽疼痛，之后逐漸給予米湯、稀粥等流質(zhì)飲食，患者進(jìn)食順利。術(shù)后第1天，患者過渡到半流質(zhì)飲食，如面條、雞蛋羹，進(jìn)食時(shí)無不適；術(shù)后第2天，過渡到軟食，如饅頭、魚肉，進(jìn)食速度正常，無吞咽困難。責(zé)任護(hù)士每日詢問患者進(jìn)食情況，指導(dǎo)患者避免進(jìn)食過熱、過硬及辛辣刺激性食物，如辣椒、油炸食品等，防止刺激咽喉部及切口。飲食與活動(dòng)護(hù)理（1）飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)至術(shù)后1天，給予患者流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥、面條、雞蛋羹等，指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)采取半臥位，小口慢咽，避免嗆咳；術(shù)后1-3天，逐漸過渡到軟食，如饅頭、米飯、魚肉、蔬菜等，保證食物營養(yǎng)均衡，富含蛋白質(zhì)、維生素及鈣，促進(jìn)傷口愈合；術(shù)后3天至出院，過渡到普通飲食，但仍需避免過熱、過硬及辛辣刺激性食物。同時(shí)，指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐，避免一次進(jìn)食過多引起腹脹。（2）活動(dòng)護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，指導(dǎo)患者臥床休息，可在床上輕微活動(dòng)四肢；術(shù)后6-24小時(shí)，協(xié)助患者取半臥位，可在床上坐起、輕微翻身；術(shù)后24小時(shí)后，若病情平穩(wěn)，協(xié)助患者下床活動(dòng)，首次下床時(shí)，先協(xié)助患者在床邊坐立5-10分鐘，無頭暈、乏力等不適后，再協(xié)助患者在病房內(nèi)緩慢行走，每次行走10-15分鐘，每日3-4次；術(shù)后3天，患者可自主在病區(qū)內(nèi)活動(dòng)，行走時(shí)間逐漸增加至每次20-30分鐘，無不適癥狀。指導(dǎo)患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免頸部劇烈活動(dòng)，如快速轉(zhuǎn)頭、低頭、抬頭等，防止影響傷口愈合。心理護(hù)理與健康指導(dǎo)術(shù)后第1天，患者詢問手術(shù)病理結(jié)果，責(zé)任護(hù)士告知患者：“病理結(jié)果需要3-5天才能出來，出來后醫(yī)生會(huì)第一時(shí)間告訴你，目前你的恢復(fù)情況很好，不用過于擔(dān)心?！蓖瑫r(shí)，向患者展示傷口愈合情況，告知患者傷口恢復(fù)良好，無感染、出血等并發(fā)癥，減輕患者的擔(dān)憂。術(shù)后第3天，手術(shù)病理結(jié)果回報(bào)：“左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，腫瘤大小2.3cm×1.6cm，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性濾泡性腺瘤?！贬t(yī)生向患者及家屬解釋病理結(jié)果，告知患者甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后良好，術(shù)后需長期服用左甲狀腺素鈉片進(jìn)行內(nèi)分泌治療，定期復(fù)查甲狀腺功能及甲狀腺超聲。責(zé)任護(hù)士向患者詳細(xì)講解左甲狀腺素鈉片的服用方法：“每日早餐前30分鐘空腹服用，劑量為50μg，不能自行增減劑量，服藥后如果出現(xiàn)心慌、手抖、怕熱等癥狀，要及時(shí)來醫(yī)院就診?！蓖瑫r(shí)，告知患者術(shù)后復(fù)查時(shí)間：“術(shù)后1個(gè)月來醫(yī)院復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)甲狀腺功能結(jié)果調(diào)整左甲狀腺素鈉片的劑量；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查甲狀腺超聲，觀察甲狀腺及頸部淋巴結(jié)情況；之后每6個(gè)月復(fù)查一次，連續(xù)復(fù)查5年，5年后每年復(fù)查一次。”（三）出院護(hù)理干預(yù)患者術(shù)后第5天，傷口愈合良好，無紅腫、滲液，聲音嘶啞明顯改善，吞咽功能正常，生命體征平穩(wěn)，血清鈣水平正常，醫(yī)生同意患者出院。出院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)：傷口護(hù)理：保持傷口清潔干燥，術(shù)后7-10天可拆線，拆線前避免傷口沾水，若傷口出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等感染跡象，及時(shí)來院就診。用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用左甲狀腺素鈉片，每日早餐前30分鐘空腹服用，不可漏服、誤服或自行調(diào)整劑量；告知患者左甲狀腺素鈉片需長期服用，即使癥狀改善也不能停藥。飲食指導(dǎo)：保持飲食均衡，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素及鈣的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果；避免食用過多含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等，以免影響甲狀腺功能?