糖尿病自主神經(jīng)病變的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者王某，男性，58歲，退休工人，因“反復(fù)口干、多飲10年，雙下肢麻木疼痛3月，加重伴排尿困難1周”于2025年5月10日入院?；颊叻裾J(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，吸煙史30年，每日約10支，已戒煙5年；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒。已婚，配偶及子女健康，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲，每日飲水量約2000-3000ml，多尿，每日尿量約2500ml，體重較前下降約5kg，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小時血糖15.6mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，予口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”治療，患者未規(guī)律監(jiān)測血糖，血糖控制情況不詳。3月前患者逐漸出現(xiàn)雙下肢對稱性麻木、刺痛，以足底及小腿后側(cè)明顯，夜間加重，影響睡眠，自行增加二甲雙胍劑量至1.0gbid，癥狀無明顯緩解。1周前上述麻木疼痛癥狀加重，同時出現(xiàn)排尿困難，尿不盡感，夜間需起床排尿3-4次，伴腹脹，無腹痛、惡心嘔吐，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“2型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變（膀胱功能障礙）”收入院。（三）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、腦血管疾病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。吸煙史30年，每日10支，5年前戒煙。少量飲酒史，每周1-2次，每次50ml白酒，入院后已戒酒?；橛罚?5歲結(jié)婚，配偶健康，育有1子1女，均健康。家族史：父親患有2型糖尿病，母親健康，否認(rèn)其他遺傳病家族史。（四）體格檢查生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，體重65kg，身高170-，BMI22.49kg/m2。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動減弱，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射減弱。?？茩z查：雙下肢皮膚溫度正常，雙側(cè)足底及小腿后側(cè)淺感覺減退（針刺覺、觸覺、溫度覺），振動覺減弱（128Hz音叉測試，雙側(cè)拇趾振動覺消失），踝反射未引出。膀胱區(qū)叩診濁音，下界位于恥骨聯(lián)合上3橫指，殘余尿量測定約200ml（超聲檢查）。（五）輔助檢查血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小時血糖14.3mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.7%。肝腎功能及電解質(zhì)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸320μmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。神經(jīng)電生理檢查：雙側(cè)腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢（左側(cè)38m/s，右側(cè)36m/s，正常參考值≥45m/s），雙側(cè)脛神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度減慢（左側(cè)42m/s，右側(cè)40m/s，正常參考值≥45m/s）。尿常規(guī)及尿沉渣：尿糖（++），尿蛋白（-），白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-），尿比重1.015。泌尿系超聲：膀胱殘余尿量約200ml，雙腎、輸尿管未見明顯異常。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（六）護(hù)理評估生理功能評估：患者存在雙下肢麻木、刺痛，夜間加重，睡眠質(zhì)量差；排尿困難，殘余尿量增多，有尿潴留風(fēng)險；血糖控制不佳，空腹及餐后血糖均高于正常范圍。雙側(cè)足背動脈搏動減弱，感覺功能減退，有足部損傷風(fēng)險。心理狀態(tài)評估：患者因疾病癥狀困擾，擔(dān)心病情x及治療效果，出現(xiàn)焦慮情緒，情緒評分（SAS）為58分（輕度焦慮）。睡眠質(zhì)量評分（PSQI）為8分（中度睡眠障礙）。