室間隔缺損介入術(shù)后的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本情況患者張某，女，6歲，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音5年余，加重伴活動后氣促1月”入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg。生后40天常規(guī)體檢時聽診發(fā)現(xiàn)心臟雜音，行心臟超聲檢查提示“室間隔缺損（膜周部）”，當(dāng)時缺損直徑約3mm，醫(yī)生建議定期隨訪觀察。平素患兒易患呼吸道感染，每年約3-4次，生長發(fā)育較同齡兒童稍遲緩，身高110-（低于同齡兒童平均水平2-），體重18kg（低于同齡兒童平均水平1kg）。近1月來，患兒在活動后出現(xiàn)氣促、乏力癥狀，休息后可緩解，為求進一步治療來我院就診，門診以“先天性心臟病室間隔缺損”收入心內(nèi)科。（二）病史采集1.主訴：發(fā)現(xiàn)心臟雜音5年余，加重伴活動后氣促1月。2.現(xiàn)病史：患兒5年前體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音，心臟超聲示室間隔缺損（膜周部），直徑3mm，定期隨訪。近1月來活動后氣促、乏力，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無呼吸困難、發(fā)紺，無胸痛、暈厥。精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常。3.既往史：無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。預(yù)防接種按國家計劃進行。4.個人史：足月順產(chǎn)，生長發(fā)育稍遲緩，適齡入學(xué)，學(xué)習(xí)成績中等。5.家族史：父母均健康，無先天性心臟病家族史，無遺傳病史。（三）身體評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，體重18kg，身高110-。2.一般情況：神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育稍遲緩，自主體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。4.頸部：頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。5.胸部：胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸動度對稱，語顫減弱，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。6.心臟專科檢查：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1-，搏動范圍約2-×2-。心前區(qū)可觸及收縮期震顫。心率98次/分，律齊，心音有力，胸骨左緣第3-4肋間可聞及Ⅲ/6級收縮期噴射樣雜音，P2亢進。7.腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。8.四肢：四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫，足背動脈搏動良好。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.心電圖（入院當(dāng)天）：竇性心律，心率98次/分，電軸左偏（-15°），左心室高電壓，ST-T段無異常改變。2.心臟超聲（入院當(dāng)天）：左心房內(nèi)徑28mm（正常參考值20-25mm），左心室內(nèi)徑45mm（正常參考值35-40mm），右心房內(nèi)徑22mm（正常參考值18-22mm），右心室內(nèi)徑25mm（正常參考值15-20mm），室間隔厚度8mm（正常參考值6-9mm），左心室后壁厚度7mm（正常參考值6-9mm）。膜周部室間隔缺損，缺損直徑約6mm，缺損處可見左向右分流信號，分流速度4.2m/s，跨隔壓差70mmHg。左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）65%（正常參考值50%-70%），短軸縮短率（FS）35%（正常參考值25%-45%）。3.胸部X線片（入院當(dāng)天）：雙肺紋理稍增粗、紊亂，肺門影稍濃，心影增大，心胸比0.55（正常參考值＜0.5），呈“二尖瓣型”心。4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%，淋巴細(xì)胞比例40%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，肌酐45μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。（五）手術(shù)相關(guān)情況患者入院后完善相關(guān)檢查，無手術(shù)禁忌證，于入院第3天在*局麻+靜脈復(fù)合麻醉下行“經(jīng)皮室間隔缺損封堵術(shù)”。術(shù)中穿刺右側(cè)gu靜脈及gu動脈，行左心室造影提示膜周部室間隔缺損直徑約6mm，選擇直徑8mm的室間隔缺損封堵器（國產(chǎn)鎳鈦合金封堵器），經(jīng)輸送鞘管將封堵器送至缺損部位，釋放封堵器后再次造影，顯示封堵器位置良好，無殘余分流，瓣膜功能正常。手術(shù)歷時約60分鐘，術(shù)中出血約5ml，未輸血。