內(nèi)科學(xué)總論胃癌診斷與治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科工作了15年的護(hù)理工作者，我每天面對(duì)最多的就是胃腸道疾病患者。胃癌，這個(gè)在我國(guó)發(fā)病率居惡性腫瘤第二位、死亡率第三位的疾?。ǜ鶕?jù)2022年國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)），始終像一片陰云籠罩在許多家庭頭頂。記得去年門診有位52歲的大哥攥著胃鏡報(bào)告來(lái)找我，手都在抖：“護(hù)士，這上面寫‘胃竇部潰瘍型病變，考慮Ca’，是不是癌？我才剛當(dāng)上爺爺……”他泛紅的眼眶里全是恐懼，這讓我更深刻意識(shí)到：胃癌的診療不僅是醫(yī)生的戰(zhàn)場(chǎng)，更是我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)需要深耕的“心靈與身體雙重修復(fù)”陣地。從臨床經(jīng)驗(yàn)看，胃癌早期癥狀隱匿，70%以上患者確診時(shí)已屬中晚期。但近十年隨著胃鏡篩查普及和靶向治療進(jìn)展，5年生存率從30%提升至40%以上——這組數(shù)據(jù)背后，是多學(xué)科協(xié)作的力量，更是護(hù)理環(huán)節(jié)在術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥管理、心理支持中的關(guān)鍵作用。今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家分享胃癌患者全程護(hù)理的實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了48歲的王先生。他是一名貨車司機(jī)，主訴“上腹痛4個(gè)月，加重伴黑便1周”。追問(wèn)病史，他近半年來(lái)體重下降8公斤（原體重75kg），自述“以為是跑長(zhǎng)途累的，吃點(diǎn)胃藥就好”，直到1周前解柏油樣便3次，頭暈乏力才來(lái)就診。入院查體：T36.8℃，P92次/分（稍快），BP110/70mmHg，貧血貌，結(jié)膜蒼白；上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及明顯包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb85g/L（中度貧血），便潛血（+++）；胃鏡顯示胃竇小彎側(cè)見一4cm×3cm潰瘍，邊緣隆起，觸之易出血，病理回報(bào)“低分化腺癌”；CT提示胃竇部占位，周圍淋巴結(jié)腫大（短徑1.2cm），無(wú)肝肺轉(zhuǎn)移（cT3N1M0，IIIB期）。經(jīng)MDT討論，王先生接受“腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃）+術(shù)后SOX方案化療（奧沙利鉑+替吉奧）”。從入院到術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，我們?nèi)虆⑴c了他的護(hù)理，這個(gè)過(guò)程讓我對(duì)胃癌護(hù)理的“細(xì)節(jié)決定預(yù)后”有了更深體會(huì)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王先生這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我常和新護(hù)士說(shuō)：“評(píng)估不是填表格，是要把患者當(dāng)‘人’去理解——他的痛苦、擔(dān)憂、習(xí)慣，都會(huì)影響治療效果?！苯】凳吩u(píng)估王先生有10年“老胃病”史，長(zhǎng)期空腹吃胃藥（具體不詳），飲食不規(guī)律（跑長(zhǎng)途時(shí)經(jīng)常兩餐并一餐），吸煙15年（10支/日），偶爾飲酒。家族中無(wú)胃癌病史，但他坦言“從來(lái)沒做過(guò)胃鏡，覺得沒必要”——這正是我國(guó)胃癌早期診斷率低的典型縮影：癥狀不重時(shí)忽視，出現(xiàn)報(bào)警癥狀（體重下降、黑便）才就醫(yī)。身體狀況評(píng)估除了前文提到的貧血、腹痛、黑便，他術(shù)前還存在：①營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示近期營(yíng)養(yǎng)攝入不足；②疼痛評(píng)分：靜息時(shí)2分（NRS），進(jìn)食后加重至4分；③活動(dòng)耐力：爬2層樓即感乏力（KPS評(píng)分70分）。心理社會(huì)狀況評(píng)估首次談話時(shí)，王先生反復(fù)問(wèn)：“我還能活多久？”“化療是不是很痛苦？”他妻子在旁抹淚：“孩子剛上大學(xué)，家里就靠他跑運(yùn)輸……”可見，疾病不僅帶來(lái)生理痛苦，更引發(fā)家庭經(jīng)濟(jì)、角色功能的危機(jī)。