2025CCS/CHFS指南：非射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭的藥物治療（更新版）精準(zhǔn)用藥，優(yōu)化心衰管理目錄CONTENTS第一章第二章第三章指南背景與概述疾病定義與分類診斷評估流程目錄CONTENTS第四章第五章第六章核心藥物治療原則表型導(dǎo)向個體化治療臨床應(yīng)用與實(shí)施管理指南背景與概述1年齡梯度顯著:75歲以上人群患病率（10.0%）是35-44歲人群（0.3%）的33倍，印證老齡化是心衰主要驅(qū)動因素。中年風(fēng)險驟增:55-64歲組患病率（1.2%）較前一年齡組翻倍，提示心血管危險因素累積效應(yīng)在中年期集中顯現(xiàn)。醫(yī)療資源壓力集中:65歲以上人群占總患病人口的78%（按患病率加權(quán)估算），凸顯老年心衰管理對醫(yī)療體系的挑戰(zhàn)。性別差異隱含:結(jié)合指南提及的性別差異，雖表中未直接顯示，但需關(guān)注女性絕經(jīng)后患病率加速上升的特點(diǎn)（參考背景資料）。心力衰竭流行病學(xué)現(xiàn)狀指南更新的核心目的基于H2FPEF評分和CMR心肌纖維化評估（ECV≥28%），細(xì)化患者分層，實(shí)現(xiàn)個體化用藥。推動精準(zhǔn)治療將SGLT2抑制劑提升為I類推薦（A級證據(jù)），突破傳統(tǒng)對癥治療模式，靶向代謝異常等核心機(jī)制。強(qiáng)化病因干預(yù)明確運(yùn)動康復(fù)（150分鐘/周）和遠(yuǎn)程監(jiān)測的循證地位，建立多學(xué)科協(xié)作的長期隨訪體系。規(guī)范非藥物管理H2FPEF評分系統(tǒng)：整合NT-proBNP、超聲E/e比值及臨床特征（如肥胖、房顫），評分≥6分作為HFpEF確診依據(jù)，提高診斷特異性。影像學(xué)關(guān)鍵指標(biāo)：推薦心臟磁共振（CMR）評估心肌纖維化程度，擴(kuò)展舒張功能不全的客觀證據(jù)鏈。HFpEF亞型劃分：明確5種病因分型（血管疾病、心肌病、右心疾病、瓣膜病/心律失常、心臟外疾?。笇?dǎo)靶向治療。合并癥驅(qū)動策略：針對房顫患者優(yōu)先考慮MRA，高血壓患者側(cè)重β受體阻滯劑，體現(xiàn)“病因-合并癥”雙重管理理念。診斷標(biāo)準(zhǔn)革新病理分型與個體化治療目標(biāo)人群定義疾病定義與分類2HFnrEF的基本定義（LVEF>40%）射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF）：定義為左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%，心臟收縮功能正常但存在舒張功能障礙，表現(xiàn)為心肌僵硬、充盈受限，常見于老年、女性、肥胖及合并高血壓/糖尿病等代謝性疾病患者。射血分?jǐn)?shù)中間值心衰（HFmrEF）：定義為LVEF41%-49%，兼具收縮和舒張功能異常，病理生理機(jī)制介于HFrEF與HFpEF之間，需結(jié)合充盈壓升高證據(jù)（如BNP/NT-proBNP升高）確診。射血分?jǐn)?shù)改善型心衰（HFimpEF）：既往LVEF≤40%的患者經(jīng)治療后LVEF提升至>40%且增幅≥10%，雖功能改善但仍需持續(xù)藥物治療以防止復(fù)發(fā)，反映治療反應(yīng)而非完全康復(fù)。病理機(jī)制差異：HFrEF核心是泵血功能衰竭，HFpEF以心室僵硬度增加為主，HFmrEF兼具兩者特征。治療靶點(diǎn)分化：HFrEF側(cè)重逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，HFpEF需改善舒張功能，HFmrEF需雙重干預(yù)。藥物選擇邏輯：HFrEF用神經(jīng)激素抑制劑，HFpEF依賴基礎(chǔ)病控制，HFmrEF采用階梯式治療策略。預(yù)后評估依據(jù)：LVEF≤40%患者死亡率最高，HFpEF住院率突出，HFmrEF可能為動態(tài)過渡階段。診斷綜合要求：需結(jié)合BNP/NT-proBNP、心臟超聲及臨床表現(xiàn)，單純LVEF分類存在局限性。心力衰竭類型射血分?jǐn)?shù)范圍(LVEF)主要病理特征典型治療藥物HFrEF(降低型)≤40%心肌收縮功能顯著下降A(chǔ)CEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑HFpEF(保留型)≥50%心室舒張功能異常利尿劑、鈣拮抗劑、SGLT2抑制劑HFmrEF(中間型)41%-49%收縮/舒張功能混合性障礙綜合HFrEF與HFpEF方案HFpEF與HFmrEF亞型區(qū)分010203利鈉肽（BNP/NT-proBNP）：用于鑒別非心源性呼吸困難，HFpEF診斷閾值（竇律：BNP≥35pg/ml，NT-proBNP≥125pg/ml；房顫：BNP≥105pg/ml，NT-proBNP≥365pg/ml），但需結(jié)合臨床評估。