；顒?dòng)指導(dǎo)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)及頸部劇烈活動(dòng)，可進(jìn)行散步、慢跑等輕度運(yùn)動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免游泳、爬山等劇烈運(yùn)動(dòng)，逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)。復(fù)查指導(dǎo)：明確告知患者復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目，提醒患者按時(shí)復(fù)查；若出現(xiàn)聲音嘶啞加重、手足抽搐、心慌、手抖、體重明顯變化等不適癥狀，及時(shí)來院就診。心理指導(dǎo)：告知患者甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后良好，術(shù)后通過規(guī)范治療和定期復(fù)查，可正常工作和生活，鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，避免焦慮、抑郁等不良情緒。同時(shí)，為患者發(fā)放出院指導(dǎo)手冊(cè)，手冊(cè)中包含上述指導(dǎo)內(nèi)容及科室聯(lián)系電話，方便患者出院后咨詢。協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，護(hù)送患者至病房門口，與患者及家屬道別，告知患者有疑問可隨時(shí)撥打科室電話。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處心理護(hù)理效果顯著：通過針對(duì)性的心理支持、信息支持及環(huán)境調(diào)整，患者的焦慮情緒得到有效緩解，SAS評(píng)分從入院時(shí)的58分降至術(shù)前的45分，術(shù)后能以平和心態(tài)面對(duì)病理結(jié)果，積極配合治療和康復(fù)，夜間睡眠質(zhì)量明顯改善，為手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后恢復(fù)奠定了良好的心理基礎(chǔ)。健康宣教全面有效：采用多種宣教方式（口頭講解、圖文手冊(cè)、視頻演示、患者交流），結(jié)合患者的職業(yè)特點(diǎn)（教師）進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，患者能準(zhǔn)確掌握疾病治療流程、手術(shù)前后護(hù)理及康復(fù)要點(diǎn)，術(shù)前體位訓(xùn)練、術(shù)后飲食及活動(dòng)等均能積極配合，無因知識(shí)缺乏導(dǎo)致的護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥預(yù)防及時(shí)到位：通過術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)后密切觀察及針對(duì)性護(hù)理，患者術(shù)后未發(fā)生出血、永久性聲嘶、嚴(yán)重低鈣血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅出現(xiàn)輕微的暫時(shí)性血清鈣降低，經(jīng)及時(shí)飲食指導(dǎo)和藥物治療后迅速恢復(fù)正常，術(shù)后恢復(fù)順利，住院時(shí)間縮短至5天，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。護(hù)理服務(wù)人性化：在護(hù)理過程中，始終以患者為中心，關(guān)注患者的心理需求和生理感受，如為患者調(diào)整病房環(huán)境、協(xié)助患者進(jìn)行體位訓(xùn)練、耐心解答患者的疑問等，得到了患者及家屬的高度認(rèn)可，患者滿意度測評(píng)得分為98分（滿分100分）。（二）護(hù)理不足之處術(shù)前健康宣教的深度不足：雖然患者掌握了術(shù)前體位訓(xùn)練的方法，但在訓(xùn)練過程中，患者首次出現(xiàn)頭暈時(shí)，責(zé)任護(hù)士僅協(xié)助患者休息，未詳細(xì)向患者解釋頭暈的原因（如體位改變引起的血壓波動(dòng)），導(dǎo)致患者對(duì)體位訓(xùn)練存在一定的顧慮，后續(xù)訓(xùn)練時(shí)需反復(fù)鼓勵(lì)才能堅(jiān)持。此外，對(duì)術(shù)后內(nèi)分泌治療（左甲狀腺素鈉片）的宣教不夠提前，直至術(shù)后病理結(jié)果出來后才詳細(xì)講解，導(dǎo)致患者對(duì)術(shù)后長期服藥的必要性和重要性理解不夠充分，出現(xiàn)“能不能不服藥”“服藥會(huì)不會(huì)有副作用”等疑問。術(shù)后疼痛管理不夠完善：術(shù)后患者雖無明顯的劇烈疼痛，但部分時(shí)間段（如術(shù)后6小時(shí)、術(shù)后12小時(shí)）主訴傷口有輕微疼痛，責(zé)任護(hù)士僅采用分散注意力的方法（如與患者聊天、聽音樂）緩解疼痛，未及時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分，也未遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，導(dǎo)致患者在