焦慮自評(píng)量表（SAS）得分58分（輕度焦慮），提示需要重點(diǎn)關(guān)注心理干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：2疼痛：與腫瘤侵犯胃壁神經(jīng)及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：患者主訴上腹痛，NRS評(píng)分4分，進(jìn)食后加重）；3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與腫瘤消耗、食欲減退、消化道出血有關(guān)（依據(jù)：體重下降8kg，Hb85g/L，前白蛋白降低）；4焦慮：與疾病診斷、治療預(yù)后及家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分58分，反復(fù)詢問(wèn)生存期及治療費(fèi)用）；5潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、吻合口瘺、腹腔感染；化療相關(guān)惡心嘔吐、骨髓抑制（依據(jù)：胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，化療藥物毒性）；6知識(shí)缺乏（疾病與治療相關(guān)）：與未接受過(guò)系統(tǒng)健康教育有關(guān)（依據(jù)：患者對(duì)胃癌分期、化療目的、術(shù)后飲食調(diào)整不了解）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”。我們?yōu)橥跸壬贫恕靶g(shù)前改善營(yíng)養(yǎng)與心理狀態(tài)，術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥，化療期減輕不適，出院后維持健康行為”的全程目標(biāo)，并逐一落實(shí)措施。（一）疼痛管理（目標(biāo)：1周內(nèi)靜息痛NRS≤2分，進(jìn)食后≤3分）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予口服曲馬多（50mgtid），觀察止痛效果及副作用（便秘、頭暈）；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者記錄疼痛日記（時(shí)間、誘因、緩解方式），發(fā)現(xiàn)他餐后痛明顯，調(diào)整為“少量多餐”（每日6餐，每次150ml）；教腹式呼吸法（吸氣4秒，呼氣6秒，每日3次，每次10分鐘），分散疼痛注意力。護(hù)理目標(biāo)與措施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先：請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制定“高鐵+高蛋白”飲食（如瘦肉粥、菠菜泥、雞蛋羹），每日補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代）500ml；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每3天復(fù)查Hb、前白蛋白，動(dòng)態(tài)調(diào)整方案。王先生術(shù)前1天Hb升至92g/L，前白蛋白210mg/L，達(dá)到手術(shù)要求。糾正貧血：因黑便導(dǎo)致慢性失血，予口服鐵劑（多糖鐵復(fù)合物150mgqd），指導(dǎo)餐后服用（減少胃腸刺激），同時(shí)補(bǔ)充維生素C促進(jìn)吸收；（二）營(yíng)養(yǎng)支持（目標(biāo)：術(shù)前Hb≥90g/L，前白蛋白≥200mg/L）心理干預(yù)（目標(biāo)：SAS評(píng)分≤50分，主動(dòng)參與治療決策）建立信任：我每天晨間護(hù)理時(shí)多陪他聊5分鐘，從“今天的粥合口味嗎？”到“您孫子照片真可愛”，逐漸打開他的話匣子；認(rèn)知重構(gòu)：用通俗語(yǔ)言解釋“IIIB期不是晚期，規(guī)范治療5年生存率約30%”，展示本科室類似病例的康復(fù)照片（經(jīng)患者同意）；家庭支持：?jiǎn)为?dú)和王太太溝通：“您的情緒穩(wěn)定對(duì)他很重要，想哭時(shí)可以去走廊，在他面前盡量微笑?！辈⒔虝?huì)她“正向鼓勵(lì)”技巧（如“今天您多吃了半碗粥，真棒！”）。術(shù)后第3天，王先生主動(dòng)說(shuō)：“護(hù)士，我想看看化療方案的資料?！眹中g(shù)期準(zhǔn)備（目標(biāo)：降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)）A呼吸道準(zhǔn)備：因長(zhǎng)期吸煙，指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后收腹咳嗽）、使用呼吸訓(xùn)練器（每日3次，每次10分鐘）；B腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1日口服聚乙二醇電解質(zhì)散（2000ml）清潔腸道，避免灌腸（減少腸黏膜損傷）；C皮膚準(zhǔn)備：重點(diǎn)清潔臍部（腹腔鏡入路），用松節(jié)油軟化污垢，預(yù)防感染。