炎癥標(biāo)志物（如IL-6、TNF-α）：提示HFpEF的全身低度炎癥狀態(tài)，可能指導(dǎo)抗炎治療策略。心肌纖維化標(biāo)志物（如sST2、Galectin-3）：反映心肌重構(gòu)程度，預(yù)測HFpEF進(jìn)展及預(yù)后，潛在用于靶向抗纖維化治療篩選?；谏飿?biāo)志物的精準(zhǔn)分類診斷評估流程3臨床癥狀與體征評估采用NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)量化患者活動耐量，結(jié)合夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等特征性表現(xiàn)呼吸困難分級評估系統(tǒng)評估頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、下肢凹陷性水腫等容量負(fù)荷過重表現(xiàn)體液潴留體征檢查監(jiān)測體重指數(shù)下降>5%/3個月、血清白蛋白<3.5g/dL等營養(yǎng)代謝異常指標(biāo)心源性惡病質(zhì)篩查左心室充盈壓評估：通過超聲心動圖測量E/e'比值（舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣扰c組織多普勒舒張?jiān)缙谛募∷俣戎龋?，E/e'>15提示左心室充盈壓升高。心肌應(yīng)變分析：采用斑點(diǎn)追蹤超聲技術(shù)檢測整體縱向應(yīng)變（GLS），GLS絕對值<16%提示心肌收縮功能受損，適用于射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF）的早期識別。心臟磁共振（CMR）纖維化評估：晚期釓增強(qiáng)（LGE）或T1mapping技術(shù)檢測心肌間質(zhì)纖維化，非缺血性纖維化（如彌漫性增強(qiáng)）是HFpEF預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。影像學(xué)診斷關(guān)鍵指標(biāo)要點(diǎn)三篩查與早期診斷NT-proBNP作為敏感指標(biāo)，可用于無癥狀高危人群（如糖尿病、高血壓患者）的早期心力衰竭篩查，閾值設(shè)定需結(jié)合年齡、腎功能調(diào)整。要點(diǎn)一要點(diǎn)二鑒別診斷與分型NT-proBNP水平有助于區(qū)分心源性與非心源性呼吸困難，并輔助識別HFpEF（射血分?jǐn)?shù)保留型心衰）患者，指導(dǎo)進(jìn)一步影像學(xué)檢查。預(yù)后評估與治療監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測NT-proBNP可預(yù)測疾病進(jìn)展、再住院風(fēng)險，并用于評估藥物治療（如SGLT2抑制劑、ARNI）的療效及調(diào)整方案。要點(diǎn)三生物標(biāo)志物（如NT-proBNP）應(yīng)用核心藥物治療原則4代謝調(diào)節(jié)作用通過促進(jìn)尿糖排泄改善胰島素抵抗，同時對體重和血壓具有正向調(diào)節(jié)作用。安全性優(yōu)勢與傳統(tǒng)利尿劑相比，低血糖和低血壓風(fēng)險更低，且不影響血鉀水平。心血管獲益證據(jù)明確SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈、恩格列凈）可顯著降低心衰住院風(fēng)險，適用于HFpEF和HFmrEF患者。SGLT-2抑制劑的優(yōu)先推薦ARNI的擴(kuò)展適應(yīng)癥應(yīng)用射血分?jǐn)?shù)中間型心衰（HFmrEF）：ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）可作為HFmrEF（LVEF40%-49%）患者的一線治療選擇，顯著降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險。射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF）：最新證據(jù)支持ARNI用于HFpEF（LVEF≥50%）患者，尤其合并高血壓或左室肥厚者，可改善癥狀及預(yù)后。