術(shù)后患者安返心內(nèi)科監(jiān)護病房，帶回gu動脈及gu靜脈鞘管各一根，右側(cè)腹gu溝區(qū)壓迫止血，心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.氣體交換受損與左向右分流導(dǎo)致肺循環(huán)血量增加有關(guān)。2.心輸出量減少與室間隔缺損導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。3.有出血的風(fēng)險與手術(shù)創(chuàng)傷、使用抗凝藥物有關(guān)。4.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、鞘管刺激有關(guān)。5.焦慮與患兒對陌生環(huán)境、手術(shù)的恐懼及家長對疾病預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)。6.知識缺乏與患兒及家長對室間隔缺損介入術(shù)的相關(guān)知識、術(shù)后護理及康復(fù)知識了解不足有關(guān)。7.有感染的風(fēng)險與手術(shù)創(chuàng)傷、侵入性操作有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患兒氣體交換功能改善，呼吸平穩(wěn)，無氣促、發(fā)紺，血氧飽和度維持在95%以上。2.患兒心輸出量維持在正常范圍，生命體征穩(wěn)定，無心力衰竭表現(xiàn)。3.患兒術(shù)后無明顯出血傾向，穿刺部位無滲血、血腫。4.患兒疼痛得到緩解或控制，哭鬧減少，能安靜休息。5.患兒及家長焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護理。6.患兒及家長掌握室間隔缺損介入術(shù)的相關(guān)知識、術(shù)后護理及康復(fù)知識。7.患兒術(shù)后無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)正常。（三）護理措施與評價標(biāo)準(zhǔn)1.氣體交換受損的護理措施：（1）密切觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無氣促、發(fā)紺等癥狀，每30分鐘監(jiān)測一次血氧飽和度。（2）給予持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L/min，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧濃度。（3）保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背，鼓勵患兒有效咳嗽咳痰，必要時給予霧化吸入。（4）限制患兒活動量，術(shù)后24小時內(nèi)臥床休息，避免劇烈哭鬧。評價標(biāo)準(zhǔn)：患兒呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率18-24次/分，血氧飽和度≥95%，無氣促、發(fā)紺。2.心輸出量減少的護理措施：（1）持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測心率、心律、血壓、脈搏等生命體征，每15-30分鐘記錄一次。（2）觀察患兒有無煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、尿量減少等心力衰竭表現(xiàn)。（3）嚴(yán)格控制液體入量和輸液速度，根據(jù)醫(yī)囑計算24小時液體入量，均勻輸入，避免輸液過快過多增加心臟負(fù)擔(dān)。（4）遵醫(yī)囑使用強心、利尿藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。評價標(biāo)準(zhǔn)：患兒生命體征穩(wěn)定，心率80-100次/分，血壓90-110/60-70mmHg，無心力衰竭表現(xiàn)，尿量正常（每小時1-2ml/kg）。3.有出血風(fēng)險的護理措施：（1）密切觀察穿刺部位有無滲血、血腫，每15-30分鐘檢查一次，保持穿刺部位敷料清潔干燥。（2）妥善固定gu動脈、gu靜脈鞘管，避免鞘管移位、脫出導(dǎo)致出血。（3）術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗凝藥物（如阿司匹林），觀察患兒有無皮膚黏膜出血點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、黑便等出血傾向。（4）監(jiān)測凝血功能指標(biāo)，如凝血酶原時間、INR等，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝藥物劑量。（5）鞘管拔除后，壓迫穿刺部位15-20分鐘，力度以能觸及足背動脈搏動為宜，然后用彈力繃帶加壓包扎，砂袋壓迫6-8小時，囑患兒術(shù)側(cè)肢體伸直制動12小時，避免彎曲。評價標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位無滲血、血腫，患兒無明顯出血傾向，凝血功能指標(biāo)在正常范圍。4.疼痛的護理措施：（1）評估患兒疼痛程度，采用FLACC疼痛評分法（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability），每2小時評估一次。（2）給予患兒舒適的體位，避免壓迫穿刺部位。（3）分散患兒注意力，如講故事、玩玩具、看動畫片等。