社會支持評估：患者配偶及子女對其關(guān)心照顧周到，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)治療費用?；颊咄诵萸盀楣と耍幕潭瘸踔?，對糖尿病及其并發(fā)癥的相關(guān)知識了解較少，治療依從性有待提高。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致神經(jīng)損傷有關(guān)。2.感覺紊亂：與周圍神經(jīng)感覺傳導(dǎo)障礙有關(guān)。3.排尿異常（尿潴留）：與糖尿病自主神經(jīng)病變導(dǎo)致膀胱功能障礙有關(guān)。4.焦慮：與疾病癥狀困擾、擔(dān)心病情x有關(guān)。5.知識缺乏：與對糖尿病自主神經(jīng)病變的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識了解不足有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與下肢感覺減退、足部保護(hù)能力下降有關(guān)。7.睡眠形態(tài)紊亂：與雙下肢疼痛、排尿頻繁有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者雙下肢麻木、刺痛癥狀減輕，疼痛評分由入院時的6分（NRS評分）降至3分以下。2.患者下肢感覺功能有所改善，能準(zhǔn)確感知針刺覺、溫度覺，振動覺較前恢復(fù)。3.患者排尿困難癥狀緩解，殘余尿量減少至50ml以下，無尿潴留發(fā)生。4.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下。5.患者及家屬能掌握糖尿病自主神經(jīng)病變的相關(guān)知識，包括病因、治療、護(hù)理及預(yù)防措施，知識掌握度達(dá)80%以上。6.患者住院期間無足部皮膚損傷發(fā)生。7.患者睡眠質(zhì)量改善，PSQI評分降至5分以下，夜間排尿次數(shù)減少至1-2次。（三）護(hù)理措施制定1.疼痛護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，如甲鈷胺注射液0.5mgivqd，維生素B1注射液100mgimqd；②給予改善微循環(huán)藥物，前列地爾注射液10μgivdr-qd；③疼痛明顯時遵醫(yī)囑使用止痛藥，如普瑞巴林膠囊75mgpobid，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；④指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽輕音樂、漸進(jìn)式肌肉放松等，每日2次，每次15-20分鐘；⑤避免寒冷、潮濕刺激，保持下肢溫暖，穿寬松舒適的鞋襪。2.感覺功能護(hù)理措施：①每日評估患者下肢感覺功能，包括針刺覺、觸覺、溫度覺、振動覺，做好記錄；②指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢感覺功能訓(xùn)練，如用不同質(zhì)地的物品（毛巾、絲綢、毛刷等）刺激足底及小腿皮膚，每日2次，每次10-15分鐘；③告知患者避免接觸過熱、過冷物品，防止?fàn)C傷或凍傷；④行走時注意安全，避免地面濕滑，必要時使用助行器。3.排尿護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑給予溴吡斯的明片60mgpotid，改善膀胱收縮功能；②指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，采用定時排尿法，每2-3小時排尿一次，無論有無尿意；③排尿時指導(dǎo)患者深呼吸，用力收縮腹部肌肉，促進(jìn)尿液排出；④必要時給予間歇性導(dǎo)尿，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，記錄導(dǎo)尿量及尿液性狀；⑤每日清潔會陰部，保持尿道口清潔，預(yù)防尿路感染。4.心理護(hù)理措施：①主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因；②向患者講解糖尿病自主神經(jīng)病變的相關(guān)知識，說明通過積極治療和護(hù)理癥狀可以緩解，增強其治療信心；③鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持；④必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。5.健康教育措施：①向患者及家屬講解糖尿病自主神經(jīng)病變的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；②指導(dǎo)患者正確監(jiān)測血糖，包括空腹血糖、餐后2小時血糖及睡前血糖，記錄血糖變化；③指導(dǎo)患者合理飲食，控制總熱量攝入，均衡營養(yǎng)，避免高糖、高脂肪、高鹽食物；④指導(dǎo)患者適當(dāng)運動，選擇散步、太極拳等輕度運動，每次30分鐘，每周3-5次，避免劇烈運動；⑤指導(dǎo)患者正確用藥，包括降糖藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥、改善微循環(huán)藥等，告知藥物的用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項；⑥指導(dǎo)患者足部護(hù)理方法，每日檢查足部皮膚，溫水洗腳，穿合適的鞋襪，避免足部受傷。