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胃癌術(shù)后和化療期是并發(fā)癥高發(fā)期，我們總結(jié)了“三早”原則：早識(shí)別、早報(bào)告、早處理。術(shù)后并發(fā)癥出血：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)最關(guān)鍵，密切觀察腹腔引流液顏色、量（正常為淡紅色，＜200ml/日）。王先生術(shù)后6小時(shí)引流量180ml，色鮮紅，立即報(bào)告醫(yī)生，予靜脈輸注止血藥（氨甲環(huán)酸），12小時(shí)后引流量降至50ml，顏色變淺；吻合口瘺：多發(fā)生在術(shù)后5-7天，觀察有無(wú)發(fā)熱（＞38.5℃）、腹痛加劇、引流液渾濁（含膽汁樣液體）。我們每日檢查切口周圍皮膚（有無(wú)紅腫、滲液），指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽（用手按壓切口）；腹腔感染：監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白，保持引流管通暢（避免打折、受壓），嚴(yán)格無(wú)菌操作更換引流袋?；熎诓l(fā)癥王先生術(shù)后4周開始SOX方案化療，我們重點(diǎn)關(guān)注：惡心嘔吐：予“5-HT3受體拮抗劑（帕洛諾司瓊）+NK-1受體拮抗劑（阿瑞匹坦）”預(yù)處理，指導(dǎo)他化療當(dāng)日“少量多次飲水（每次50ml）”，避免空腹或過(guò)飽；骨髓抑制：化療后第7-10天復(fù)查血常規(guī)，王先生第9天WBC2.8×10?/L（III度抑制），予重組人粒細(xì)胞刺激因子（吉賽欣300μg皮下注射），3天后升至4.2×10?/L；周圍神經(jīng)毒性：奧沙利鉑可能引起手足麻木（遇冷加重），指導(dǎo)他避免接觸冷水（用溫水刷牙、洗手），穿軟底鞋防跌倒。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)手冊(cè)”，而是“按需施教、反復(fù)強(qiáng)化”。我們?yōu)橥跸壬贫恕叭A段”教育計(jì)劃：術(shù)前教育（重點(diǎn)：消除恐懼，配合準(zhǔn)備）用模型演示手術(shù)過(guò)程（“醫(yī)生會(huì)在您肚子上打5個(gè)小孔，把病變的胃切一部分，再把剩下的胃和腸子接起來(lái)”），解釋“為什么要清淋巴結(jié)”（“就像拔草要除根，清干凈才能減少?gòu)?fù)發(fā)”）。術(shù)后教育（重點(diǎn)：康復(fù)技巧，預(yù)防復(fù)發(fā)）飲食指導(dǎo)：從清流質(zhì)（米湯）→流質(zhì)（魚湯）→半流質(zhì)（爛面條）→軟食（軟米飯）過(guò)渡，避免“高糖、高脂、產(chǎn)氣食物”（如牛奶、豆?jié){），強(qiáng)調(diào)“細(xì)嚼慢咽，每餐吃7分飽”；01活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)床上翻身，48小時(shí)坐起，72小時(shí)床邊站立（家屬攙扶），避免“突然用力”（如提重物）；02復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查胃鏡+腹部CT，2-5年每6個(gè)月，5年后每年1次，強(qiáng)調(diào)“即使沒癥狀也要來(lái)”。03出院教育（重點(diǎn)：長(zhǎng)期管理，提高生活質(zhì)量）心理調(diào)適：推薦加入“胃癌患者互助群”（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群），鼓勵(lì)他“把跑長(zhǎng)途的毅力用在康復(fù)上”；生活方式：戒煙（提供尼古丁貼片使用指導(dǎo)），限酒（白酒＜50ml/周），規(guī)律飲食（固定三餐時(shí)間，長(zhǎng)途時(shí)備小面包、堅(jiān)果）；預(yù)警信號(hào)：教會(huì)他識(shí)別“危險(xiǎn)信號(hào)”——嘔血、黑便、持續(xù)腹痛、體重1個(gè)月下降＞5%，出現(xiàn)立即就診。01030208總結(jié)總結(jié)從王先生入院時(shí)的焦慮無(wú)助，到術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)的笑容——他拍著肚子說(shuō)：“現(xiàn)在能吃一碗軟飯，還能抱孫子，挺知足！”這讓我更深信：胃癌護(hù)理是“醫(yī)學(xué)技術(shù)+人文關(guān)懷”的藝術(shù)。回顧全程，我們