（4）若疼痛明顯，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如布洛芬混懸液，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。評價標(biāo)準(zhǔn)：患兒疼痛評分≤3分，哭鬧減少，能安靜休息。5.焦慮的護理措施：（1）與患兒及家長建立良好的護患關(guān)系，主動與他們溝通交流，了解其焦慮的原因。（2）向患兒及家長介紹病房環(huán)境、醫(yī)護人員、治療方案及手術(shù)的安全性和有效性，減輕他們的陌生感和恐懼感。（3）鼓勵家長陪伴患兒，給予患兒心理支持和安慰。（4）及時向家長反饋患兒的病情變化和治療x，讓他們了解患兒的恢復(fù)情況。評價標(biāo)準(zhǔn)：患兒及家長焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護理。6.知識缺乏的護理措施：（1）向患兒及家長講解室間隔缺損的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。（2）介紹室間隔缺損介入術(shù)的手術(shù)過程、優(yōu)點、術(shù)后注意事項。（3）指導(dǎo)患兒及家長掌握術(shù)后護理要點，如穿刺部位護理、肢體活動、飲食、用藥等。（4）發(fā)放健康宣教資料，如圖文手冊、視頻等，便于患兒及家長隨時查閱。評價標(biāo)準(zhǔn)：患兒及家長能復(fù)述室間隔缺損介入術(shù)的相關(guān)知識、術(shù)后護理及康復(fù)知識。7.有感染風(fēng)險的護理措施：（1）保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，定時開窗通風(fēng)，每日空氣消毒2次，每次30分鐘。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺部位換藥時遵守?zé)o菌原則。（3）觀察患兒體溫變化，每4小時測量一次體溫，若體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)生處理。（4）遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（5）加強營養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食，增強患兒機體抵抗力。評價標(biāo)準(zhǔn)：患兒體溫正常，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)正常，無感染征象。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)后即刻護理（術(shù)后0-2小時）患兒術(shù)后由手術(shù)室安返心內(nèi)科監(jiān)護病房，神志清楚，精神稍差，右側(cè)腹gu溝區(qū)gu動脈、gu靜脈鞘管各一根，均妥善固定，*局部壓迫止血，無滲血。心電監(jiān)護示竇性心律，心率105次/分，呼吸24次/分，血壓90/60mmHg，血氧飽和度96%。立即給予持續(xù)低流量吸氧（1L/min），建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予生理鹽水50ml/h靜脈滴注。密切觀察患兒呼吸情況，無氣促、發(fā)紺，雙肺呼吸音清。檢查穿刺部位無滲血、血腫，足背動脈搏動良好?；純嚎摁[明顯，F(xiàn)LACC疼痛評分4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，30分鐘后患兒疼痛緩解，哭鬧停止，F(xiàn)LACC疼痛評分2分。向家長交代術(shù)后注意事項，告知家長保持患兒術(shù)側(cè)肢體伸直，避免彎曲，防止鞘管移位。（二）術(shù)后2-6小時護理患兒生命體征平穩(wěn)，心率95-100次/分，呼吸20-22次/分，血壓90-95/60-65mmHg，血氧飽和度97%-98%。持續(xù)吸氧，呼吸平穩(wěn)，無氣促、發(fā)紺。穿刺部位無滲血、血腫，鞘管固定良好?；純壕駹顟B(tài)好轉(zhuǎn)，已安靜入睡。遵醫(yī)囑監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能，結(jié)果回報：白細(xì)胞計數(shù)7.2×10?/L，凝血酶原時間12.0秒，INR1.05，活化部分凝血活酶時間36秒，纖維蛋白原2.4g/L，均在正常范圍。嚴(yán)格控制液體入量，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整輸液速度為40ml/h。觀察患兒尿量，術(shù)后2小時尿量約30ml，尿色清亮，提示腎功能正常。（三）術(shù)后6-12小時護理患兒生命體征穩(wěn)定，心率85-90次/分，呼吸19-21次/分，血壓95/65mmHg，血氧飽和度98%。停止吸氧后血氧飽和度仍維持在95%以上，說明氣體交換功能良好。穿刺部位無滲血、血腫，足背動脈搏動正常?；純阂亚逍?，精神狀態(tài)良好，能少量進食流質(zhì)飲食（如米湯），無惡心、嘔吐。遵醫(yī)囑拔除gu靜脈鞘管，拔除后*局部壓迫15分鐘，彈力繃帶加壓包扎，砂袋壓迫6小時。告知患兒及家長拔除鞘管后仍需保持術(shù)側(cè)肢體伸直制動，避免活動。觀察患兒有無出血傾向，皮膚黏膜無出血點、瘀斑，牙齦無出血。