6.皮膚完整性護(hù)理措施：①每日檢查患者雙下肢皮膚情況，重點檢查足底、趾間、足跟等部位，觀察有無紅腫、破損、水皰等；②指導(dǎo)患者溫水洗腳，水溫37-40℃，時間10-15分鐘，避免使用刺激性肥皂；③洗腳后用柔軟毛巾擦干，尤其是趾間，涂抹潤膚露，防止皮膚干燥皸裂；④選擇寬松、透氣、柔軟的棉質(zhì)鞋襪，避免穿拖鞋、高跟鞋，鞋內(nèi)無異物；⑤避免搔抓皮膚，防止皮膚破損。7.睡眠護(hù)理措施：①創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃），光線柔和，減少噪音；②指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免劇烈運動，可溫水泡腳或聽輕音樂促進(jìn)睡眠；③疼痛明顯影響睡眠時，遵醫(yī)囑調(diào)整止痛藥劑量或給藥時間；④夜間排尿時提供方便，如使用床旁便器，減少患者起床次數(shù)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理實施過程患者入院時雙下肢麻木、刺痛明顯，NRS評分6分，夜間因疼痛難以入睡。入院當(dāng)日遵醫(yī)囑給予甲鈷胺注射液0.5mgivqd，維生素B1注射液100mgimqd，前列地爾注射液10μgivdr-qd。用藥后密切觀察患者有無不良反應(yīng)，如皮疹、惡心、頭暈等，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。入院第2天，患者疼痛仍較明顯，遵醫(yī)囑加用普瑞巴林膠囊75mgpobid，服藥后1小時患者訴疼痛有所緩解，NRS評分降至4分。同時指導(dǎo)患者進(jìn)行放松療法，每日上午10點、下午4點各一次，每次15分鐘，患者能積極配合。入院第5天，患者訴雙下肢麻木、刺痛癥狀明顯減輕，夜間能安靜入睡，NRS評分降至2分。繼續(xù)維持原治療方案，至出院時患者疼痛評分穩(wěn)定在2分以下。（二）感覺功能護(hù)理實施過程入院后每日上午10點評估患者下肢感覺功能，入院時雙側(cè)足底及小腿后側(cè)淺感覺減退，振動覺消失。指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢感覺功能訓(xùn)練，每日上午9點、下午3點各一次，每次10-15分鐘，用毛巾、絲綢、毛刷等物品交替刺激足底及小腿皮膚，訓(xùn)練過程中患者能積極配合，逐漸能區(qū)分不同質(zhì)地物品的觸感。入院第7天，評估發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)足底針刺覺、觸覺較前敏感，溫度覺能準(zhǔn)確辨別冷熱，128Hz音叉測試雙側(cè)拇趾能感覺到輕微振動。出院前評估，患者下肢感覺功能進(jìn)一步改善，振動覺明顯恢復(fù)。（三）排尿護(hù)理實施過程患者入院時排尿困難，殘余尿量約200ml，遵醫(yī)囑給予溴吡斯的明片60mgpotid。指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，每2-3小時排尿一次，排尿時用力收縮腹部肌肉。入院第2天，患者訴排尿較前順暢，但仍有尿不盡感，殘余尿量約150ml。繼續(xù)執(zhí)行膀胱功能訓(xùn)練，入院第4天，患者排尿困難癥狀明顯緩解，殘余尿量約80ml。入院第6天，殘余尿量降至50ml以下，患者無尿潴留發(fā)生。出院前評估，患者排尿正常，殘余尿量約30ml。住院期間未給予間歇性導(dǎo)尿，會陰部清潔每日2次，尿常規(guī)檢查未見異常，無尿路感染發(fā)生。（四）心理護(hù)理實施過程患者入院時SAS評分為58分，存在輕度焦慮。護(hù)士主動與患者溝通，每日至少交流2次，每次15-20分鐘，耐心傾聽患者的擔(dān)憂，向其詳細(xì)講解糖尿病自主神經(jīng)病變的治療x及成功案例，說明只要積極配合治療，癥狀可以得到有效控制。同時鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。入院第3天，患者訴焦慮情緒有所緩解，能主動與護(hù)士交流病情。入院第7天，SAS評分降至45分，患者情緒穩(wěn)定，對治療充滿信心。（五）健康教育實施過程采用一對一講解、發(fā)放健康手冊、多媒體教學(xué)等方式對患者及家屬進(jìn)行健康教育。