急性失代償后過渡治療：ARNI在急性心衰穩(wěn)定后早期啟用（替代ACEI/ARB），可減少再住院率并延緩心室重構(gòu)進(jìn)程。聯(lián)合RAAS抑制劑優(yōu)化治療：ACEI/ARB/ARNI與利尿劑協(xié)同使用，可改善長期預(yù)后，但需監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能避免低血壓風(fēng)險。利尿劑作為癥狀控制基石：通過減輕容量負(fù)荷緩解呼吸困難及水腫，推薦袢利尿劑（如呋塞米）作為首選，需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。基礎(chǔ)疾病針對性用藥：合并房顫患者需聯(lián)用β受體阻滯劑或地高辛控制心室率，同時維持利尿劑的基礎(chǔ)支持作用。利尿劑與其他基礎(chǔ)藥物角色表型導(dǎo)向個體化治療5充血性心衰表型管理根據(jù)容量狀態(tài)調(diào)整袢利尿劑劑量，聯(lián)合噻嗪類利尿劑增強(qiáng)排鈉效果，定期監(jiān)測電解質(zhì)平衡利尿劑優(yōu)化使用對血壓>110mmHg患者選用硝酸酯類，合并冠狀動脈疾病時優(yōu)先考慮尼可地爾血管擴(kuò)張劑精準(zhǔn)應(yīng)用在耐受前提下逐步上調(diào)ARNI/ACEI劑量，合并房顫患者加用決奈達(dá)隆控制心室率神經(jīng)激素調(diào)節(jié)策略早期干預(yù)與病因篩查對新發(fā)或惡化心衰患者需優(yōu)先明確病因（如缺血性心臟病、瓣膜病或心肌炎），并針對基礎(chǔ)疾病啟動特異性治療（如血運(yùn)重建或免疫調(diào)節(jié)治療）。容量管理優(yōu)化聯(lián)合使用袢利尿劑與鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i），在緩解充血癥狀的同時改善代謝調(diào)節(jié)，需密切監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能。神經(jīng)激素調(diào)控升級對于射血分?jǐn)?shù)中間值（HFmrEF）患者，在傳統(tǒng)RAS抑制劑基礎(chǔ)上加用ARNI（沙庫巴曲纈沙坦），并依據(jù)血壓耐受性逐步滴定至靶劑量。新發(fā)或惡化心衰表型策略神經(jīng)激素拮抗策略ARNI/SGLT2抑制劑優(yōu)先用于eGFR≥30ml/min患者，重度腎功能不全者需階梯式調(diào)整β受體阻滯劑用量利尿劑精準(zhǔn)使用根據(jù)腎功能分級調(diào)整袢利尿劑劑量，監(jiān)測電解質(zhì)平衡，聯(lián)合噻嗪類利尿劑增強(qiáng)療效時需評估腎灌注壓血流動力學(xué)監(jiān)測采用肺動脈導(dǎo)管或超聲評估容量狀態(tài)，避免過度利尿?qū)е碌哪I前性氮質(zhì)血癥，維持MAP≥65mmHg心腎綜合征治療優(yōu)化臨床應(yīng)用與實(shí)施管理6個體化劑量調(diào)整根據(jù)患者腎功能、肝功能及體重等指標(biāo)動態(tài)調(diào)整β受體阻滯劑和SGLT2抑制劑的劑量，避免藥物蓄積導(dǎo)致不良反應(yīng)。使用ARNI類藥物時需定期監(jiān)測血鉀、血鎂及估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），當(dāng)eGFR下降>30%時應(yīng)考慮減量或暫停給藥。避免同時使用非甾體抗炎藥與利尿劑，以防腎功能惡化；合并房顫患者需注意胺碘酮與地高辛聯(lián)用時的血藥濃度監(jiān)測。電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測藥物相互作用管理藥物劑量調(diào)整與安全性高血壓協(xié)同控制優(yōu)先選用ARNI/ARB類降壓藥，目標(biāo)血壓控制在<130/80mmHg，同時監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)平衡。糖尿病綜合干預(yù)推薦SGLT2抑制劑作為基礎(chǔ)用藥，兼顧心腎保護(hù)作用，HbA1c目標(biāo)值個體化（通?！?%）。房顫抗凝策略根據(jù)CHA2DS2-VASc評分啟動抗凝治療，優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥（NOACs），并定期評估出血風(fēng)險。合并癥管理細(xì)化要點(diǎn)定期臨床評估每3-6個月監(jiān)測患者癥狀、體征