（四）術(shù)后12-24小時護理患兒生命體征平穩(wěn)，心率80-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓95/65mmHg，血氧飽和度98%。gu動脈鞘管仍保留，穿刺部位無滲血、血腫?；純盒g(shù)側(cè)肢體伸直制動良好，無不適主訴。飲食已過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條），進食量逐漸增加。遵醫(yī)囑給予阿司匹林50mg口服，每日一次，告知家長服藥的目的是預(yù)防封堵器血栓形成，需按時按量服用，不可自行停藥。觀察患兒有無藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適等，患兒無明顯不適。監(jiān)測患兒心電圖，無心律失常發(fā)生。（五）術(shù)后24-48小時護理患兒生命體征穩(wěn)定，心率75-80次/分，呼吸18-20次/分，血壓100/70mmHg，血氧飽和度98%。遵醫(yī)囑拔除gu動脈鞘管，拔除后*局部壓迫20分鐘，彈力繃帶加壓包扎，砂袋壓迫8小時。拔除后密切觀察穿刺部位有無滲血、血腫，足背動脈搏動良好?；純盒g(shù)側(cè)肢體制動12小時后，可適當(dāng)進行床上活動，如翻身、活動踝關(guān)節(jié)等，但避免劇烈活動。飲食已過渡到普通飲食，營養(yǎng)均衡，給予高熱量、高蛋白、高維生素食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、蔬菜等，促進傷口愈合和身體恢復(fù)。觀察患兒有無感染征象，體溫36.5-36.8℃，無發(fā)熱，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例52%，均正常?；純壕駹顟B(tài)良好，能與家長互動玩耍，焦慮情緒明顯減輕。（六）術(shù)后48小時至出院前護理患兒生命體征持續(xù)穩(wěn)定，各項指標(biāo)正常。穿刺部位敷料干燥，無滲血、血腫，已拆除彈力繃帶，穿刺點愈合良好。患兒活動量逐漸增加，可在病房內(nèi)緩慢行走，無氣促、乏力等不適。遵醫(yī)囑復(fù)查心臟超聲，結(jié)果顯示：封堵器位置良好，無殘余分流，左心房、左心室內(nèi)徑較術(shù)前縮?。ㄗ笮姆績?nèi)徑25mm，左心室內(nèi)徑40mm），心功能正常（EF68%，F(xiàn)S38%）。復(fù)查胸部X線片，心影較術(shù)前縮小，心胸比0.50，雙肺紋理清晰。向患兒及家長進行出院前健康宣教，內(nèi)容包括：（1）用藥指導(dǎo)：繼續(xù)服用阿司匹林50mg/d，共服用6個月，告知家長按時服藥，定期復(fù)查凝血功能。（2）活動指導(dǎo)：術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動，如跑步、跳躍、攀爬等，可進行散步等輕度活動；1個月后可逐漸增加活動量，3個月后可恢復(fù)正?；顒印＃?）飲食指導(dǎo)：保持營養(yǎng)均衡，多吃新鮮蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物，保持大便通暢，避免便秘時用力過度增加心臟負(fù)擔(dān)。（4）傷口護理：保持穿刺部位清潔干燥，避免抓撓，若出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等情況及時就醫(yī)。（5）復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年到醫(yī)院復(fù)查心電圖、心臟超聲等，了解封堵器位置及心臟功能恢復(fù)情況。（6）應(yīng)急處理：若患兒出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、暈厥等異常情況，立即就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)后病情觀察細(xì)致到位，能夠及時發(fā)現(xiàn)患兒的病情變化，如術(shù)后即刻患兒哭鬧明顯、疼痛評分較高，及時給予鎮(zhèn)痛藥物，緩解了患兒的疼痛。在鞘管拔除前后，密切觀察穿刺部位有無滲血、血腫及足背動脈搏動情況，確保了穿刺部位的安全。2.疼痛管理規(guī)范有效，采用FLACC疼痛評分法對患兒疼痛程度進行量化評估，根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，既保證了鎮(zhèn)痛效果，又避免了過度用藥。同時，通過分散患兒注意力等非藥物鎮(zhèn)痛方法，減輕了患兒對疼痛的感知。3.健康宣教個性化、多樣化，針對患兒年齡小的特點，采用講故事、玩玩具等方式與患兒溝通，提高了患兒的配合度；向家長發(fā)放圖文手冊、視頻等健康宣教資料，并進行詳細(xì)講解，確保家長掌握術(shù)后護理及康復(fù)知識。4.多學(xué)科協(xié)作良好，與醫(yī)生、麻醉師、營養(yǎng)師等密切配合，為患兒制定了全面的治療和護理方案，促進了患兒的順利康復(fù)。（二）護理不足1.對患兒術(shù)后心理護理的深度不夠，雖然采取了一些緩解焦慮的措施，但未充分了解患兒的內(nèi)心感受和恐懼點，心理干預(yù)的針對性有待加強。例如，患兒術(shù)后對鞘管的存在感到恐懼，未能及時采取更有效的心理疏導(dǎo)方法。2.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的細(xì)節(jié)不夠完善，雖然向家長講解了術(shù)后活動、飲食等方面的注意事項，但對于具體的活動強度、飲食量等缺乏更詳細(xì)的指導(dǎo)，導(dǎo)致部分家長在執(zhí)行過程中存在