入院第1天，向患者及家屬介紹糖尿病自主神經(jīng)病變的病因、臨床表現(xiàn)；入院第2天，指導(dǎo)患者正確監(jiān)測血糖，演示血糖儀的使用方法，患者及家屬能獨立操作；入院第3天，進(jìn)行飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者體重、活動量制定每日飲食計劃，計算每日總熱量為1560kcal，碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%，并舉例說明常見食物的攝入量；入院第4天，指導(dǎo)患者適當(dāng)運動，選擇散步作為運動方式，每次30分鐘，每周3-5次，告知運動時的注意事項，如隨身攜帶糖果，避免低血糖發(fā)生；入院第5天，指導(dǎo)患者正確用藥，講解各類藥物的用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項，患者能復(fù)述藥物的使用方法；入院第6天，進(jìn)行足部護(hù)理指導(dǎo)，演示足部檢查、洗腳、穿鞋襪的正確方法；入院第7天，對患者及家屬進(jìn)行健康教育知識考核，考核內(nèi)容包括疾病知識、血糖監(jiān)測、飲食、運動、用藥、足部護(hù)理等，患者及家屬知識掌握度達(dá)85%。（六）皮膚完整性護(hù)理實施過程每日下午4點檢查患者雙下肢皮膚情況，入院時患者雙下肢皮膚完整，無紅腫、破損。指導(dǎo)患者溫水洗腳，水溫控制在37-40℃，時間10-15分鐘，洗腳后用柔軟毛巾擦干趾間，涂抹潤膚露?；颊叽捤傻拿拶|(zhì)拖鞋及襪子，鞋內(nèi)每日檢查有無異物。住院期間患者雙下肢皮膚保持完整，無破損、感染等情況發(fā)生。（七）睡眠護(hù)理實施過程保持病房安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，溫度控制在22-24℃。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免看手機、電視，可聽輕音樂30分鐘。入院第2天，患者訴夜間排尿次數(shù)減少至2次，睡眠質(zhì)量有所改善。入院第5天，患者疼痛癥狀減輕，夜間排尿次數(shù)降至1次，PSQI評分降至4分，睡眠質(zhì)量良好。（八）血糖管理過程患者入院時空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小時血糖14.3mmol/L，糖化血紅蛋白8.7%，血糖控制不佳。遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案，予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，基礎(chǔ)量為12U/24h，餐前大劑量：早餐前6U，午餐前5U，晚餐前5U。每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時及睡前血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。入院第2天，空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時血糖11.2mmol/L，調(diào)整基礎(chǔ)量至14U/24h，早餐前大劑量至7U。入院第4天，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖9.5mmol/L，調(diào)整午餐前大劑量至6U。入院第6天，空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小時血糖8.3mmol/L，血糖控制達(dá)標(biāo)。出院時，患者血糖穩(wěn)定在空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)通過為期10天的系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，患者各項護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。患者雙下肢麻木、刺痛癥狀明顯減輕，NRS評分由入院時的6分降至2分以下；下肢感覺功能有所改善，能準(zhǔn)確感知針刺覺、溫度覺，振動覺較前恢復(fù)；排尿困難癥狀緩解，殘余尿量由200ml降至30ml以下，無尿潴留發(fā)生；焦慮情緒緩解，SAS評分由58分降至45分；患者及家屬掌握了糖尿病自主神經(jīng)病變的相關(guān)知識，知識掌握度達(dá)85%；住院期間無足部皮膚損傷發(fā)生；睡眠質(zhì)量改善，PSQI評分由8分降至4分，夜間排尿次數(shù)減少至1次。血糖控制達(dá)標(biāo)，空腹血糖穩(wěn)定在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L。（二）護(hù)理過程中的亮點1.疼痛護(hù)理中，采用藥物治療與非藥物治療相結(jié)合的方法，在給予止痛藥的同時，指導(dǎo)患者進(jìn)行放松療法，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。2.排尿護(hù)理中，重點進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，通過定時排尿和腹部肌肉收縮訓(xùn)練，避免了間歇性導(dǎo)尿的使用，減少了尿路感染的風(fēng)險，促進(jìn)了膀胱功能的恢復(fù)。3.健康教育采用分階段、多樣化的方式，根據(jù)患者的病情x